HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Por: Gretta Sue Trujillo Dulch

UABC / 1002 Ginecologa

Causas de hemorragia genital en el primer trimestre

OBSTTRICAS NO OBSTTRICAS

Aborto Embarazo ectopico Enfermedades del trofoblasto

Cervivitis Cancer del cuello uterino Miomas Polipos Trauma genital

ABORTO

ABORTO
Terminacin del embarazo antes de las 20 SDG y se aplica:
Fetos vivos como muertos Que pesen 500 g o menos

75% antes de la 16 SDG 60% antes de 12 SDG

DEFINICIONES
Aborto amenazante:
Hemorragia vaginal en las primeras 20 SDG que no produce aborto espontaneo

Aborto inevitable:
Hemorragia vaginal con dilatacion del cuello uterino pero sin eliminacin del tejido

Aborto incompleto:
Hemorragia vaginal con dilatacion del cuello uterino y expulsin parcial de los productos de la concepcin

Aborto completo:
Expulsin de todos los tejidos fetales y placentarios, cuello uterino cerrado y hemorragia vaginal decreciente

Aborto diferido:
Muerte fetal con sangrado o sin el, en ausencia de dilatacion cervicouterina

Aborto sptico:
Aborto amenazante, puede ser evitable o incompleto, con signos de infeccin uterina como:
temp Leucocitosis Hipersensibilidad abdominal baja Hipersensibilidad al mov del cuello uterino Secrecin maloliente

Aborto habitual Ocurrencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos

Primaria Nunca ha tenido un fruto viable Ha tenido un beb

Secundaria

CLASIFICACION

Aborto

Espontaneo Inducido

Etiologa
80%-- 12 SDG
anomalas cromosmicas

Riesgo de aborto>
hijos procreados Edad de la madre y padre
20 aos= 12 % 40 aos= 26%

Concepcin en los 90 das de haber dado a luz a un producto de termino

 Desarrollo anormal del cigoto

50% = anembrionico

Aborto aneuplode
> trisomia autosmica
Princ 13,16,18,21, 22

Monosomia X (45X) 2 frec (1/4) Triploidia = degeneracin hidropica de la placenta (molar) Tetraploides Estructurales (pocas veces ocasionan aborto)

Aborto euploide
Antes de la 8 SDG Mujeres mayores de 35 aos

 Infecciones
Mycoplasma hominis Rubeola Sfilis Vaginosis bacteriana Toxoplasma gondii

Anomalas endocrinas
Hipotiroidismo DM Def de progesterona
(defecto de la fase luteinica)

Enf debilitantes crnicas

Esprue celiaco

Drogas y factores ambientales

Tabaco OH Cafena Radiacin ACT Toxinas ambientales

Nutricin Fac inmunolgicos

Auto inmunitarios

Anormalidades anatmicas

FISIOPATOLOGIA

Infiltracin de sangre en la decidua basal

Necrosis de los tejidos vecinos

Expulsin de sangre hacia el exterior

 Incipiente
Desprendimiento del huevo Estimulacin de las contracciones uterinas= expulsin

Huevo anembrinico
Cuando se abre el saco gestacional, suele haber liquido rodeando al pequeo feto macerado o no se detecta producto alguno de la concepcin

Producto de mayor edad

Feto retenido
Maceracin y colapso de los huesos del crneo, el abdomen se distiende con liq sanguinolento y se degeneran los org int La piel se reblandece y se desprende dentro del tero o con el mnimo tacto

Fetus compresus
Si se absorbe liquido amniotico= feto comprimido y seco

Feto papiraceo
Feto se seca y comprime (pergamino)

CUADRO CLINICO
Dolor hipogstrico intermitente Sangrado dps de retraso menstrual o amenorrea

Gonadotropina corionica humana (hCG)

7-10 das dps fertilizacin Relacin directa con el crecimiento trofoblastico 48-72 hrs duplicacin
Curva plana No ascenso

GABINETE
USG
A partir de 3 SDG = saco gestacional 6 SDG= reborde trofoblastico 7 SDG= act cardiaca

Crecimiento del saco gestacional 1 mm/da hCG Niveles de progesterona (1)

<15 ng/mL= GIU de mal pronostico y embarazo ectpico

 Indagar sobre mecanismos del aborto

Primeros 90 das
Muerte expulsin Expulsin muerte (razones de expulsin)

