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EXAMEN PROFESIONAL ABRIL 2012 MPSS HIRAM JOSU GRIMALDO ROQUE

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HISTORIA CLNICA

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HISTORIA CLNICA

Interrogatorio: Directo. y Fecha de Realizacin: Saltillo, Coahuila a 16 de Abril de 2012. de Ingreso: Jueves 12 de Abril de 2012.

Lugar

Fecha
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FICHA DE IDENTIDAD
Nombre: Sexo: Edad: Fecha Lugar

J.H.H.

Femenino. 33 aos.

de Nacimiento: 12/Septiembre/1978. de Nacimiento: Veracruz. Actual: Colonia Amistad Saltillo, Coahuila.

Residencia
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre

vivo de 70 aos aparentemente sano. viva de 67 aos portadora de Diabetes Mellitus 2 hace 3 aos. 7 de los cuales 3 portadores de Diabetes Mellitus.

Madre

Hermanos: Hijos:

3. 1 Masculino, 2 Femeninos. Aparentemente 6/5/12

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Hipertensin

Arterial, EVC, Cardiopatas, Tuberculosis, Sfilis, SIDA, Alcoholismo, Reumticos, Neoplsicos, Alrgicos, Convulsivos, Psiquitricos y Hemoflicos. y Negados.

Interrogados
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Originaria

de Veracruz, residente actual de Saltillo, Coahuila. en casa propia en medio urbano, hecha de materiales perdurables. habitaciones.

Vive

Dos

iluminacin y ventilacin. 6/5/12

Adecuada

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Habita

con cnyuge y un hijo. adecuada.

Higiene

Alimentacin:

Suficiente en huevo, lcteos, carnes y carbohidratos. Escasa en frutas y verduras. a humo de lea 21 aos.

Exposicin 6/5/12

Esquema de vacunacin

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Diabetes

Mellitus 2 de 4 aos de evolucin tratada con Glibenclamida 5 mg c/12 hrs. Arterial negada. hace 2 aos tratada con Levotiroxina durante un mes y suspendida por mejora. renal hace 7 aos

Hipertensin

Hipotiroidismo

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Litiasis

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Tabaquismo, Infecciosas:
Niega Tuberculosis, neumonas,

alcoholismo y otras toxicomanas negadas.

hepatitis, parasitosis, sfilis y SIDA. por ao.

Amigdalitis de repeticin 2 veces

Cardiopatas,
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neoplsicos, reumticos, psiquitricos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Quirrgicos:

Reseccin de quiste ovrico a los 14 aos sin complicaciones. negados. negados. negados.

Alrgicos

Traumticos

Transfusionales Internamientos

previos: En una ocasin hace 4 aos por descontrol metablico donde se 6/5/12

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
Menarca: Ritmo: IVSA: No

12 aos.

Irregular.

13 aos.

usuaria de MPF. No ETS.

Gestas: FUR:
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4 Para: 3 Abortos: 1 Cesrea: 0 03/04/2012. Hace 15 aos.

FUP:

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia

Jueves 12 de Abril a las 0 horas con dolor lumbar propagado hacia flanco izquierdo, hipogastrio y miembro inferior ipsilateral, continuo, intenso y que le imposibilita conciliar el sueo razn por la cual es llevada a urgencias. le administran analgsicos y

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Se

INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo
Estreimiento, escbalos y

distensin abdominal de un da de evolucin.

Respiratorio
Disnea en reposo al momento del

internamiento. escasa.

Tos con expectoracin hialina

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INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS

Urinario
Niega disuria, urgencia y tenesmo

vesical.

Endocrino
Astenia y adinamia de un da de

evolucin.
Nervioso
Cefalea el da de internamiento,
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cede con analgsicos

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN

GENERAL

Femenino de edad aparente igual a

la cronolgica. cognoscitivas.

Alerta, orientada en cuatro esferas Hbito brevilneo. Bien conformada. Facies edematosa. Actitud en decbito.
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Poco cooperadora para su estudio.

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS

VITALES

Talla: 1.55 m. Peso: 57 kg. Temperatura 37 C. A su ingreso

38.5 C.

Frecuencia Respiratoria 40 rpm. Frecuencia Cardaca: 96 lpm. A su

ingreso 110 lpm.

