Vacina quadrivalente contra o HPV:

Desafios e reflexes
Profa Dra Maria Ignez Saito Unidade de Adolescentes ICr HC FMUSP
Declarao de potencial conflito de interesse: Speaker - Vacina quadrivalente contra HPV - MSD

DST/Sfilis
DST/AIDS

DST/HPV

HPV e Morbidade
A infeco pelo HPV bastante comum e geralmente de pouca significncia clnica (80% a 90% resoluo espontnea no primeiro ano).
A maioria dos casos de morbidade esta associada displasia cervical ou s verrugas genitais.

Os mecanismos de transformao do HPV foram elucidados e ficou demonstrado seu desempenho como vrus tumoral, que carrega genes, interfere no controle do ciclo celular, levando a um crescimento descontrolado de clulas.
A manifestao mais grave do vrus o cncer cervical A displasia cervical causada tanto pelos tipos oncognicos como pelos no oncognicos e as verrugas pelos no oncognicos Neoplasia intraeptelial cervical: NIC1 Displasia leve inclui verrugas anogenitais NIC2 Displasia moderada NIC3 Displasia grave inclui carcinoma in situ

HPV
Vrus com molcula de DNA circular >100 tipos identificados2 de duplo filamento.1 2,3
~3040 anogenitais

~1520 de tipo oncognico *,2,3, incluem 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 584 HPV 16 (54%) e HPV 18 (13%) foram responsveis pela maioria dos cnceres cervicais em todo o mundo.5

Tipos no-oncognicos ** incluem: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54.4 HPV 6 e 11 so mais frequentemente associados a verrugas genitais externas.3

*alto risco; **baixo risco.

1. Howley PM. In: Campos da Virologia. Filadlfia, Pa: Lippincott-Raven; 1996:20452076. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210S224. 4. Muoz N, Bosch FX, de Sanjos S, e outros. N Engl J Med. 2003;348:518527. 5. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003:89;101105.

HPV: Vrus Democrata!

Populao com poucos recursos

Populao com mais recursos

Estatsticas Globais do HPV

O risco em vida de acordo com os Centros de Controle de Doenas dos Estados Unidos para homens e mulheres SEXUALMENTE ATIVOS DE PELO MENOS 50%.1

O risco mais alto de infeco pelo HPV ocorre em adolescentes, mas o risco de infeco permanece ao longo da vida.

1. Centros para o Controle e Preveno de Doenas. Rockville, Md: CDC Rede Nacional de Informao e Preveno; 2004.

Mecanismos da Transmisso e Aquisio do HPV

Contato Sexual Por intermdio de intercurso sexual Genital-genital, manual-genital, oral-genital A infeco genital pelo HPV em virgens rara, mas pode resultar de contato sexual no penetrativo O uso de preservativo pode reduzir o risco, mas no totalmente seguro Rotas no-sexuais. Me para o recm-nascido (transmisso vertical, rara) Objetos (roupas ntimas, luvas cirrgicas, frceps para bipsias, etc.)
Hipteses ainda no devidamente documentadas

Esse tal do HPV realmente assusta voc, no mesmo?

Adolescncia
Transformao Preveno e Risco

ADOLESCNCIA: ATIVIDADE SEXUAL PRECOCE E DESPROTEGIDA

UNESCO: 2004 (14 capitais)
10 19 anos: 12,2% (Florianpolis) a 36,9% (Recife): grvidas alguma vez 10 14 anos: 33,3% (Fortaleza): grvidas alguma vez

Desde a dcada de 80 at junho de 2008 o Ministrio da Sade notificou 506.499 casos de Aids no Brasil
11.079 casos em jovens 13 a 19 anos 17.304 casos em menores de 13 anos

Jovens de 15 a 24 anos representam aproximadamente 45%das novas infeces de HIV no mundo

Machado JKC. Tese de Mestrado. Santa Casa de Misericrdia, 2009

HPV - Infeco/ Preveno

Sexo feminino
Idade precoce da primeira relao sexual Idade precoce (faixa de pico: 2024 anos de idade) Nmero de parceiros recentes e ao longo da vida vida Comportamento sexual do parceiro masculino Uso de contraceptivo oral

Sexo masculino
Idade precoce (faixa de pico: 2529 anos de idade) Nmero de parceiras durante vida sexual ativa No ser circuncidado

Total abstinncia de contato genital o mais efetivo mtodo de preveno. Mtua monogamia por toda a vida.

