IDENTIFICAO

Nome: H. M. S Data de nascimento: 01/06/1963 Idade: 48 anos Sexo: Masculino Estado civil: Casado Filiao: M.P. A. e M. M. S. Endereo: Povoado Bolival Ilha das Flores - SE Naturalidade: Marechal Deodoro - AL Profisso: Lavrador Grau de Escolaridade: Analfabeto Data de internao: 09/09/2011 Unidade de internamento: Clnica Mdica II Enfermaria: 4 Leito: A Diagnstico clnico: Tuberculose

MOTIVO DA INTERNAO
Paciente procedente de sua residncia com queixa de falta de ar, com presena de tosse persistente e produtiva mais evidente durante a madrugada e febre no perodo da tarde com expectorao amarelo escura e consistente, referindo dor em pontada ao tossir.

ANTECEDENTES FAMILIAR E FAMILIAL

Histria positiva para Infarto agudo do miocrdio (av materna), Acidente Vascular Enceflico (av paterna) Foi internado por 75 dias no H.U em Maio de 2011; Parou de fumar h dois anos mas quando sente melhora nos sintomas volta a utilizar o cigarro;

HISTRIA PREGRESSA
Paciente refere que foi etilista e tabagista durante 33 anos; Foi internado na clnica mdica II do H.U por 75 dias, quando iniciou o tratamento da patologia; H aproximadamente 2 meses, com o ressurgimento dos sintomas, o paciente procurou a UBS da sua cidade, sendo ento encaminhado para o H.U e admitido no dia 09/09/2011.

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Paciente refere que h dois meses sintomas de cansao aos pequenos esforos comearam a incomod-lo, sendo que o incio foi marcado pela perda de peso, presena de febre no final da tarde e tosse produtiva com expectorao amarelo escura; Refere ter anemia, gastrite e hipertenso arterial (faz uso de Losartana potssica);

DIAGNSTICO CLNICO
tuberculose uma doena infecciosa causada pelo micobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch, cujo principal reservatrio o homem, acometendo principalmente o pulmo; transmitida de pessoa pra pessoa atravs do ar sendo que ao iniciar o tratamento o indivduo tem sua capacidade de transmisso reduzida gradativamente;

DIAGNSTICO CLNICO
classificada como primria ou primoinfeco e secundria; Fatores que favorecem o surgimento da tuberculose: tratamento prolongado com corticosterides, terapia imunossupressora, desnutrio calrico protica, infeco pelo HIV, Diabetes Mellitus e doenas renais crnicas favorecem o surgimento da tuberculose;

DIAGNSTICO CLNICO
Principais sintomas: febre baixa vespertina, inapetncia, sudorese noturna, adinamia e emagrecimento, dor torcica inicialmente seca e tosse a qual pode estar ou no acompanhada de escarros hemopticos;

DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico feito atravs do raio-x, exame antomopatolgico, broncoscopia, baciloscopia direta do escarro, tomografia do trax, cultura do escarro e outras secrees alm do exame clnico o qual baseado nos sintomas e histria epidemiolgica. Alm da prova tuberculnica utilizada para pessoas que no foram vacinadas com BCG e indivduos infectados pelo HIV;

DIAGNSTICO CLNICO
Tratamento: 1 fase ou fase de ataque: 2 meses utilizando RHZE nas doses de 150, 75, 400 e 275 mg respectivamente; 2 fase ou fase de manuteno: 4 meses, utilizando RH na dosagem de 150 e 75 mg respectivamente;

DIAGNSTICO CLNICO
Indicadores que influenciam na no adeso ao tratamento:idade, sexo, raa, ocupao, estado civil, renda e educao; O tratamento padronizado da tuberculose custeado pelo governo;