AMENAZA DE ABORTO
Cuadro clnico caracterizado por sangrado de origen endouterino que se presenta en las primeras 20 SDG + dorsalgia + dolor tipo clico menstrual

Examen obsttrico: Cuello largo y cerrado 50% -- aborto

TX
Reposo absoluto en cama Sedacin si hay ansiedad Antiespasmdicos en caso de dolor Determinar: Embrin? Vivo? ECO

Huevo anembrionico Dilatacion cervical Curetaje

ABORTO EN CURSO
Contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacion cervicales y sangrado de origen uterino Membranas ovulares integras

TX= hidratacin, analgsicos parenterales, reforzar act uterina si es necesario y esperar expulsin fetal legrado / revisin uterina

Aborto en 1 trimestre
Legrado uterino
Previa dilatacion del cuello uterino Constatacin ecogrfica post a evacuacin uterina

Exploracin vaginal bajo anestesia en el momento del legrado descartar emb ectpico

Aborto del 2 trimestre:

Cuello dilatado Dinmica uterina instaurada Metrorragia no alarmante

Oxitocina 15-30 UI en 500 mL de Ht

Revisin uterina

ABORTO RETENIDO
El embrin muere o se desprende pero queda retenido dentro del tero 3 + sem de muerte IU
tero que no aumenta de tam SYS del emb disminuyen ECO= embrin sin act cardiaca, distorsin del saco gestacional, dism del liq amnitico, etc..

TX
Depende de edad gestacional y tam uterino Tempranos Avanzados (+12 SDG) Evacuacin
Dilatacion Legrado

Maduracin cervical Oxitocina con Glu 5% o Ht

Tasa de infusin 1 mU/mL Velocidad de infusin duplicarse cada 15 min hasta contracciones

ABORTO INCOMPLETO
Expulsin parcial de los productos de la concepcin Placenta retenida= legrado / revisin uterina Perdida de liq amnitico aborto inevitable Hidratacin
Contracciones enrgicas Borramiento y dilatacion Memb rotas Palpacin de partes fetales Reforzar act uterina (oxitocina) Analgsicos Esperar expulsin

Cuidados posteriores: Goteo oxitocico 2-3 hrs dps de evacuacin uterina RhoGAM = Rh Soporte psicolgico

PX: No tampones, duchas, coito por 3 sem Fiebre, dolor supra pbico o aumento brusco de perdida hematica Consulta externa a las 46 sem

ABORTO COMPLETO
Situacin en la cual hay expulsin total del embrin o feto y de las membranas ovulares
Desaparece el dolor y sangrado activo dps de la expulsin de todo el producto de la concepcin TX: Observacin Confirmacin por ECO Seguimiento de la hCG

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO
Implantacin de un ovulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal
Trompa de Falopio Cervical Intersticial

Ovarico

Epiplon

Visceras abdominales

Astas uterinas rudimentarias

Embarazo ectpico tubarico

95-98% Puede ser:
Ampular 85%
Resolucin espontanea/ ruptura tubarica

Istmico 13%
Rupturas mas tempranas

Intesticial (intramural) 2%

EPIDEMIOLOGIA
3-12/ 1000 NV Incidencia en EU
4.5/1000 emb (1970) 19.7/1000 emb (1992)

FACTORES DE RIESGO

EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO O EN EVOLUCION

Dolor plvico/ abdominal Amenorrea/ modificaciones de la menstruacin Hemorragia en el 1 trim de gestacin Masa plvica

DX diferencial
EPI (fiebre, dolor bilat a la palpacin, antec leucorrea) Apendicitis (dolor en FID, fiebre, sys GI) Otros: cuerpo lteo persistente, ruptura de cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, litiasis, infeccin renal, amenaza de aborto

PARACLNICOS
Dosificacin seriada de HCG
Ausencia de gestacin IU en el USG transvaginal + () >1500 mUI/mL Legrado
No descenso por lo menos del 15% en 8-12 hrs

ECO transvaginal= 5-6 SDG

Saco vitelino Mov cardiacos fetales

 Progesterona (17.5)
nica determinacin >25 ng/mL= no emb ectpico <10 ng/mL= no emb normal

Curetaje uterino
Dx emb no viable (ausencia de progresin de hCG dps de 48 hrs o progesterona < 5 ng/mL)

