TUMORES HIPOFISARIOS

Valentn Snchez Pedraza Endocrinologa Hospital General de Mxico

Adenoma hipofisario no funcional

Tipo ms frecuente de adenoma hipofisario Origen: gonadotropo, secretan cadenas alfa o beta de las gonadotrofinas Micro: vigilancia estudio de imagen y hormonal Macro: hipopituitarismo, efecto de masa o sndrome quiasmtico, .

Adenoma hipofisario no funcional

tratamiento quirrgico Radioterapia Post quirrgica para disminuir recurrencia o tumor residual 2-3 ciruga por recidiva Tumor quirrgicamente inaccesible No candidatos a tratamiento mdico

Incidentaloma hipofisario

Frecuencia 10% Progresin 30% de los macroadenomas 15% de los microadenomas

Incidentaloma hipofisario

Tratamiento Corroborar funcionalidad Microadenomas No funcionales: vigilancia imagenolgica y clnica 6-12 meses. Funcionales: tratamiento mdico o Qx dependiendo del tipo de hormona secretada

Incidentaloma hipofisario

Macroadenomas Sin complicaciones: vigilancia imagenolgica y neurooftalmolgica Con complicaciones (sndrome quiasmtico, invasin, crecimiento, funcionalidad) ciruga, tumor residual: radioterapia

Incidentaloma qustico
QUISTE PURO MIXTO

QUISTE DE BOLSA DE RATHKE ALT VISUALES SI NO

TX CONSERVADOR

CRANEOFARINGIOMA

CIRUGIA

CIRUGIA

AUMENTO DE TAMAO

ACROMEGALIA

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia entre 40-60 casos/ milln hab. Reduccin en esperanza de vida menos 10 aos. Edad al diagnstico 40-50 aos

PATOGENIA

Mutaciones inactivantes de genes supresores Mutaciones activadoras de oncogenes Influencia de factores trficos Mutaciones somticas del gen GNAS (30-40%)

CUADRO CLINICO

Crecimiento acral Cefalea Hiperhidrosis Acrocordones Artralgias Disestesias Alteraciones en campos visuales

COMORBILIDADES

Diabetes Mellitus Intolerancia a Carbohidratos Hipertensin Arterial Hiperprolactinemia (40%) Hipogonadismo (30-40%)

Diagnstico acromegalia
SOSPECHA CLINICA GH SUPRIMIDA CON GLUCOSA IGF-1

GH nadir < 0.3ng/ml

< 1ng/ml IGF-1 NORMAL

GH nadir > 0.3ng/ml > 1ng/ml IGF-1 ELEVADO

Se descarta Acromegalia RM HIPOFISIS

ACROMEGALIA

TRATAMIENTO

Resolver los efectos compresivos del tumor Resolver las manifestaciones clnicas Preservar la funcin hormonal hipofisaria Igualar la tasa de mortalidad a la de la poblacin e general.

TRATAMIENTO
ADENOMA INTRASELAR O EXTENSION SUPRASELAR MINIMA

ADENOMA CON INVASION PARASELAR O MACROADENOMA INVASOR

CIRUGIA TRANSESFENOIDAL

TRATAMIENTO MEDICO Y/O RADIOTERAPIA

ACROMEGALIA
Resultado
Controlado

Criterio
Nadir GH<1 g/L IGF1 normal Sin datos de actividad clnica
Nadir de GH >1 g/L IGF-1 elevado Sin datos de actividad clnica Nadir de GH >1 g/L IGF-1 elevado actividad clnica

Inadecuado control

Pobre control

Discordancia GH-IGF I

CIRUGIA
TRANSESFENOIDAL

CURADO

DISCORDANTE

ACTIVO

COMORBILIDADES

REMANENTE TUMORAL

SI NO SEGUIMIENTO ANUAL NO

REMANENTE TUMORAL

Tx Mdico

Tx Mdico

2da QX

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Agonistas dopaminrgicos (15%) Anlogos de Somatostatina Octreotide Octreotide LAR Pegvisomant

PROLACTINOMAS

Dopamina

Eminencia media Circulacin portahipofisaria

Receptores D2 de las clulas lactotrficas

Prolactina

Lbulo anterior

Glndula Hipofisiaria

El adenoma productor de prolactina es la causa ms frecuente de hiperprolactinemia. El 50% de los microprolactinomas. casos se debe a

20% a macroprolactinomas.

