ICTERICIA EN EL PERIODO NEONATAL

RICARDO ARTURO PEREZ VIGIL. USJB

SD. ICTRICO acumulacin Coloracin amarilla de escleras y la piel por

excesiva de bilirrubina.
DIRECTO INDIRECTO Conjugacin -Sd. Gilbert -Crijer Najar (I, II) Alt.Transporte/Captacin excrecin

Enf. Hepatocelular Produccin HEPATITS -Hemlisis:

No Colestasia Colestasia -Sepsis - corpuscular: alt GR Infecciosas. Aguda Hereditaria:Frmacos Ictericia + - extraorpuscular: -Sd. Rotor. Medicamentos. vascular, ai, infecciones Toxinas. -Sd. Dubin -Hematomas Johnson Sistmicas. -Eritropoyesis ineficaz Metablicas. -Policitemia Autoinmunes. coluria + acolia -Hipoalimentacin

-Fisiolgica RN -Obstruccin Extrahep: Otros: Intrahep: -LM intestinal -CB1aria -Atresia vb -Hipotirod. -ColangitisClculo -hipotiroidismo - esclerosante -EHP -Fibrosis hep. Congnita -Quistes -ALPAR -FrmacosEspesamiento -Metablicas: -Sd. Allagille la vb de df. A1 antitripsina. -FQ, tris 21

Generalidades
INDIRECTO

Menos de un 20% de Bb Directa o menor de 1,5 mg%

DIRECTO

M s de un 20% de Bd Directa o mayor a

1,5 mg%

DIRECTO

INDIRECTO

GRAVEDAD POR ENFERMEDAD DE BASE

IMPREGNACIN DEL SNC BNC LIBRE

Conceptos
Es una de las patologas ms frecuentes en el perodo neonatal. 50% de RNT y 60% de RNPT presentarn ictericia en la primera semana de vida. La mayora de los casos es un evento fisiolgico (indirecto).

Conceptos
Evidencia

clnicamente cuando es mayor a 5 mg/dL. Sexo masculino mayores niveles Nivel Mximo: RNT 3 - 5 da RNPT 4 - 7 da

Conceptos

ictericia que aparece antes de las 24hrs es siempre patolgica

Riesgo
potencial

neurotoxicidad, a expensas de la bilirrubina libre (indirecta, no ligada a la albmina). Dao heptico progresivo por bilirrubina directa

Beneficio
Bilirrubina tambin funciona como antioxidante . bilirrubina conjugada protegen al organismo de sustancias oxidantes.

PROGRESIN CEFALOCAUDAL
Zona Zona Zona Zona Zona

1 : 4 a 7 mg/dl 2 : 5 a 8,5 mg/dl 3 : 6 a 11,5 mg/dl 4 : 9 a 17 mg/dl 5 : > de 15 mg/dl

Segn Edad de INICIO

Antes de 24 Horas

2 al 3 er da Ictericia Fisiolgica Enf. de Gilbert Enf. de Crigler -Najjar Esferocitosis Congnita Deficiencia G6PD

Enfermedad hemoltica (Rh, AB0) Infecciones congnitas: Parasitarias (Toxoplasma, Chagas) Viral (CMV, Rubeola)

Segn Edad de INICIO

4 al 7 da
Infecciones bacterianas Sfilis congnita Hemorragias enclaustradas Galactosemia Ictericia por leche materna

Despus del 7 da Hepatitis neonatal Atresia vas biliares Sndrome de espesamiento biliar Quiste del coldoco

Causas de ictericia prolongada :

Prematuros. Lactancia materna. Incompatibilidad de grupo. Hipotiroidismo congnito.

80%

Proteinas Y- Z Glucuronil transferasa

INTESTINO

CIRCULACION ENTEROHEPATICA
INTESTINO Bilirrubina Conjugada

Bb no conjugada Betaglucoronidasa
- Ausencia bacterias - < motilidad intestinal - Nivel alto B-glucoronidasa

UROBILI NOGENO Bacterias Bb fecal

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

HIGADO

Toxicidad de bilirrubina indirecta

Encefalopata bilirrubinica aguda : leve y reversible. Crnica-Kernicterus: impregnacin bilirrubnica irreversible de los ncleos de la base, cerebelo. Mortalidad del 50%, sv con secuelas neurolgicas graves en los sobrevivientes.