Verrugas Genitais: Uma Doena dos Jovens1

ndices de diagnsticos de verrugas anogenitais (primeiro ataque) em clnicas de medicina geniturinria na Inglaterra e no Pas de Gales (2000)
800

ndice por 100.000 Habitantes

700 600 500 400 300 200 100 0 1315 1619 2024 2534 3544

Homens Mulheres

4564

65+

Idade (Anos)
1. CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponvel em: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.

Incidncia Mundial Estimada do HPV - Doenas e Diagnsticos Relacionados Cncer cervical: 0.493 milhes em 2002
Cncer

% Associada a Certos Tipos de HPV 95% 50% >50% 50% >70% 20%

Leses pr-cancerosas de alto risco: 10 milhes 2 Leses cervicais de baixo risco:30 milhes Verrugas genitais: 30 milhes
3

Cervico-uterino* Vaginal* Vulvar* Peniano Anal Orofarngeo

Infeco pelo HPV sem anormalidades detectveis: 300 milhes 2

No-melanoma da 90%** pele/clula escamosa cutnea

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74108. 2. Organizao Mundial de Sade. Genebra, Sua: Organizao Mundialo de Sade; 1999:122. 3. Organizao Mundial de Sade. Departamento de Informaes da OMS. Destaque da OMS. 1990;152:16.

Dos agentes infecciosos relacionados com Ca: 30% HPV 60% Hepatite B, C e Helicobacter pilori

10% outros

CONDILOMAS GENITAIS: PATOLOGIA DE INCIDNCIA CRESCENTE

Incidncia de condilomas genitais no Reino Unido (19932002)

PHLS. CDR Weekly 2001;11(35). 2. Bozon M. A quel ge les femmes et les hommes commentcent-ils leur vie sexuelle? Comparaisons mondiales et volutions rcentes. Population et Socits 2003;391:14.

HPV e Verrugas Anogenitais.

Infectividade >75% remisso expontnea - at 40% Terapias tpicas e cirrgicas; tratamento pode ser doloroso e constrangedor. Taxas de recorrncia variam bastante. HPV 6 e 11 so responsveis por >90% das verrugas anogenitais Risco estimado de desenvolvimento de verrugas genitais ~10%

Papilomatose Respiratria Recorrente

Papilomatose Respiratria Recorrente (PRR)1

Afeta crianas e adultos

Geralmente causada pelos tipos de HPV 6 ou 11

Embora histologicamente benigna, a PRR causa morbidade e mortalidade significantes devido sua natureza recorrente.1 A PRR desempenha possvel papel nos cnceres do pescoo e da cabea.1,2
1. Abramson AL, Nouri M, Mullooly V, Fisch G, Steinberg BM. J Med Virol. 2004;72:473477. 2. Steinberg BM, DiLorenzo TP. Cancer Metastasis Rev. 1996;15:91112.

Tipos oncognicos de HPV - Importante causa do Cncer Cervical.

O HPV a causa principal do cncer cervical.

O cncer cervical o tipo mais frequente de cncer depois do de mama O cncer cervical uma doena tanto de jovens como de mulheres mais velhas nos pases em desenvolvimento, com alta incidncia na Amrica Latina. Mortalidade: 273.505 mortes anualmente.

Persistncia do HPV e Cncer

Infeco Persistente: Deteco do mesmo tipos de HPV duas ou mais vezes em um perodo de alguns meses at 1 ano
A integrao do HPV ao DNA da clula hospedeira comumente associada aos tipos oncognicos de alto risco. A persistncia de tipos de HPV de alto risco pode ser crucial para o desenvolvimento do pr-cncer e do cncer cervical, mas no necessria para a progresso. Outros fatores associados

Infeco com tipos mltiplos de HPV Imunossupresso Paridade elevada, tabagismo, fatores nutricionais, anticoncepcionais orais

A idade tem sido descrita como fator de risco e de persistncia de risco.

