VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

Dr. Horacio Rodrguez Saona Geriatra

EL HOMBRE UN SER

BIO

PSICO

SOCIAL

SALUD EN POBLACION AM
Ausencia de enfermedad Bienestar Bio-psico-social Mantenimiento de funcin y calidad de vida Presencia de adecuados sistemas de apoyo.

ANTECEDENTES

Valoracin completa del estado de salud del AM: Gran reto Requiere de sensibilidad ante las preocupaciones del AM Conocimiento de cambios producidos por el envejecimiento Capacidad para interactuar con otros profesionales Mucha paciencia y tino.

EVALUACION
HISTORIA CLINICA GENERAL SIGUE SIENDO NUESTRA MEJOR ARMA PERO NO ES SUFICIENTE EN EL AM Puede ser dispendiosa y compleja Los datos no siempre son fciles de obtener => Persona responsable tiene un papel protagnico Importancia de nivel basal y el grado de deterioro

Dra. M. Warren
No hay duda en absoluto de que estos pacientes han sido inadecuadamente cuidados en el pasado y con frecuencia continan recibiendo una atencin insuficiente y escasa, si es que reciben alguna, es en una atmsfera que no es adecuada con la edad y su condicin funcional..
Lancet 1946

ALTERNATIVAS
La clnica slo es capaz de detectar grados de deterioro notorios o avanzados Instrumentos especficos (escalas) facilitan la deteccin de niveles de deterioro leve y moderado, no dan un diagnstico, son una ayuda. ayudan a cuantificar la severidad de la alteracin de determinadas reas

NUEVA TECNOLOGIA

Valoracin mdica habitual Abarca campos no mdicos Enfasis en capacidad funcional Enfasis en calidad de vida Efectuada por equipo multidisciplinario

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

Es un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos, funcionales, psquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento (C. P. U.) de dichos problemas, as como la optima utilizacin de recursos para afrontarlos. Dirigido al paciente y sus cuidadores

OBJETIVOS

Identificar la presencia de deterioros que puedan afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano. Generar la puesta en marcha de estudios diagnsticos clnicos, neuropsicolgicos, sociales y funcionales que traten de establecer las causas e implicaciones. Establecer estrategias de intervencin de forma precoz.

HERRAMIENTAS

Existe una gran variedad de instrumentos de valoracin de las funciones fsicas, mentales y sociales en las personas de edad avanzada. El uso de dichos instrumentos o escalas facilita una exploracin ms exhaustiva y sistemtica de las caractersticas del paciente y permite la obtencin de resultados homologables para diferentes examinadores. Por otro lado la sensibilidad diagnstica se incrementa cuando se compara el uso de dichos instrumentos de valoracin con el juicio clnico.

CONCEPTOS

Sensibilidad: Proporcin de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnstica ; es la capacidad del test para detectar la enfermedad. Especificidad: Probabilidad que un sujeto sano obtenga un resultado negativo; es la capacidad del test para detectar a los pacientes sanos.

CARACTERISTICAS

Deben ser de administracin sencilla y rpida para que su uso pueda ser generalizado y llevado a cabo por diferentes miembros del equipo asistencial. Debe conocerse grado de: Validez (capacidad de medir aquello que pretenden evaluar) Fiabilidad (que sus resultados no dependan de la persona o el momento en el que se administre la escala)

NIVELES DE EVALUACION

Evaluacin breve, de cribado - Determinan la existencia o no de dficits - Utiles para realizar siguimiento del deterioro (evaluacin cada 6-12 meses)
Evaluacin extensa o completa

Evaluaciones especficas

SESGO
El estado de animo del anciano, del cuidador e incluso del propio examinador pueden influir en el resultado final

BENEFICIOS
Mayor precisin diagnstica Reduccin de la mortalidad Mejora del estado funcional Disminuye nmero de frmacos Disminuye los costos asistenciales Disminuye institucionalizacin

COMPONENTES DE VALORACION

CONDICIONES

Tiempo de realizacin de pruebas no debe ser superior a 10-15 minutos Las escalas hay que aplicarlas con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la tentacin de excedernos en el nmero a aplicar, ni en la excesiva repeticin de las mismas.

CONSIDERACIONES Y LIMITACIONES

Las escalas arrojan FACTORES DE RIESGO y pronstico. Guan en tratamiento Evolucin de la funcionalidad del paciente. No sensible para detectar cambios pequeos El ambiente influye en la valoracin Es difcil reflejar el uso de ayudas tcnicas y esfuerzo para realizar las actividades. Informacin simplificada por el paciente. Capacitacin previa del interrogante Habilidad del interrogante influye la calificacin.