Grupo mayor riesgo:

PEG. Hipoglicemia. Asfixia perinatal. Infecciones. Hemlisis. Hipotermia. Hipoalbuminemia. Drogas que compiten c/la unin a la albmina. Distress Respiratorio. Sexo masculino.

Clnica
I. Aguda : reversible si se remueve bilirrubina. Signos Clnicos: - Apata. - Somnolencia. - Irritabilidad - hipotona II. Tarda: Kerncterus: Compromiso neurolgico irreversible. >20 mg/dl
-

Signos Clnicos : Rechazo alimentario. Succin Dbil. Letargo. Hipertona. Opisttonos. Convulsiones. Sordera neurosensorial.
Alteraciodales

Toxicidad de bilirrubina directa

Bb no excretada ms otras sustancias eliminadas por bilis es retenida en hgado. < liberacin cidos biliares determina digestin y absorcin inadecuada triglicridos cadena larga y vitaminas liposolubles Dao heptico progresivo con: -Cirrosis biliar -HT portal -Insuficiencia heptica

Ictericia fisiolgica

Aparece el 2 da de vida. De predominio indirecto. Se mantiene no mas all de los 10 das de vida en RNT, en prematuros hasta los 14 das. No aumenta ms de 5 mg/dl da.
hasta 13 mg/dl: RNT alimentados con frmulas. hasta 17: RNT alimentados con leche materna. hasta 15: RNPT alimentados con frmula.

Pensar en Ictericia NO fisiolgica

Ictericia de aparicin antes de 24 horas. Prolongacin por ms de 2 - 3 semanas. Mayor de 13 mg/dl en RNT y 15 en RNPT Concentracin de BD mayor de 1.5 mg/dl. Ascenso mayor a 0.5 mg/dl/ hr.

Mecanismos:
I. Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito. II. Defecto de la captacin heptica de la bilirrubina. III. Defecto de la conjugacin de la Bilirrubina.

Causas:
Poliglobulia Menor vida media de los GR 3. Alteracin transporte 4. Aumento de la circulacin enteroheptica: -Mayor accin Bglucoronidasa -Menor motilidad intestinal -Menor cantidad bacterias intestino
1. 2.

5. Disminucin de la captacin por la ligandina. 6. Disminucin de la actividad de la GT. 7. Insuficiencia heptica relativa y transitoria.

LM
Temprana: 1. escasez de leche + baja de peso excesiva-> asocian a mayor reabsorcin entero-heptica de bilirrubina. 2. lipoprotein lipasa-> mayor liberacin c. grasos-> competicin con bilirrubina no conj. por conjugacin heptica. 3. Pregnandiol altera la conjugacin. Tardia : desconjugacin excesiva bilirrubina en lumen intestinal 4. Reabsorcin ntero heptica: B-glucuronidasa

OjO LM se suspende por 24-48 horas, solamente si hay bilirrubinemia >20 mg/dl.

Causas patolgicas

INDIRECTAS
POLICITEMIA RN PEG. Hijo de madre Diabtica. Transfusin Feto Materna. Transfusin feto fetal Retraso pinzamiento del cordn HEMOLISIS Incompatibilidad ABO,Rh. Anemias Hemolticas Familiares (Esferocitosis) Dficit G6PD. Hbinopatas (Talasemia). TORCH, sepsis.

COLECCIONES SANGUINEAS Cefalohematomas. Hemorragias Pulmonares. Hemorragias Cerebrales. Hemorragia GI.

AUMENTO CIRCULACION ENTERO- HEPATICO hipoalimentacin Obstruccin interstinal. Estenosis Hipertrfica ploro. Enf. Hirsprung leo meconial

ALTERACIN CONJUGACIN

Enfermedad de Gilbert

Ictericia indirecta familiar no hemoltica Autosmica dominante. Causada por una insuficiencia en la actividad del sistema glucuroniltransferasa. Curso benigno y oscilante.