EPIDEMIOLOGIA

Autopsias = 11% adenoma hipofisario 44% = Prolactinomas 6.5% Progresan a macroprolactinomas 20% NEM 1 25-40% secretan HC

Diagnstico

Prolactina

Monomrica

23 kDa

Big PRL
Big - Big PRL

48 - 56 kDa
150 kDa

Manifestaciones Clnicas

HIPERPROLACTINEMIA

EFECTO DE MASA

Secrecin mamaria (84.7%)

Cefalea (29.1%) Alt. Visuales (36.6%) Hipertensin endocraneal Alt. Pares craneales ( III, IV, V, VI)

Alt. ritmo menstrual (92.9%)

Disminucin de a libido

Disfuncin erctil (77.9%)

MANIFESTACIONES CLINICAS

NIOS Retraso en el crecimiento Pubertad retrasada Amenorrea Primaria 64% Macroadenomas Mayor resistencia a Dopamina

Dx Laboratorio

LABORATORIO

Qumica sangunea Pruebas de funcin tiroidea Prueba de embarazo Determinacin de Prolactina

LABORATORIO
1 - 2 basal
Prueba TRH 200 g I.V.

Prueba MTC 2.5 mg I.V.

HIPERPROLACTINEMIA
ng/ml 22 - 50 Funcional

50 - 100
100 - 200

Sospechosa
Altamente sospechosa

> 200 Prolactinoma

Dx Imagenolgico

Tomografa helicoidal de Silla Turca

Imagen por Resonancia Magntica Nuclear

CLASIFICACION

Microadenomas (< 10mm) Macroadenomas (> 10mm) Macroadenomas con extensin extraselar

Teraputica

Tratamiento
OBJETIVOS

Mejora clnica produccin hormonal tamao tumoral

Necrosis

Evitar recidiva Normalizar ritmos circadianos

AGONISTAS DOPAMINERGICOS

PROLACTINOMAS
Respuesta a Agonistas Dopaminrgicos
90

% Buena Respuesta

30 % Intolerancia

9 % RESISTENCIA
1 % Mala Respuesta

Receptor Dopamina
D1 Hipfisis ++ D2 ++++

Sist. Vascular
Gastrointestinal Respiratorio Genital

++++
++++ +++ ++

++
++ + +++

Efectos secundarios

Agonistas Dopa

PRL

Galactorrea Restaura funcin gonadal tamao tumoral

mRNA

Necrosis vascular

Endotelinas

Agonistas Dopa

BROMOCRIPTINA

CABERGOLINA
Pergolide Lisuride

BEC

Dosis 5 - 7.5 mg/da Unin a D1 y D2

Nusea (5-10%), vrtigo, constipacin, hipotensin, psicosis

Vida media corta (4 - 6 hrs.)

Duracin efecto (8 - 24 hrs.)

Administracin 2 - 3 veces/da

EFECTO DE BROMOCRIPTINA EN EMBARAZO

BROMOCRIPTINA
EMBARAZO
ABORTO TERMINACION ECTOPICO MOLA HIDATIFORME

POB NORMAL
100%
10-15%

6239
620 75 31 11

100%
9.9% 1.25% 0.5% 0.2%

0.5-1.0% 0.05-0.7%

PARTO TERMINO
PARTO PRETERMINO NAC. SENCILLO NAC MULTIPLE NAC. NORMAL

3620
519 5031 89 5030

87.5%
12.5% 9.3% 1.7% 96.5%

85%
15% 8.7% 1.3% 95%

CON MALFORMACION
ALT. PERINATAL

93
90

1.8%
1.7%

3-4%
>2%

Resistencia a BEC Criterios

T mo ie p ( ee) ms s 3- 2 4 Ds o is ( g m) 2 -6 .5 0 PL R ( gm n/ l ) 2 >2 0 0 0

Resistencia a BEC Causas

densidad de receptor D2 niveles de mRNA Resistencia a agonistas dopa expresin G alfa i2 receptores D2
Caccavelli L. J Neuroendocrinol, 1996 Oct.; 8:10; 737-46.