Co-fatores para ocorrncia de cncer

Paridade elevada ajustada pela idade da primeira relao e nmero de parceiros Tabaco Possveis mecanismos incluem reduo da resposta imunitria do colo do tero Anticoncepcionais combinados Poderiam potencializar a expresso de genes do HPV na crvix Fatores nutricionais Efeito protetor: provvel folatos, retinol e vit. E possvel verduras, vit. C e B12 Circunciso Diminui em 3 vezes o risco de cncer de pnis: reduz a superfcie de epitlio queratinizado Evita o acmulo de secrees vaginais infectadas. Co-infeco pelo HIV e Chlamydia trachomatis provvel vrus do Herpes

Objetivos centrais de um programa de vacinao contra o HPV

A administraco da vacina deve reduzir o risco de:

De infeco pelo HPV Cncer cervicouterino Neoplasia intraepitelial cervical Neoplasia intraepitelial vulvar e cncer vulvar

Neoplasia intraepitelial vaginal e cncer vaginal

Verrugas genitais

Vacina Quadrivalente Recombinante 6,11,16,18

Vacina quadrivalente contra HPV - MSD

Julho / 2006 aprovao pelo FDA

Agosto / 2006 aprovao pela ANVISA

Vacina Quadrivalente de PPV de L1 do HPV

Vacina tetravalente recombinante contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) de PPV de L1 PPV produzidas em Saccharomyces cerevisiae Adjuvante de alumnio, 225 g por dose Volume de injeo, 0,5 ml

3 doses em 6 meses 9 a 26 anos

Por Que Recomendar a Vacina Contra HPV?

Cond. Colo Cond. Penis Cond. Anus

Condiloma Vulva

Ca Vulva

Ca Penis

Ca Colo/Vagina

HPV e Imune - resposta

A imuno-resposta natural a infeco pelo HPV demorada e imprevisvel.

S em 50% das mulheres com infeco natural a HPV so detectados anticorpos

O perodo que transcorre entre a infeco do queratincito basal e o aparecimento de leses muito varivel o que demonstra a capacidade do HPV de escapar do sistema imunolgico durante anos A imunidade inata relevante para o controle do HPV: mulheres com infeco transitria tem menor possibilidade de desenvolver anticorpos ou respostas celulares. O desenvolvimento de anticorpos especficos mais caracterstico naquelas com histria de exposio prolongada As partculas do HPV so eliminadas por descamao natural; no existe morte citoptica e portanto pouca inflamao para ativar o sistema imunolgico

Vacina Quadrivalente e Imune-resposta

As protenas do capsdeo so os nicos antgenos acessveis para uma resposta neutralizadora clssica pelos anticorpos para preveno da infeco (resposta forte e duradoura) A vacina conferir respostas imunes mais potentes do que aquela da exposio natural:

Maior quantidade de antgenos

Ttulos de anticorpos mais elevados Anticorpos neutralizantes especficos diretamente relacionados a eficcia Novos estudos estabeleceram a possibilidade de proteo cruzada para alguns tipos de HPV (HPV 16 [31,33,35,52,58], 18 [39,45,59])

Proteo cruzada Classificao Filogentica do HPV

Gneros e Espcies Alta homologa entre as protenas L11 determina a afinidade
Espcie A07: Relacionado HPV 18 39,45,59 Espcie A05: Relacionado HPV 51 Espcie A06: Relacionado HPV 56 Espcie A09: Relacionado HPV 16 31,33,35,52,58

1. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, et al. Virology. 2004;324:17-27.

VACINAS CONTRA HPV PROTEO CRUZADA

Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)

Em anlise posterior, a eficcia contra HPV 31 relacionada NIC2+ de acordo com a populao por protocolo foi de 89.4% (IC 99.7% [29.0--99.7]). importante notar que o ACIP se refere apenas a eficcia de proteo cruzada obtida aps controle da coinfeco e apenas menciona eficcia contra 31 para a vacina bivalente. A eficcia da vacina quadrivalente contra HPV 31 foi de 70% (CI 95%: 32, 88) (dado no includo nesta publicao do MMWR dado publicado no Brown DR et al. J Infect Dis. 2009;199:926935).
CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

Nveis de anticorpos e maior proteo

Para as vacinas contra o HPV no foi detectado um nvel mnimo de Ac que se correlacione com a proteco conferida

Da a avaliao de eficcia ser baseada em eficcia profiltica clnica (preveno de leses causadas por HPV)
Position Paper OMS Vacinas HPV Abril 2009

Desconhecemos o nvel de anticorpos necessrio para garantir eficcia protetora.