Enfermedad de Crigler-Najjar

Ictericia desde el 2- 3 da. Dficit total/parcial de glucuroniltransferasa. Se hereda en forma autosmica dom. (tipo1) y recesiva ( tipo 2). Tipo I: sin enzima, grave, sin respuesta a FNB ->transplante. Tipo II: dficit parcial, ms benigna.

DIRECTAS
Enf. intraheptica

COLESTASIA NEONATAL

Enf. extraheptica

Lesin de los hepatocitos

Lesin de los conductos biliares

Atresia biliar Quiste del coldoco Estenosis ductus biliares Espesamiento vb

Enf. metablica Enf. Infecciosa Hepatitis neonatal idioptica

Hipoplasia o escases de los cond. Biliares intrahepaticos

Ictericia Neonatal predominio Directo

Es siempre patolgica y por lo tanto requiere una acuciosa interpretacin etiolgica

La incidencia de colestasia neonatal es de 1/2500 RN y aprox 50% es causada por obstruccin extraheptica. Las tres causas de colestasia neonatal ms frecuente son : Hepatitis neonatal 1/5000 RNV Atresia va biliar 1/10000-25000 RNV Dficit de alfa 1 antitripsina 1/20000 RNV

Clnica- Predominio directo:

Ictericia verdnica Deposiciones aclicas Coluria Hepatoesplenomegalia Falta de incremento pondoestatural Letargia Prurito Trastornos hemorrgicos

Hepatitis Neonatal

Hepatitis Neonatal Idioptica La mas frecuente 1/5000 a 10000 RN Causa desconocida Idioptica o familiar (20%) Ms comn en RNPT o PEG Pronstico variable 60 a 70 % recuperacin completa 5 a 10 % fibrosis o inflamacin persistente Menos de un 5 % desarrolla cirrosis Muertes generalmente por sepsis o hemorragias

Hepatitis Neonatal

Hepatitis Infecciosa en el RN

Hiperbilirrubinemia conjugada y dao hepatocelular

Sepsis bacterianas Infecciones virales (TORCH) Infeccin parasitarias Infeccin mictica

Es causa de un pequeo % de casos de hepatitis neonatal

Atresia de la va biliar

Etiologa desconocida que lleva a la obliteracin de los conductos biliares extrahepticos en el perodo neonatal

Causa ms frecuente de muerte por hepatopatas y de indicacin de transplante. 10% de los pacientes presentan anomalas extrahepticas: defectos cardiovasculares, poliesplenia, malrotacin, situs inversus, atresia intestinal.

Atresia de la va biliar
Cuadro Clnico: Peso al nacer normal Buen estado general Buen ascenso pondo estatural Ictericia a partir de las dos semanas Hipocolia o acolia Coluria

Atresia de la va biliar
Es

un proceso evolutivo ,por lo que requiere la necesidad de realizar una portoenteroanastomosis (operacin de KASAI) lo antes posible Operado antes de 8 semanas: 80% xito Operado despus de 12 semanas 20% xito

Dficit de alfa1 antitripsina

Alteracin autosmica recesiva Principal causa gentica de enfermedad heptica aproximadamente el 25% de este grupo desarrolla cirrosis. Genera cerca de la mitad de los trasplantes de hgado que se realizan en la poblacin peditrica

Sndrome de Allagille

Sd ms comn caracterizado por escasez de conductos biliares intrahepticos. Clnica variable e inespecfica : - dismorfia (frente amplia, ojos hundidos y separados, nariz larga y recta, mandbula poco desarrollada) - anomalas oculares, cardiovasculares, vertebrales y renales. - retraso del crecimiento (dficit nutricional) - ictericia.

Aproximacin diagnstica:

1.Anamnesis
Grupo

sanguneo materno. Antecedente de parto traumtico. Hijos anteriores con ictericia, fototerapia Patologa materna-DM, HTA A. perinatales:RNT, RNPT, apgar, parto traumtico. Tipo alimentacin. Antecedentes familiares: deficiencia G6PD, Sd. Crigler-Najjar, Talasemia, Esferocitosis familiar.

2. Evolucin
Momento

de aparicin de la ictericia. Velocidad de ascenso de la bilirrubina. Progresiva, fluctuante. Asocia con coluria, acolia. Sntomas sistmicos.