Escucha al paciente, pues l te dar el diagnstico

Sir William Osler

ESCALAS DE VALORACION GERIATRICA

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Originalmente diseada para pacientes con enfermedades crnicas y heterogneas. Deriva en el desarrollo de lneas predictivas funcionales relacionadas con enfermedades especficas y sus tratamientos. Mide dependencia de otros Jerrquica Sujetos inclasificables (<10%). No es sensible a pequeos cambios clnicos Aplicabilidad vara segn el medio asistencial donde se aplique.

http://www.sld.cu/sitios/gericuba/temas.php?idv=7056

VALORACION CUANTITATIVA

Mxima valoracin es 12 - Significa capacidad total para realizar AVD

Cifras bajas significan necesidad de ayuda parcial o total para subsistir

A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional. D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

INDICE DE BARTHEL

1965 Mahoney y Barthel - 1993 Espaol Evala

Alimentacin Vestido Continencia urinaria Uso del retrete Deambulacin Aseo Cuidado personal Continencia fecal Transferencias Uso de gradas

Enfatiza control de esfnteres y de movilidad. Preferencia en ECV. Valora mejor la movilidad y cambios pequeos que el ndice de Katz

Es la ms usada en los servicios de geriatra en todos los niveles asistenciales, especialmente en rehabilitacin, ingreso en residencias asistidas. Puntuacin inicial de ms de 60 se relaciona con una menor duracin de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad despus de recibir el alta.

http://www.biopsicologia.net/fichas/page_5288.html

GRADOS DE DEPENDENCIA

Dependencia
Leve: igual o mayor a 65 Moderada: entre 40 y 60 Severa: menor de 45

Independencia

100 puntos

SOBRE 90 SI EL PCTE. USA SILLA DE RUEDAS

Escala Bayer-ADL

Beneficios teraputicos en pacientes con demencia leve a moderada. Cambios en la dependencia, antes que se evidencie deterioro cognitivo. 25 preguntas con una escala de 10 puntos, en la que una puntuacin de 1 indica que la dificultad nunca se presenta, y una puntuacin de 10, que la dificultad se presenta siempre.

Tiene la persona dificultades para...

1. ... llevar a cabo sus actividades diarias? 3. ... tomar medicamentos sin supervisin? 4. ... llevar a cabo la higiene personal? 10. ... coger un recado para otra persona? 14. ... contar el dinero correctamente? 15. ... indicar el camino a seguir si alguien le pregunta? 23. ... desenvolverse en situaciones que no le son familiares? 25. ... llevar a cabo una tarea bajo presin?

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

GENERALIDADES AIVD

Sirven para valorar grado de independencia del AM .. Puede vivir solo? Detectan grados iniciales de deterioro funcional Utilizadas adecuada y peridicamente permiten evaluar, compensar, monitorizar nivel de fragilidad o discapacidad y evitar cronicidad e invalidez

Cuestionario Funcional Multidimensional (Older Americans Resources and Services, OARS)

El cuestionario fue diseado para medir el estado funcional de individuos o poblaciones en cinco dimensiones: Recursos sociales Recursos econmicos Salud fsica Salud mental, Capacidad para el auto cuidado e independencia instrumental para actividades de la vida diaria. Cada dimensin produce un puntaje de estado funcional que se ubica en un continuo de seis puntos que va desde excelente a totalmente deteriorado. La escala consiste en 72 preguntas contestadas por el entrevistado 10 preguntas adicionales contestadas por un informante 14 preguntas referidas al sujeto contestadas por el entrevistador 5 escalas principales calculadas por el codificador.

ITEMS - OARS

U. Duke: Determina impacto de servicios y programas sobre los ancianos Modelo de 3 partes: Estado Funcional Individual, Clasificacin de Servicios, Impacto de Servicios sobre Individuo La OARS-IADL: Escala de 7 tems. Puntuacin va de 0 (total dependencia) hasta 14 (completa independencia)

Uso del telfono Movilizacin Compras Preparacin de comida Aseo de la casa Administracin de medicamentos Administracin de dinero Puede lavarse

SMAF (Sistema de Medida de la Autonoma Funcional)

Inicialmente desarrollado por propsitos clnicos, como la planificacin de intervenciones o servicios Similar a la clasificacin de incapacidad del OMS Para ancianos y discapacitados

MOVILIDAD MARCHA EQUILIBRIO

VALORACIN

MOVILIDAD La deteccin temprana de incapacidades en esta rea posibilita la intervencin rehabilitatoria. EQUILIBRIO Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin del equilibrio Observar su capacidad para efectuar transferencias de la cama al silln o al servicio sanitario y observar su estabilidad en la posicin de sentados. MARCHA La marcha requiere para ejecutarse de: Integridad articular Coordinacin neuromuscular Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares

EVALUACIN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI

1. Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla...........................0 Se mantiene seguro...................................1 2. Levantarse Imposible sin ayuda. ...................................0 Capaz, pero usa los brazos para ayudarse. ....................1 Capaz sin usar los brazos. .............................. .2 3. Intentos de levantarse Incapaz sin ayuda. ..............................0 Capaz, pero necesita ms de un intento...............1 Capaz de levantarse con slo un intento...............2 4. Equilibrio en bipedestacin inmediata [los primeros 5 segundos] Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco)...0 Estable pero usa el andador, bastn o se agarra s otro objeto para mantenerse. ......................................1 Estable sin andador, bastn u otros soportes................. .2

5. Equilibrio en bipedestacin Inestable.......................................... .0 Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm)o usa bastn u otro soporte.............................. .1 Apoyo estrecho sin soporte.............................. .2 6. Empujar Empieza a caerse. .................................... .0 Se tambalea, se agarra, pero se mantiene. .................. .1 Estable. ........................................... .2 7. Ojos cerradas (en la posicin de 6) Inestable. ................0 Estable. .................1 8.Vuelta de 360 gradas Pasos discontinuos. ..........0 Pasos continuos. ............1 Inestable (se tambalea, se agarra)..0 Estable. ..................1 9. Sentarse Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla).0 Usa los brazos o el movimiento es brusco....1 Seguro, movimiento suave. ...............2 PUNTUACIN DEL EQUILIBRIO./16 PUNTUACIN TOTAL. ............................................................/28

EVALUACIN DE LA MARCHA DE TINETTI

Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitacin (unos 8 metros) a paso normal, luego regresa a paso rpido pero seguro. 1. Inicio de la marcha (inmediatamente despus de decir que ande) Algunas vacilaciones o mltiples intentas para empezar, .......... .0 No vacila. .......................................... .1 2. Longitud y altura de paso a) Movimiento del pie derecho: No sobrepasa al pie izquierdo con el paso. ................... .0 Sobrepasa al pie izquierdo. .............................. .1 El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso. ... .0 El pie derecho se separa completamente del suelo. ............. .1 b) Movimiento del pie izquierdo: No sobrepasa al pie derecho con el paso. ................... .0 Sobrepasa al pie derecho. ......'.,....................... .1 El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso. . . .0

El pie izquierdo se separa completamente del suelo. ............ .1 3. Simetra del paso La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual. . .0 La longitud parece igual. ............................... .1

4. Fluidez del paso Paradas entre los pasos. ............................... .0 Los pasos parecen continuos. ........................... .1 5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) Desviacin grave de la trayectoria. ......................... .0 Leve/moderada desviacin o usa ayudas para mantener la trayectoria. .1 Sin desviacin o ayudas. ............................... .2 6. Tronco Balanceo marcado o usa ayudas. ......................... .0 No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar ................................... .1 No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas. ................ .2 7. Postura al caminar Talones separados. .............0 Talones casi juntos al caminar .....1

Una puntuacin total entre 25 a 28 puntos supone un riesgo mnimo de cadas, mientras que una puntuacin total menor o igual a 18 puntos implica un alto riesgo de cadas

Observacin directa: Se le pide al sujeto, sentado en una silla con asiento alto y apoya brazos, que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente, sin utilizar los brazos.

Test "Levntese y ande" (Get up and go):

Clasifica mediante la observacin directa (Rapidez de la marcha, longitud del paso, base de sustentacin, regularidad de los pasos, movimientos anormales, ayudas requeridas, etc.) => En cinco grados, segn la alteracin que presenten de la marcha (normal, leve, mediana, moderada y grave ) Valoracin numrica de 1 a 5 (3,4,5 alto riesgo de cada)

Test de Podsiadio "Levntese y ande" (Get & go):

Test Levntese y ande cronometrado" mide el tiempo que tarda el paciente en realizar la prueba anterior. Paciente puede utilizar sus ayudas habituales, pero no recibir asistencia fsica Valora el tiempo en segundos que tarda realizar tarea (Menos de 20 seg, entre 20 a 29 y 30 seg o mas) El tiempo habitual para un anciano es de 10 segundos; si supera los 29 segundos, seala un riesgo de cadas muy elevado. Elimina la subjetividad del Get-up and Go)" y es de ms fcil manejo.

TEST LEVANTESE Y ANDE CRONOMETRADO

Observacin directa:

FECHAS

Se le pide al paciente que se levante de una silla con apoyabrazos, camine tres metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente nuevamente. Puede utilizar sus ayudas habituales pero sin darle asistencia fsica.