Stanley, M: 22WC.IFCPC. Auckland Out 2008

EFICCIA DAS VACINAS CONTRA HPV

Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)
Vacina/Desfecho/Tipo de
HPV VACINA BIVALENTE NIC2/3 ou AIS HPV 16 e/ou 18 HPV 16 HPV 18 VACIN A QUADRIVALENTE NIC2/3 ou AIS HPV 6,11,16 e/ou 18 HPV 16 HPV 18 NIV2/3 ou NIVA 2/3 HPV 6,11,16 e/ou 18 HPV 16 HPV 18 VERRUGAS GENITAIS HPV 6 e 11

Vacina No. Casos

Controle No. Casos

Eficcia da vacina % IC*

(96.1 IC)

7.344 6303 6794

4 2 2

7312 6165 6746

56 46 15

92.9 95.7 86.7

(79.9 - 98.3) (82.9 - 99.6) (39.7 - 98.7) (95 IC)

7864 6647 7382 7.900 6.654 7414 6932

2 2 0 0 0 0 2

7865 6455 7316 7902 6.467 7343 6856

110 81 29 23 17 2 189

98.2 97.6 100.0 100.0 100.0 100.0 99.0

(93.3 - 99.8) (91.1 - 99.7) (86.6 - 100.0) ( 82.6 - 100.0) (76.5 - 100.0) (<0 - 100.0) (96.2 - 99.9)

CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

EFICCIA DAS VACINAS CONTRA HPV

Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)

Tanto a vacina bivalente como a quadrivalente recomendada para preveno de pr-cnceres e cnceres. Ambas as vacinas poderiam proteger contra outros cnceres relacionados ao HPV, porm existem dados atuais suficientes apenas para recomendar a vacina quadrivalente para proteo contra pr-cnceres e cnceres vulvares e vaginais. A vacina quadrivalente tambm est indicada para preveno de verrugas genitais.
CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

Demonstrao da memria imunolgica com mudana antignica em 60 meses

Anti-human papillomavirus (HPV) 16 responses* in 16- to 23-year-old females through 5 years of follow-up and evidence of anamnestic response to immune challenge

Anti-HPV response (GMT levels with 95% CI [log10 scale])

10,000

1,000

Immune memory demonstrated after immune challenge Vacina Quadrivalente n = 78

100

10

Placebo (Sero (-) and PCR (-) n = 70

0 2 3 6 7 12 18 24 30 36 54

60 61 60+1 week

Months Vaccination on Day 0, at 2 and 6 months Immune challenge at 60 months

*In subjects nave to the relevant HPV type from Day 1 through Month 60. Data on file, MSD. Olsson SE et al. Vaccine 2007; 25: 4931-9

American Academy of Pediatrics Comittee on Infectious Diseases

1. Meninas entre 11 e 12 anos deveriam ser imunizadas rotineiramente com 3 doses da vacina quadrivalente contra o HPV 2. Todas as meninas e mulheres entre 13 e 26 anos devem ser vacinadas com a vacina quadrivalente contra o HPV 3. A vacina contra o HPV pode ser administrada com todas as outras vacinas recomendadas na mesma visita e 4. Pode ser dada nas seguintes circunstncias especiais:
Em pacientes com anormalidade ou dvida no Pap test Pacientes em amamentao Pacientes em imunossupresso por doena ou medicao Administrao da vacina no modifica as recomendaes do uso de mtodos de barreira para preveno do HPV

Calendrios

Academia Americana de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Imunizao.

Calendrio Oficial Ministrio da Sade?

Vacina Quadrivalente Custo X Benefcio

Impacto da vacina (incidncia e prevalncia)

Imediato sobre a infeco Mediato sobre as verrugas Tardio sobre leses pr cancergenas A longo prazo sobre cncer cervical

Custo econmico X custo econmico, social e repercusso nas novas geraes

A implementao destas vacinas impossvel em pases em desenvolvimento e com poucos recursos por ser muito cara?

