INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP

Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC Centro de salud Rafalafena Mayo 2011

INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Elevada (y creciente) prevalencia. Mortalidad muy importante, en ligero descenso. Ingresos hospitalarios en aumento.

Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un pas).

70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.

DEFINICIN DE IC

Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca

Falta de aire en reposo o durante el ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores

Signos tpicos de insuficiencia cardiaca

Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame pleural,elevacin de la presin yugular venosa,edema perifrico,hepatomegalia

Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazn en reposo

Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de pptidos natriurticos

Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa(ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008)

Etiopatogenia
Sobrecarga hemodinmica - Sobrecarga de presin HTA Estenosis artica - Sobrecarga de volumen Insuficiencias valvulares Disminucin contractilidad - Cardiopata isqumica - Miocardiopata dilatada Dificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopata hipertrfica - Estenosis mitral

CLASIFICACIN DE LA IC
Derecha

o Izquierda o Descompensada

Compensada Sistolica Aguda

o diastolica

o Crnica

Segn

capacidad funcional (de 1 a 4)

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION NYHAClase I: disnea de grandes esfuerzos Clase II: disnea de medianos esfuerzos Clase III: disnea de pequeos esfuerzos

Clase IV: disnea de reposo

CLASIFICACIN DE LA IC SEGN ACC/AHA

Estadio A: Pacientes asintomticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomala estructural o funcional identificada. Estadio B: Pacientes asintomticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente. Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo.

Prevalencia de IC en Poblacin General Espaola

N= 1.776 Prevalencia global: 6,8%

Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

TIPOS DE IC EN POBLACIN GENERAL ESPAOLA ESTUDIO PRICE

N= 1.776 Prevalencia global: 6,8%

Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

Clase Funcional de la NYHA

Estudios CARDIOPRES y GALICAP

Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40 Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83

ETIOLOGA (Framingham)
9%

23% 10% 2%

23%

33%

FACTORES DE RIESGO DE IC
Edad

HTA
Cardiopata

Taquicardia

de

isqmica Tabaquismo Diabetes Mellitus Cardiomegalia Hematocrito elevado

reposo Valvulopatas Miocardiopatas Obesidad HVI Proteinuria Anemia Arritmias

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Disnea paroxstica nocturna. Ortopnea. Ingurgitacin yugular. Crepitantes. Tercer tono Cardiomegalia radiolgica. Edema pulmonar radiolgico.

o Edemas en piernas o Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco das de tratamiento

Que hacer en AP
Diagnstico

clnico: Correcta anamnesis Exploracin clnica Sencillas pruebas complementarias: Analtica ECG Rx de trax BNP? Ecocardiografa?

ANAMNESIS
Disnea

de esfuerzo Disnea paroxstica nocturna Tos nocturna Anorexia Prdida de peso Nicturia. Preguntar por consumo de tabaco y alcohol

REVISAR LA MEDICACIN
Corticoides AINES Antiarrtmicos de clase I y III Antagonistas del calcio Minoxidil Metformina Anagrelida Cilostazol Anfetaminas

Carbamazepina Clozapina Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno Pergolida Antidepresivos tricclicos Agonistas beta2 Itraconazol Infliximad y regaliz (Amabile CM, 2004).

EXPLORACIN FSICA
Edema

de los miembros inferiores. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmn. Ritmo de galope (3 y 4 ruido).

Hepatomegalia.

Reflujo

hepatoyugular. Derrame pleural. Taquicardia. Aspecto piel (cianosis, sudoracin) Distensin y dolor abdominal. Hemoptisis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG Radiografa Anlisis Los

de trax

de sangre y orina

pptidos natriurticos (ANP y

BNP)?
Ecocardiograma

ECG
o Pobre

especificidad diagnstica

para la IC
o

Alto valor predictivo negativo

(ECG normal)

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO ECG DE LA HVI EN AP

1) Cornell: RaVL + SV3: > 28 mm (hombres) > 20 mm (mujeres) 2) Sokolow-Lyon (clsico): SV1 + RV5/V6 > 35 mm 3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas): SV1 + RV5/V6 > 38 mm 4) Producto del voltaje de Cornell: RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS mseg > 2.440 mseg x mV

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA CRITERIOS ECG SELECCIONADOS DE HVI

Criterio Sensibilidad Especificidad

Voltaje de Sokolow Lyon

22

100

Criterios de Voltaje de Cornell

42

96

Criterios de Voltaje-Duracin de Cornell

51

95

Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]

RADIOGRAFA DE TRAX

Normal

CARDIOMEGALIA (ndice cardiotorcico aumentado)

Congestin pulmonar Edema intersticial pulmonar Edema alveolar

ANALITICA:QUE PEDIR?
Hemograma Bioqumica

Creatinina Electrolitos Funcin heptica Glucemia Orina elemental

Pruebas adicionales
TSH A.

rico Cr

PCR Aclaramiento BNP

QUE NOS DICEN LAS GUAS

Recientemente la Gua Nice, ha realizado cambios importantes en sus recomendaciones: El BNP (o NT-proBNP) se recomienda ms que el ECG para el diagnstico de la IC. Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realizacin de ecocardiografa sin realizar ningn estudio previo. Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnsticos alternativos, son: Realizar ECG. Valorar la realizacin de Rx Trax, anlisis de sangre (hemograma y bioqumica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, funcin tiroidea, funcin heptica, perfil lipdico), anlisis de orina y el pico flujo o espirometria.