5 - 18% de prolactinomas

Resistencia a BEC Causas

Exposicin a Factor de Crecimiento Neural (NGF)

rango de proliferacin celular Prdida de capacidad para formar colonias Prdida de actividad tumorignica Reexpresin de receptor de protena D2 inhibidora de liberacin de PRL
Missale C. Proc Natl Acad Sci USA; 1993, Sep 1; 90:17; 7961-5

Resistencia a BEC Alternativas Teraputicas

Mesulergine Terguride Metergoline GYKI-32 887 Bromocriptina LAR Lisuride Pergolide (CV 205-502) Cabergolide Bromocriptina + Tamoxifn

Cabergolina

Derivado ergolnico
Afinidad Selectividad Afinidad D2R D1R

BEC 2.5 mg DU
ng/ml 40 30 PRL 20 10 5 Basal 4 8 12 18 Horas 24 48

ng/ml 40 PRL 30 20 10

Cabergolina 0.5 mg DU

Basal

12 Horas

24

48

510

Cabergolina
% de efectividad en diversos parmetros
100 80 60 40 20 0
mo r PR L Ca mp os Vis u Tu

61.2

12.9 50 53.2 79.5 24.7

les sos

Normal Reduccin

28.2

17
ale s rua

4.7
Su s pe nsi n

sM

ens t

Cic lo

Ef ec

tos

Ad ver

Cabergolina Efectos adversos

Nusea Vrtigo Vmito Dolor abdominal Cefalea Hipotensin postural Somnolencia Resequedad de ojos

COMPLICACIONES

Mortalidad 0.27% Prdida visual 0.1% Enfermedad vascular 0.2% Meningitis/abscesos 0.1% Rinorrea 1.3% Diabetes inspida permanente 1%

Resistencia a BEC Criterios de Radioterapia

Tumor recidivante

Continuamente refractario a otras terapias

Principalmente mdicas

3a ciruga Extensin infra o retrosellar

PROLACTINA NORMAL EL 25% ENTRE 5-15 AOS POSTRADIACION

COMPLICACIONES

Hipopituitarismo 93% Neoplasias secundarias Accidente cerebrovascular Dao de nervio ptico (2-5%) Disfuncin neurolgica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hiperprolactinemia

Fisiolgica Farmacolgica Aracnoidocele

Disfuncin del tallo

PRL

Pseudo prolactinoma

Enf. Ovarios poliqustica

Tumoral

Enfermedad fibroqustica de mama

HIPERCORTISOLISMO

SINDROME DE CUSHING:
Conjunto de signos y sntomas asociado con exposicin prolongada o niveles elevados de glucocorticoides en plasma. ENFERMEDAD DE CUSHING: Sndrome de Cushing es dependiente de hipofisis. PSEUDOCUSHING:

Datos clnicos de Cushing sin hipercortisolismo.

CLASIFICACIN
ACTH DEPENDIENTE: a) Enfermedad de Cushing 68%

b) Sndrome de ACTH ectpico 12%

c) Sndrome de CRH ectpico <1% d) Hiperplasia adrenal macronodular e) Iatrognica <1%

CUADRO CLINICO:
OBESIDAD: Centrpeta Generalizada Jiba de bufalo Regin supraclavicular Fascies de luna llena Depsito de grasa en espacio epidural

CUADRO CLINICO:
FUNCIN REPRODUCTIVA: Disfuncin gonadal

Irregularidad menstrual
Disminucin de la lbido Hirsutismo Hipogonadismo

ALTERACIONES PSIQUIATRICAS.
Se presentan 50% Depresin Letargia Paranoia Irritabilidad

Insomnio

ALTERACIONES SEAS.
Disminucin en el crecimiento lineal

Osteoporosis
Fracturas patolgicas Necrosis asptica

Hipercalciuria

ALTERACIONES DERMATOLGICAS.
Estras cutneas Signo de Liddles Acn Lesiones papulares.