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Tensin Arterial: 120/90. A su

EXPLORACIN FSICA
CABEZA
CRNEO: Normocfalo, adecuada

implantacin de cabello, sin exostosis o depresiones seas, no doloroso a la palpacin.

implantacin de pabellones auriculares, conductos auditivos permeables, membrana timpnica normal, pupilas isocricas, normorreflcticas, fondo de ojo sin 6/5/12

CARA: Simtrica, adecuada

EXPLORACIN FSICA
CUELLO:
Simtrico, cilndrico, trquea

central y mvil. Sin pltora yugular, no masas ni megalias, pulsos carotdeos presentes sin soplos.

TORAX:
Brevilneo. Catter central de lado

derecho.

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EXPLORACIN FSICA
ABDOMEN:
Globoso. Ruidos peristlticos disminuidos en

intensidad y frecuencia.

Distensin abdominal importante,

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no defectos de la pared, no doloroso a la palpacin superficial o profunda, no puntos dolorosos, no megalias, no datos de irritacin peritoneal.

EXPLORACIN FSICA
EXTREMIDADES:
Miembros torcicos eutrficos,

eutrmicos, con sensibilidad conservada, fuerza 5/5, pulsos presentes.

Miembros plvicos con edema de

grado 1 simtrico, eutrmico, no doloroso, sin lesiones trficas. Pulsos presentes hasta distales.

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IMPRESIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO

SINDROMTICO

Clico renoureteral/ IVU alta. SRIS Sepsis Severa. leo.

Diabetes

Mellitus 2.

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AUXILIARES DE DIAGNSTICO

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LABORATORIO
12/04/12 Biometra
General de Orina:

Hemtica
Leucocitos: 8.02 Neutrfilos: 6.3 Qumica Sangunea: Linfocitos: 1.58

Glucosa: 450 mg/dl Colesterol 226 mg/dl Hemoglobina:

14.3 g/dl

6/5/12Hematocrito:

Color amarillo paja aspecto claro. Glucosa: > 1000 mg/dl No cetonuria Nitritos negativo Leucocitos 12/ C Electrolitos Eritrocitos Sricos: 2-4/ C Na, K, Cl Abundantes normales. Bacterias.

Pruebas

de

Gasometra

Funcin Heptica
Protenas

Arterial
Ph: 7.34 PCO2: 28.3

Totales: 5.2 G/Dl. G/Dl.

Albmina: 2.6 Transaminasas,

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FA, Bilirrubinas

mmHg PO2: 48.2 mmHg Na: 125 mmol/L K: 3.36 mmol/L Cl: 133 mmol/L HCO3: 15.1

UROCULTIVO REPORTA:
Nitritos >

positivos. para E. Coli

100 000 UFC/ml.

Positivo Sensible

a: Amikacina, Amoxicilina/Clavulanato, Cefalosporinas, Ciprofloxacino, Imipenem, Nitrofurantona, 6/5/12

14/04/12 BH
Leucos: 24.6 Neu: 22.9 Plaquetas: 77

000

Electrolitos

sricos
6/5/12Na

147

ESTUDIOS POR IMAGEN

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ESTUDIOS POR IMAGEN

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ESTUDIOS POR IMAGEN

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Rin izquierdo muestra hidronefrosis moderada. Considerar ureterolitiasis. Rin derecho normal.

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Reporte UROTAC:
Dilatacin

moderada de la pelvisilla y del tercio proximal y del uretero izquierdo, no se demuestra imagen por litiasis radio opaca en los trayectos ureterales en especial en el lado izquierdo.

demuestra hidronefrosis izquierda moderada sin evidencia de litiasis renal y/o 6/5/12

Se

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DIAGNSTICO
1.

Diabetes Mellitus 2. Urosepsis + Choque Sptico

Descontrol Metablico.

2.

Acidosis Metablica. Plaquetopenia.

3.

Hidronefrosis Izquierda.

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MANEJO

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MANEJO
1. 2.

Dieta blanda para diabtico de 1800 kcal. Rutina de UCI

Monitoreo continuo. Glucosa Capilar cada 4 horas con

EIRSC.

PVC dos veces por turno. Oxgeno por puntas nasales 2

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lt/min.

MANEJO
3.

Medicamentos:

Amikacina 1 gr IV c/24 horas. Imipenem 500 mg IV c/ 6 horas a

pasar en 4 hrs horas.

Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs. Insulina Lantus 20 UI SC c/24 hrs.
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Sensidos 2 tabletas c/24 hrs.

DISCUSIN Y PREGUNTAS

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