UTILIDAD DEL BNP

Diagnstico

diferencial de la disnea ? Reconocimiento precoz de la disfuncin ventricular o IC poco sintomtica en grupos de riesgo (cribado) Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clnica (VPN 98%) Valor pronstico en la IC establecida? Diagnstico de la IC con FE preservada en ausencia de datos ecocardiogrficos de DD

CAUSAS NO CARDACAS DE DISNEA

EPOC, asma Otras enf. pulmonares o pleurales Embolismo pulmonar Anemia Ansiedad y/o depresin Obesidad Falta de entrenamiento fsico Deformidades de la caja torcica

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Restriccin salina Ejercicio fsico regular

Supresin de hbitos txicos (alcohol, tabaco)

Control del balance hdrico

Evitar el sobrepeso
Vacunaciones recomendadas

Control estricto de los factores de riesgo

TRATAMIENTO DE LA ICC SISTLICA

Clase NYHA Clase I
(Disfuncin VI Asintomtica)

IECA

ARAII SI
(intolerancia IECA)

DIU

BB

Antagon. Aldosterona IM reciente

Digoxina

SI

NO

Post IM

FA

Clase II

SI

SI

SI

(con o sin IECA) retencin liquidos

SI

IM reciente

1) FA 2) Mejora
clase funcional

Clase III-IV

SI

SI
(con o sin IECA)

SI
Combinacin diurticos

SI
Control cardio

SI

SI

Clase IV
(Terminal)

SI

SI
(con o sin IECA)

SI
Combinacin diurticos

SI
Control cardio

SI

SI

Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005

IECAS

Indicado en el tratamiento inicial estndar de la IC

Inicio a dosis bajas (pero si la TA no est baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis ms altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/da20 mg /da(dosis objetivo)

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/da10mg/da(dosis objetivo)

Aumento paulatino de la dosis, segn cada caso Vigilar PA, iones y funcin renal (sobre todo, si se asocian a diurticos y/o ARA II y/o antialdosternicos Controindicaciones:IR con Cr srica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave

ARA II

Eficacia similar a IECAs como frmaco de primera eleccin Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaucin y control de iones y funcin renal) Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4 32 mg/da Valsartan: 40 320 mg/da

BETABLOQUEANTES

Indicado en el tratamiento inicial estandar de la IC Inicio a dosis bajas:

Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/da Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/da

Dosis objetivo:

Bisoprolol: 10 mg/da Carvedilol: 50 mg/da

Aumento de dosis paulatino, segn cada caso (cada 7-30 das...), con control clnico de Fc y TA Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diurticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopata perifrica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensin

DIGOXINA

De entrada no

La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)

El paciente est en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilacin auricular no sera imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los sntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

ANTIALDOSTERNICOS

Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistlica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfuncin sistlica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) Por tanto, en principio no habra que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomtica al resto del tratamiento

ESPIRONOLACTONA

Dosis 25 mg/da (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y funcin renal Slo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma ms amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica) Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina srica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

DIURTICOS
Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o sntomas clnicos de congestin Diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas Diurticos tiazdicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA. Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensin, insuficiencia renal pre renal Contraindicaciones: encefalopata heptica. Alergia demostrada a ellos

Tratamiento Ambulatorio de la IC
(N=1.252)

Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004

Tratamientos especficos para la IC

Estudio EPISERVE

Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9

Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP

Aspectos a valorar Deteccin sntomas/signos Control peso, PA y FC Control de otros FRCV Control analtico ECG Frecuencia Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas Cada 6 meses Sospecha clnica alteracin Cada 6 meses Sospecha clnica alteracin Segn evolucin clnica Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas

Rx y Ecocardiograma Valoracin clase funcional NYHA Adecuacin tratamiento al tipo disfuncin Cumplimiento teraputico y tolerabilidad tto. Educacin sanitaria paciente y cuidadores Valoracin derivacin a especialista

Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004

Criterios de derivacin
URGENTE Manifestaciones clnicas graves (edema agudo de pulmn,disnea grave,anasarca,arritmias,isqemia miocrdica. Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumona,TEP,hemorragia digestiva) Sospecha de intoxicacin digitalica

IC refractaria a tratamiento oral

Estudio inicial(ecocardiografa por ejemplo) Identificacin de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el anciano) Valoracin de revascularizacin Valoracin del paciente joven con miocardiopatas primarias Valoracin de arritmias IC grave a pesar de tratamiento adecuado Posible candidato a trnsplante cardiaco

NO URGENTE

BIBLIOGRAFA
Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed

Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for
diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guas Clnicas Fisterra. 2010;10(13). Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August 2010. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207.

Gracias