HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA

Docente: Dr. Pereira Estudiante: Alarcn Melisa

DEFINICIN
Salida

de sangre al espacio subaracnoideo, sea por rotura de una arteria ,vena o de un lecho capilar. Sangre pasa tambin a los ventrculos y al parnquima cerebral.

EPIDEMIOLOGA
Rara

,representa solo un 1-2% Su importancia radica, por un lado, en la gravedad de su presentacin clnica Incidencia de 6 a 20 casos por 100000 habitantes cada ao Su frecuencia aumenta con la edad y es ms frecuente en mujeres que en varones Consumo excesivo de alcohol, tabaquismo y HTA

ETIOLOGA
Traumatismos craneales. Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% 85%) Malformaciones vasculares (10%) Infecciones: Tomboflebitis, meningitis, Endocarditis Vasculitis: lupus, cl.gigantes, poliarteritis nodosa Neopasias: melanoma, Carc. Renla, C. Broncgeno, adenoma pituiratia, glioma, hemangioblastoma. Trast. Hematolgicos: Hemofilia, prpura, mieloma, Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

Localizacin aproximada de los aneurismas cerebrales

Circulacin anterior (sistema carotdeo) 90- 95%

Carotida interna
Comunicante anterior cerebral anterior Cerebral media Circulacin posterior (vertebrobasilar)

40 % 30 %
20 %

5-10%

Saco aneurismtico

Pared adelgazada, de tejido fibroso Capa intima y adventicia sin muscular, Disgregacin y rotura de capas de fibras elsticas. Aneurismas: - < 10 mm - 10-25 mm - < 5mm - gigantes

HSA

< tendencia a romperse

FACTORES DE RIESGO
No modificables
Predisposicion familiar 5-20% Enfermedades hereditarias del tejido conectivo - Riones poliquisticos 2% - Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV - Neurofibromatosis tipo I - Sindrome de Marfan Sexo femenino Estado postmenopausico

Modificables
Tabaquismo Hipertension Etilismo Uso de anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Hipercolesterolemia Consumo de cocaina o fenilpropanolamina Invierno, primavera, cambios de presion atmosferica

El aneurisma crece, se le moldea un cuello y una zona con forma de cpula La lmina elstica interna de la arteria desaparece en la base del cuello La capa media se adelgaza las fibras musculares lisas son sustituidas por tejido conjuntivo

La zona de desgarro la pared se adelgaza y la laceracin causa la hemorragia No suele medir ms de 0.5 mm de longitud

Rotura de un aneurisma sacular

En el momento en que se rompe el aneurisma y aparece la HS

Eleva repentinament e presin intracraneal

Cefalea intensa Vomito

Perdida del conocimiento 50% pacientes

CUADRO CLNICO
Manifestacin Porcentaje (%)
74-80 70-80 60-70

Cefalea brusca

Vmitos

Cefalea Vmitos Alteraciones de la conciencia Prdida transitoria de la conciencia Rigidez del cuello

Rigidez de Nuca

50
40-50

GRADO CLNICO

CUADRO CLNICO

Una parlisis del III par craneal, sugieren un aneurisma expansivo en la unin de la arteria comunicante posterior con la cartida interna. La parlisis del VI par indica la presencia de un aneurisma en el seno cavernoso La presencia de dolor occipital y cervical posterior indica la presencia de un aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior.

CUADRO CLNICO Deficiencias neurolgicas tardas

Desgarro

nuevo Hidrocefalia secundaria (somnolencia o lentitud mental ) Vasoespasmo secundario Hiponatremia secundaria

DIAGNSTICO

Se establece sobre la base de un cuadro clnico compatible ms la demostracin de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. TC cerebral 95-98% Puncin lumbar

Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra

DIAGNSTICO Angiografa

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Mortalidad 45% 10% llegan muertos o moribundos, fallecen antes de 24 h 40% resangrado o vasoespasmo 15% con secuelas graves 35% recuperacin completa.

ESCALAS CLNICAS

TRATAMIENTO

Tratamiento Medidas generales

-

Monitorizar funciones respiratoria, cardiovascular y neurologica (UCI) Intubacion y ventilacion mecanica (ECG 8 Pts o menos)

Presion arterial sistolica entre 90 y 140mmHg

Analgesicos como paracetamol c/3-4 Hrs, paracetamolcodeina o metamizol, evitando aspirina y otros analgesicos antiagregantes plaquetarios Ambiente libre de ruidos y con limite de visitas, con reposo en cama

Tratamiento Medidas generales

-

Mantener PVC entre 7 y 11 cmH2O, 3 litros de solucion fisiologica/dia, evitando sueros hipotonicos, compensando balances negativos Administrar nimodipino 60mgs c/4 hrs por 21 dias, evitando hipotension Usar anticonvulsivos como fenitoina 3-5mg/kg/dia o acido valproico 15-45mg/kg/dia Protectores de esomeprazol mucosa como ranitidina, omeprazol,

Tratamiento Medidas generales

-

Mantener temperatura en 37.2C, con ayuda de paracetamol u otros antipireticos o medidas de enfriamiento en caso necesario Mantener la glucosa entre 80 y 120mgs/dL; usar insulina de ser necesario Profilaxis de trombosis venosa profunda con compresion elastica y/o administracion de heparina medias de

Administrar alimentos via oral si reflejos tusigeno y nauseoso estan presentes, usando antiemeticos de ser necesario; como via alterna la nutricion enteral, evitando estreimiento con suficientes liquidos y laxantes suaves de ser necesario

Complicaciones HSA

Resangrado (inmediato) Cerrar el aneurisma Vasoespasmo (segunda semana) -> isquemia secundaria Nimodipino, Magnesio Terapia triple H (hidratacin, hipertensin, hemodilucin) Angioplastia Hidrocefalia (primeros das) Derivacin externa o shunt ventrculo-peritoneal

HSA TRATAMIENTO: medidas especficas

Prevencin

del resangrado:

Exclusin del aneurisma mediante ciruga

Exclusin del aneurisma por terapia endovascular Frmacos antifibrinolticos

GRACIAS!!

TRATAMIENTO