EXAMES LABORATORIAIS

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

EXAME FSICO
(13/09/2011) 09:30hs No leito, 5 DIH, em posio semi-fawler, verbalizando, calmo, orientado, consciente, abatido, emagrecido, sem

queixas de dor e tosse. Em uso de acesso venoso perifrico em MSD. Queixa-se de insnia. Aceitou o desjejum.
Taquipnico (26 rpm), afebril (36,3C), normocrdico (92 bpm), normoesfigmo (100x70 mmHg), anictrico, aciantico, BEG, normocorado, hidratado e higiene satisfatria. Ao exame fsico: normoceflico, couro cabeludo ntegro com presena de pouca sujidades, ausncia de seborria e pediculose. Face emagrecida, sobrancelhas simtricas. Globo ocular centralizado; fechamento palpebral completo; conjuntiva ocular e esclerticas midas; conjuntiva palpebral mida, lisa e rsea; pupilas isocricas; acuidade visual preservada. Nariz ntegro, simtrico, com ausncia de secrees e sujidade. Pavilhes auditivos simtricos, ausncia de sujidade e acuidade auditiva diminuda em audio direita. Boca com mucosa oral hidratada, normocorada, com pequena leso em lbio superior; dentio incompleta e prpria com presena de cries; gengivas firmes e normocoradas; lngua rsea e ntegra. Pescoo ntegro, ausncia de gnglios, massas e ndulos palpveis. Trax assimtrico, emagrecido, com discreto abaulamento em HMT esquerdo, baixa expansibilidade e uso de msculos acessrios durante a respirao, murmrios vesiculares presentes com roncos e em ambos hemitrax, mamas normais e simtricas, ausculta cardaca: bulhas rtmicas e normofonticas em dois tempos, sem sopros. Abdome plano, flcido, indolor palpao, timpnico percusso; fgado palpvel; ausculta abdominal: rudos hidroareos hiperativos, Presena de baqueteamento digital em MMSS e MMII os quais apresentam sensibilidade, fora e movimentos preservados. MMII sem presena de edemas, pulsos perifricos cheios e rtmicos, perfuso capilar perifrica diminuda (>2s). Extremidades pouco aquecidas, pulsos perifricos cheios e rtmicos. Diurese e dejees satisfatrias.

EVOLUO
16/09/2011 07:30hs No leito, 8 DIH, sentado na cadeira, colaborativo, receptivo, verbalizando coerentemente, consciente e orientado no tempo e espao, memrias recente e anterior preservadas. Taquipnico (28 rpm), normocrdico (72 bpm), normotrmico (36,4 C), normotenso (110x80 mmHg), aciantico, anictrico, afebril. BEG, normocorado, hidratado e higiene satisfatria. Em uso de AVP hidrolisado em MSD. Nega nuseas e vmitos. Refere ter dormido bem. Ao exame fsico: couro cabeludo ntegro, regio ceflica, olhos, nariz, ouvidos e boca sem anormalidades, ausncia de gnglios cervicais palpveis. Trax simtrico, AP: MV (+) diminudos na base direita, RA. AC: BRNF em 2T, Sopros. Abdome plano, indolor palpao, timpnico percusso nos QSE, QSD e QID. Ausculta abdominal: RHA (+). MMSS: Perfuso perifrica diminuda (>2s). MMII: Fora e movimento preservados, pele ressecada e ausncia de edemas. Diurese e dejees satisfatrias.

EVOLUO
13:50hs No leito, 12 DIH, em decbito dorsal, consciente, orientado no tempo e espao, calmo, receptivo, memrias recente e anterior preservadas, bem humorado, verbalizando coerentemente. Eupnico (22 rpm), normotrmico (36,6C), normocrdico (84 bpm), normotenso (100x62 mmHg), aciantico, anictrico, afebril, BEG, hidratado e higiene satisfatria. Refere ter dormido bem. Ao exame fsico: Couro cabeludo ntegro, regio ceflica, olhos, nariz, ouvidos e boca sem anormalidades, ausncia de gnglios cervicais palpveis. Trax simtrico, ausncia de frmitos, com boa expansibilidade pulmonar. AP: MV(+) em AHT, RA. AC: BRNF em 2T, Sopros. Abdome plano, indolor palpao, percusso timpnica em todos os quadrantes. Ausculta abdominal: RHA (+) hiperativos. MMSS e MMII com turgor, fora e movimento preservados, sem edema. Extremidades pouco aquecidas e perfuso satisfatria. Diurese e dejees presentes e sem alteraes.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Distrbio no padro de sono relacionado s modificaes no ambiente, manifestado por insnia; Padro respiratrio ineficaz relacionado doena pulmonar, caracterizado pela taquipnia e uso da musculatura acessria para respirar. Dficit de conhecimento sobre regime teraputico e medidas de preveno relacionados falta de informao, caracterizado por verbalizao do problema.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Isolamento social relacionado ao bem estar alterado caracterizado por relato verbal. Integridade da pele prejudicada relacionada a fatores mecnicos, caracterizada por rompimento da superfcie cutnea. Hipertermia relacionada doena caracterizada por aumento na temperatura corporal acima dos parmetros normais;

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Ansiedade relacionada ao contgio interpessoal, caracterizada pelo relato verbal do paciente.

CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Reduzir rudos, explicar as causas do distrbio do sono e planejar horrios de administrao de medicamentos para possibilitar o repouso mximo (Evitar o horrio de 24 h); Posicionar o paciente visando aliviar taquipnia, monitorar estado respiratrio incluindo freqncia e o padro das respiraes; administrar oxigenoterapia quando prescrita; encorajar a respirao profunda e lenta, estimular a tosse assistida e avaliar o estado respiratrio a cada 4 horas;

CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Orientar o paciente sobre a causa do desconforto respiratrio e fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento da doena e ensinar habilidades (respirar profundamente) que o paciente deve incorporar no seu estilo de vida diariamente; Encorajar maior envolvimento nas relaes j estabelecidas e ajudar o paciente a identificar as causas do isolamento social;

CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Monitorar sinais e sintomas sistmicos e locais para possveis infeces, reduzir o risco de infeco do paciente: lavar as mos antes de qualquer procedimento, usar luvas; trocar a fixao do dispositivo endovenoso sempre que necessrio; Monitorar SSVV a cada 4 horas (08/ 12/ 16/ 20/ 24/ 04); Avaliar o nvel de tolerncia atividade e de mal estar ao realizar as AVDs e incentivar o repouso quando ocorrer dor ou desconforto torcico;

CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Orientar quanto a higiene oral adequada e incentivar a adeso ao tratamento odontolgico; Oferecer tranqilizao verbal, dar explanaes acerca do cuidado a ser prestado e permanecer com paciente durante crise de ansiedade; Orientar quanto ao uso da medicao, esclarecendo dvidas e desmistificando os tabus; Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar;

CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Orientar pacientes e familiares sobre a importncia do seguimento ao tratamento; Identificar reaes adversas dos medicamentos e interaes medicamentosas; Notificar o caso que vai iniciar o tratamento; Solicitar e orientar quanto baciloscopia do escarro; Orientar quanto ingesta hdrica de aproximadamente 10 copos de gua por dia; Orientar quanto diminuio da ingesta de sal, acar e alimentos ricos em gordura, encorajando a ingesta de alimentos mais saudveis, ricos em fibras, frutas, verduras e legumes.

PLANO DE ALTA
Evitar o uso de lcool; Manter uma alimentao hipossdica (Baixo teor de sal) e fracionada; Realizar a higiene na boca aps as refeies; Orientar familiares sobre o regime de cuidado da pele (Utilizar uma pequena quantidade de creme sobre a pele para evitar ressecamento e sinais de leso);

PLANO DE ALTA
Utilizar a medicao prescrita pelo mdico nos horrios certos; Promover um ambiente livre de rudos e confortvel para um bom descanso durante a noite; Fazer alguma atividade fsica, todos os dias, no mesmo horrio, porm em caso de dor, tonteira, falta de ar, pare a atividade; Orientar familiares a cerca de sinais e sintomas de possveis complicaes;

PLANO DE ALTA
Ir ao posto de sade mais prximo da sua casa regularmente; Evitar o isolamento dentro de casa; Receber visitas de familiares e amigos; Atentar para no ingerir substncias que possam interagir com as medicaes em uso.

REFERNCIAS
BOMBARDA, S.; FIGUEIREDO, C. M.; FUNARI, M. B. G.; JNIOR, J. S.; SEISCENTO, M.; FILHO, M. T. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol, So Paulo,v. 27, n. 6, p. 329-340, nov-dez. 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de bolso. Doenas infecciosas e parasitrias. Braslia, 2010. GONALVES, H.; COSTA, J. S. D.; MENEZES, A. M. B.; KNAUTH, D.; LEAL, O. F. Adeso teraputica da tuberculose em Pelotas, Rio Grande do Sul: na perspectiva do paciente. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 777-787, out-dez. 1999. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao. 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010; SANTO, A. H,; PINHEIRO, C. E,; JORDANI, M. S. Causas mltiplas de morte relacionadas tuberculose no estado de So Paulo. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 37, n. 6, p. 714-721, jun. 2003.