Organizao Mundial de Sade

Vacina / calendrio oficial

Adolescentes sexo feminino 10 a 13 anos Vacinao antes do incio da atividade sexual Cobertura vacinal >70% Durao da proteo > 10 anos Pases de baixa renda

Posio da OMS - vacina quadrivalente

Ca cervical e outras doenas relacionadas ao HPV Priorizar alta cobertura em adolescentes jovens Pode ser utilizada durante o aleitamento materno

Intercambialidade deve ser evitada

Sexo masculino - HPV e Imune Resposta: Comparao entre grupos populacionais (p <0.001)*
1500 1000 500 0 Anti-HPV 6 (HPV 6 mMU/mL) 8000 6000 4000 2000 0 Anti-HPV 16 (HPV 16 mMU/mL) 1500 1000 500 0 Anti-HPV 18 (HPV 18 mMU/mL)
1500 1000 500 0 Anti-HPV 11 (HPV 11 mMU/mL)

Adolescentes femininas 1015 anos Adolescentes masculinos 1015 anos Adolescentes e jovens 1623 anos

Vacina quadrivalente 6, 11, 16, 18 - eficcia proteo contra infeco 86% proteo contra doena 90%

Aprovao da vacina pelo FDA sexo masculino entre 9 e 26 anos 9/2009 Em avaliao pela ANVISA

APROVAO DA VACINA QUADRIVALENTE EM HOMENS Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)
Esta indicao no ainda aprovada no Brasil

O FDA aprovou o uso da vacina quadrivalente para uso em homens de 9 a 26 anos para preveno de verrugas genitais causadas para HPV tipo 6 e 11 . (out/2009).
Em programas nacionais de imunizao, quando a cobertura vacinal de mulheres alta (>80%), modelos matemticos sugerem que vacina contra HPV em homens em adio a programa de vacinao em mulheres no a estratgia de vacinao mais custo-efetiva para reduzir o nus total de condies associadas ao HPV em homens e mulheres. Devido ao fato que o nus de sade maior em mulheres do que homens, melhorar a cobertura em meninas de 11 e 12 anos estrategicamente mais custo-efetiva do que a adio da vacinao em homens.

CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

APROVAO DA VACINA QUADRIVALENTE EM HOMENS Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)
Esta indicao no ainda aprovada no Brasil

. Homens que fazem sexo com homens (HSH) so de risco particular para condies associadas aos HPV 6,11,16 e 18; doenas e cnceres entre HSH incluem neoplasia intraepitelial anal, cncer anal e verrugas genitais.

A vacina quadrivalente tem alta eficcia na preveno de neoplasias intraepitelial anal em HSH; entretanto esta informao no estava disponvel no encontro do ACIP em outubro de 2009 e no foi revisada pelo FDA.

CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

Vacina Quadrivalente
Questes freqentes
Nmero de doses Efeitos Adversos Adolescentes: Educao e conscientizao de adolescentes e familiares Abandono de esteretipos Participao efetiva dos adolescentes Gravidez Mulheres previamente expostas Eficcia Reaes adversas Recomendaes da vacinao Mulheres entre 26 e 45 anos

RECOMENDAES VACINAS CONTRA HPV

Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)

Vacinao de rotina em meninas de 11 a 12 anos. A vacinao pode ser iniciada aos 9 anos. recomendada para adolescentes e mulheres de 13 a 26 anos que no foram previamente vacinadas. Se uma mulher alcana 26 anos sem ter completado o esquema vacinal completo, as doses remanescentes podem ser administradas aps os 26 anos. Idealmente, a vacina deve ser administrada antes da exposio potencial ao HPV atravs do contato sexual. Mulheres em lactao podem receber a vacina contra HPV.
CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

RECOMENDAES VACINAS CONTRA HPV

Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)