3. Evaluacin orientada del examen fsico

Buscar

presencia de hematomas, equimosis. Extensin ictericia. Hepato o esplenomegalia Peso, talla. Dismorfia Examen neurolgico Sptico Coluria, acolia.

4. Exmenes de laboratorio
Comenzar con los ms tiles para detectar causa patolgica y tomar decisiones:
Grupo,

RH y Coombs directo. Bilirrubinemia total, directa.

Exmenes complementarios:

Hemograma: Hto, Hb, reticulocitos, frotis. Especficos segn historia familiar. Fx heptica: TP, GOT, GPT, FA. TORCH. TSH - T3 - T4 Metablicas

tomografa Hepatobiliar. ERCP colangioRMN Biopsia Heptica.

Manejo
INDIRECTO: Fototerapia. Exanguineotransfusin. Inductores enzimticos. DIRECTO: Patologa de base

Fototerapia - conceptos:
Bilirrubina es fotorreceptora. Excitacin fotoqumica-> fotoproductos menos txicos. Baja las concentraciones de bilirrubina: dos mecanismos de accin: a) Fotooxidacin: bilirrubina se degrada a productos ms pequeos, que son eliminados por la orina. b) Fotoisomerizacin: se forman molculas que se pueden excretar por bilis sin necesidad de que sean glucuronizadas

Fototerapia - conceptos:
Su efectividad depende del rea de superficie expuesta, dosis de luz, distancia del RN a la fuente de luz, de su curva de emisin espectral. Puede ser convencional (luz blanca) o intensiva (luz azul, ms eficaz).

Complicaciones
Prdida

aumentada de agua. Alergias piel. Sobrecalentamiento, quemaduras. Dao potencial de los ojos si no se protegen. Hipocalcemia por alteracin de la PTH.
OJO: No usar en las hiperbilirrubinemias de predominio Directo! Sd. Del RN bronceado

Fototerapia- recomendaciones:

Proteccin ocular. Lmpara 45-60 cm. arriba RN. No suspender LM. Aumentar el aporte hdrico. Controlar t c/4 hrs.

Exanguineotransfusin

Se elimina parcialmente los GR hemolizados y revestidos de anticuerpos y los Ac no unidos-> reemplazndolos por GR no sensibilizados.

Ha logrado la disminucin de mortalidad e incidencia de Kerncterus en RN con Enfermedad Hemoltica.

ET- indicaciones:

Aumento de la bili > 0.5 mg/dl/h dentro de las primeras 12 hrs. de vida. 24 hrs : 20 mg/dl 48 hrs o mas : 25 mg/dl Cifras persistentes entre 20-25 mg/dl

Fototerapia y ET en RNT
Hr. de vida 25-48 49-72 >72 Consid. Indicar Consid. Foto (>=) foto Et. 12 15 17 15 18 20 20 25 25 Indicar Et. 25 30 30

AAP

Fototerapia y ET en RNPT
PESO ET 500-750 Inicio FOTO 5-8 6 -10 8 -10 10-12 1215 1517-

15

750-1000 1000-1250 18 1250-1500 20

Inductor enzimtico
FENOBARBITAL Potente

inductor enzimtico: (+) Glucuronil transferasa. Aumenta la proteina Y. Uso relativamente limitado debido al advenimiento de la fototerapia. Uso concomitante con fototerapia no ha demostrado ms efectividad que el uso de fototerapia por s sola.

 FENOBARBITAL

Dosis: 5 a 10 mg/Kg de peso Efecto: 3 er da de administracin

Mximo al 5 da

Hiperbili. predominio Directo:

Malformaciones

obstructivas: Atresia va biliar: operacin de Kasai, trasplante heptico. DIAGNSTICO Y TTO PRECOZ! <6semanas <8semanas Cx correctiva: Quiste de coldoco, Atresias o estenosis digestivas. Patolga de base: hipotiroidismo, enf. Metablica, infecciones, etc.

Colestasia:
cido

Ursodeoxiclico: 10 - 20mg/ Kg/d (c/12 hrs). Vitaminas liposolubles (ADEK). Vit. ACD = 20 gotas al da. Vit. K: segn protrombinemia.
Tratamiento

del prurito: Clorfenamina 0,2 a 0,4 mg/ kg/ da.

GRACIAS