Menor a 20 segundos Entre 20 y 29 segundos Ms de 29 segundos

VALORACION DE LA FUNCION COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1. 2. 3. 4.

Cul es la fecha de hoy? (1) Qu da de la semana? En qu lugar estamos? (2) Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono cul es su direccin completa?) Cuntos aos tiene? Dnde naci? Cul es el nombre del presidente? Cul es el nombre del presidente anterior? Cul es el nombre de soltera de su madre? Reste de tres en tres desde 29 (3) (1): Da, mes y ao. (2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar. (3): Cualquier error hace errnea la respuesta.
3-4 5-7 Errores: deterioro leve Errores: deterioro moderado Resultados:

5. 6. 7. 8.

0-2

Errores: normal

9.

8-10

Errores: deterioro severo

10.

ESCALA DE INCAPACIDAD MENTAL - CRUZ ROJA

RELOJ DE SHULMAN
Valora especialmente los dficits visuoespaciales y constructivos Combinado con Mini Examen Cognoscitivo MEC alta sensibilidad y especificidad para demencia Su duracin aproximada es de 5 minutos y se obtiene una puntuacin mxima de 10 Sistema de Puntuacin difcil colocar el 12 arriba, dibujar 2 agujas, 12 numeros, hora correcta

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (FOLSTEIN) MMSE 1. Orientacin: (O- 10) Temporal: fecha(l)_ mes (1)_da(l)_ ao (1)_ estacin (1)_ Espacial; lugar (1)_ piso (1)_ ciudad (1)_ comuna (1)_ pas (1)_ 2. Repeticin inmediata: (0-3) ("Le voy a nombrar 3 palabras. Quiero que las repita despus de m. Trate de memorizarlas, pues se las voy a preguntar en 1 minuto ms). RBOL MESA PERRO Nmero de repeticiones:__ (mximo 6 veces en total) 3. Atencin y clculo: (0-5) Serial 7: (100 - 7) 93- 86- 79- 72- 65 (hacer check en el respuesta correcta) Deletrear MUNDO al revs: O_ D _ N__U_ M_ (*Anotar mejor puntaje) 4. Memoria |_0-3) Pedir que repita las 3 palabras, dar 1 punto por cada respuesta correcta 5. Lenguaje (O- 9) Mostrar un LPIZ_y un RELOJ_(el paciente debe nombrarlos = (0-2) _ Repetir una frase = (0-1) ___ Orden: "Tome este papel un su mano derecha, dblelo por la mitad, y djelo en el suelo" = (0-3) __ Leer y obedecer: "cierre los ojos" = (O-1) __ Escribir una frase (sujeto, verbo, predicado) = (0-1) __ Copiar pentgonos = (0-1) __ Puntaje total: __/30 (Punto de corte: < sugiere demencia < en una persona con educacin completa) El punto de corte varia segn educacin ver JAMA 1993; 269(18): 2386-91.

ESCALA DE EMPEORAMIENTO GLOBAL (GDS) Grado 1 Situacin del enfermo No tiene quejas personales de falta de memoria, el mdico tampoco las advierte. Tiene quejas personales de memoria. Tiene fallos de memoria y otros defectos cognitivos que en la consulta mdica son patentes. Tiene acusados fallos de memoria, razonamiento y funcionamiento diario.

2 3

5
6

Necesita la ayuda de otra persona para desenvolverse.

Aparece deterioro cognitivo grave, comienza a perder el control urinario y son frecuentes los sntomas neuropsiquitricos. Pierde toda capacidad de comunicarse con palabras, hay incontinencia urinaria completa y necesita ayuda tanto para asearse como para alimentarse.

ESCALAS DE DEPRESION

VALORACION SOCIAL

VALORACION SOCIAL P.U.C.CH

0 = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos un familiar cercano 1 = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos una persona que no es familiar 2 = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales (meses) de al menos un familiar 3 = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales (meses) de al menos un cuidador no familiar 4 = Puede recibir apoyo y/o cuidados espordicos de al menos un familiar o persona ajena 5 = No dispone o son muy escasas la posibilidad de apoyo y/o cuidados.

CUESTIONARIO MOS DE APOYO SOCIAL

VALORACION NUTRICIONAL

CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL

CONCLUSIONES

V.G.I. puede proveer beneficios por sobre los conseguidos con el enfoque tradicional en hospitales, a un mnimo costo, en grupos de pacientes adultos mayores bien seleccionados
N Engl J Med 1984;311:1664-1670

Un programa de V.G.I. Domiciliaria puede retardar el desarrollo de incapacidad y reducir las estadas permanentes en
residencias en adultos mayores que viven en sus casas
N Engl J Med 1995; 332:1345-1350, May 18, 1995

GRACIAS