Doses realizadas com intervalos menores do que o recomendado devem ser refeitas. Se o esquema vacinal interrompido, o esquema vacinal no deve ser reiniciado. A administrao da vacina contra HPV, simultnea, antes ou depois de outra vacina viva ou inativada permitida porque a vacina contra HPV no uma vacina de vrus vivo. Quando possvel, a mesma vacina contra HPV deve ser utilizada para completar o esquema vacinal; Nenhum estudo avaliou a intercambialidade entre as vacinas de HPV. Ambas as vacinas contra HPV so no-vivas e podem ser administradas para mulheres que so imunossuprimidas (secundrio a doena e ou medicaes). Entretanto, a resposta imune e a eficcia contra vacina podem ser menores do que em indivduos imunocompetentes
CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

RECOMENDAES VACINAS CONTRA HPV

Conselho Consultivo para Prticas de Imunizaes (ACIP)

Mulheres que tem anormalidades nos resultados do rastreamento do cncer do colo do tero e/ou histria genital de verrugas genitais esto/foram infectadas por um ou mais tipos de HPV. A vacinao recomendada para estas mulheres, porque a vacinao pode fornecer proteo contra infeco pelos tipos de HPV contidos na vacina e no adquiridos. Mulheres devem ser avisadas que a vacinao no tem efeito teraputico nas infeces preexistentes por HPV ou nas alteraes no Papanicolaou. Avaliaes pr-vacinao (por exemplo, Papanicolaou ou rastreamento com teste de DNA de HPV de alto risco, tipagem especfica de HPV ou mensurao de anticorpos de HPV) para estabelecer a indicao da vacina contra HPV no so recomendadas em nenhuma idade.
CDC. MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponvel em http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf

Risco de infeco por HPV mantm-se ao longo da vida da mulher

Koutsky. Am J Med1997;102:38 Jacobs et al. Int J Cancer 2000;87:221227.

FUTURE III EFICCIA EM MULHERES 24-45 ANOS

Populao Por-Protocolo

APROVAO PELA EMEA E INCLUSO RCM - SET 09

Eficcia 90,5% (IC 95% 73,7-97,5 )

*Casos de CIN ou LGE pelo HPV 6/11/16/18 Muoz N_Lancet June,6 2009 (373); 1)49.1457

Em avaliao pelo FDA e pela ANVISA

1 Avaliao de Impacto Populacional Vacinao contra o HPV Austrlia

PROPORO DE NOVOS PACIENTES COM VERRUGAS GENITAIS

Mulheres < 28 anos Mulheres 28 anos Homens homossexuais Homens heterossexuais Herpes genital primrio

80% DE ADESO DE MENINAS/MULHERES AT 27 ANOS Atualizao IPV 2010 Montreal/Canada Reduo de 60% das verrugas em mulheres at 27 anos Reduo de 30% em homens heterossexuais no vacinados at 27 anos Taxa constante em homens homossexuais e heterossexuais > 27 anos Meninas/mulheres viajantes e vacinadas em outros pases, maior ndice de verrugas (vacina bivalente?)
Fairley et al. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm Infect. 2009 Dec;85(7):499-502.

Concluso:
Comprovou-se em relao a vacina quadrivalente recombinante 6, 11, 16, 18:

Alta eficcia na preveno de cncer cervical, vulvar, vaginal e outras doenas ano-genitais causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18. Substancial reduo de CIN 2/3 e AIS comparada ao uso de placebo Imunogenicidade comprovada em adolescentes e mulheres jovens Evidncia de resposta anaminstica Segurana

Boa tolerncia
Boa aceitao Efeitos colaterais locais e apenas febre como efeito adverso sistmico

AUTORIDADES DE SADE CONFIRMAM PERFIL DE SEGURANA DA VACINAO CONTRA O HPV

Mais de 50 milhes de doses distribudas em todo o mundo Autoridades de Sade mundiais, norte-americanas, europeias e nacionais tm confirmado o bom perfil de segurana da Vacina Quadrivalente contra HPV
http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/VaccineSafety/ucm179549.htm

WHO. Weekly Epidemiological Record n 5 (2009);84:37-40

http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/gardasil/gardasil.htm

http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaers/gardasil.htm

http://www.dgs.pt

Slade B et al. JAMA 2009 (vol 302 n7);750-757

Histria Natural do HPV: o FUTURO est em Nossas Mos ...

Somente a preveno modifica a histria natural da doena