Hiperpigmentacin.

ALTERACIONES MUSCULARES
Miopata Debilidad.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Hipertensin arterial sistmica (75%) Eventos tromboemblicos.

INFECCIONES.
Tuberculosis

Micosis

Perforacin intestinal

ALTERACIONES METABLICAS.
Intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus Dislipidemia Alcalosis Hipokalmica Hipogonadismo hipogonadotrofico

Disminucin de HC.

ENFERMEDAD DE CUSHING
Es la forma ms comn : 70 % de los casos. Hiperplasia adrenocortical bilateral ETIOLOGIA: Microadenomas 85-90%

Macroadenomas
Carcinomas.

10%
9-33%

Hiperplasia del corticotropo

EXMENES DE LABORATORIO
CORTISOL LIBRE URINARIO: Para escrutinio de Cushing Sensibilidad 95-100% Especificidad 98% Evitar alcohol 1-2 meses

Cortisol urinario > 250-300mcg/24 hrs en ms de una muestra confirma el diagnstico

Cushing 8-15% es normal.

SUPRESIN NOCTURNA CON 1 MG DE DEXAMETASONA

Dexametasona 1 mg a las 23 hrs VO Cortisol plasmtico a las 8.00 am

Cortisol > 1.8 mcg/dl= hipercortisolismo

Sensibilidad > 98% Especificidad 70-80%

SUPRESION NOCTURNA 8 MG DEXAMETASONA

Cortisol plasmatico 8 23 hrs Administracin de 8 mg de dexametasona. Cortisol plasmtico 8:00 am Supresin mayor del 50%

CATETERIZACIN DEL SENO PETROSO INFERIOR.

Exmen de imagen dudoso ACTH mayor que en sangre perifrica: hipofisis Sin respuesta = ectpico.

ESTUDIOS DE IMAGEN.
RESONANCIA MAGNETICA: Enfermedad de Cuching Sensibilidad 70% Especificidad 87%

90% Microadenomas
Lesin hipodensa

ENFERMEDAD DE CUSHING
Cirugia transesfenoidal. Curacin: 80-90% microadenomas Curacin 50% macroadenomas. Recurrencia 2 %

75 % disminucin cortisol
15-25% persisten con enfermedad.

ENFERMEDA DE CUSHING
RADIOTERAPIA. Ms efectiva en nios.

Falta de respuesta a ciruga

Remisin 60% ( 6 meses 2 aos) Hipopituitarismo.

4200-4500cGy

COMPLICACIONES DE CIRUGIA TRANSESFENOIDAL.

Se presentan en un 10%.

Rinorrea de LCR
Diabetes inspida Alteraciones visuales

Meningitis
Mortalidad perioperatoria 1%

SINDROME DE CUSHING.
FARMACOLGICO. Ketoconazol:

a) Disminuye la secrecin de corticotropina

b) inhibidor de esteroidog{enesis c) Disminuye niveles plasmticos de cortisol d) 400-800 mg diarios. e) Alteracion PFH 15 %

SINDROME DE CUSHING
METIRAPONA: a) inhibidor de 11B hidroxilasa b) 250mg dos veces al dia o 1.5 g cada 6 hrs. AMINOGLUTETIMIDA. a) Inhibidor de esteroidognesis b) 1.5 3 g diarios c) nusea , letargia , rash

ENFERMEDA DE CUSHING
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL

80% CURACION

20% NO CURA.

45-85 % CURACION

RADIOTERAPIA

10-55 % NO CURA

100% CURACION

ADRENALECTOMIA TOTAL BILATERAL

PRONSTICO
50 % Mortalidad a 5 aos
Enfermedad cardiovascular Disminucin de rasgos fsicos = 6-12 meses Mejora osteopenia = 2 aos Mejora de funcin sexual = 6 meses.