Laparoscopia dx en casos dudosas y tx

ABORTO TUBARICO
Sangrado hacia cavidad peritoneal a travs de la fimbria SYS= irritacin peritoneal
Cuello cerrado y dolor a la movilizacin tero reblandecido Dolor a la presin del fondo de saco post Abombamiento de saco de Douglas Palidez

EMBARAZO ECTOPICO ROTO

vol = ruptura de trompa
Sangrado a cavidad peritoneal
Dolor int hipogastrio o FI Irradiacin a epigastrio y hombro Abdomen agudo

EF Dolor a mov del cuello Presion del saco post

EMBARAZO ECTOPICO ROTO Y ORGANIZADO

Dps de ruptura tubarica cese de hemorragia
Productos de la concepcin en cavidad abdominal Dolor hipogstrico
difuso/loc Amenorrea o irregularidades menstruales Sangrado intermitente escaso y oscuro MEG Palidez, lipotimia,

DX DIFERENCIAL
Aborto espontaneo Rotura de quiste del cuerpo lteo Aborto amenazante Embarazo heterotopico Apendicitis Diverticulitis Lesiones anexiales

TX
Px Rh - = RhoGAM
Laparotomia o laparoscopia (edo hemodinamico)

Qx

Salpingectomia o salpingostomia (Tam y ubicacin)

Estabilizacion de hCG dps de qx = persistencia de embarazo ectopico Estomatitis, gastritis, alopecia, elevacion enzimas hepaticas

Medico

Metotrexato

TX medico
Tasa de fracaso 6-14% (tam y hCG) Descenso de hCG >15% entre el 4-7 da Vigilancia semanal de hCG hasta que descienda

CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinamica Falta de cumplimiento Imposivilidad de vigilancia

RELATIVAS hCG elevada Gran tam Act cardiaca

PRONOSTICO
Complicaciones ms severas= ruptura EU 9% muertes maternas directas Primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo.

PRONOSTICO
Tasa de recurrencia:
15% dps de embarazo ectpico 30% dps de 2 emb ect

Entre los factores que es mas probable que causen embarazos ectpicos recurrentes o esterilidad :
Antec de esterilidad Edad de la madre Lesiones previas de las trompas

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 Anormalidades proliferativas trofoblasticas propias del embarazo FIGO (2002)

Mola hidatiforme
Completa Incompleta

Neoplasia trofoblastica gestacional pos molar

MOLA HIDATIFORME
(EMBARAZO MOLAR)

Anormalidades en las vellosidades corionicas que incluyen:

Proliferacin trofoblastica Edema del estroma velloso

Puede aparecer en:

Cavidad uterina Oviductos Ovarios

Completa Incompleta

Mola hidatiforme completa

Las vellosidades corionicas se transforman en una masa de vesculas claras y estn dispuestas en racimos que pender de pedculos finos

Histologa:
Degeneracin hidroptica y edema del estroma velloso Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades edematosas Proliferacin del epitelio trofoblastico en grado variable Ausencia de feto y de amnios

Mola hidatiforme parcial

Cambios focales y menos avanzados Se localizan algunos elementos del tej fetal

Caractersticas de molas completas e incompletas

Caractersticas
Cariotipo

Parcial
Por lo comn 69, XXX o 69 XXY

Completa
46 XX o 46 XY

Imagen histopatolgica Embrin feto

Amnios, eritrocitos fetales Edema de vellosidades Trofoblastico Cuadro clnico parcial

Suele estar presente

Suele estar presente Variable, focal Variable, focal leve o mod

Ausente
Ausente Difuso Variable, leve o intenso

DX Tam tero
Quistes en teca luteinica Complicaciones Neoplasia trofoblastica

Aborto retenido Feto pequeo para la EG

Raros Raras <5-10%

Gestacin molar 50% grande para la EG

25-30% Frec. 20%

QUISTES DE TECA LUTEINICA

Tam variable desde microscpica 10 cm o mas de dimetro Superficie lisa Revestidos de cel luteinicas 25-60% acompaan a molas X estimulacin de elementos luteinicos por hCG (cel trofoblasticas) Tmb= hidropesia fetal, hipertrofia placentaria, embarazo mltiple Pueden presentar= torsin, infarto, hemorragia TX= revierten con nacimiento, aspiracin

FACTORES DE RIESGO
Edad= <15 aos 45 aos> Mola previa

Edo gravdico Niveles de estrgeno ACT Alimentacin

EVOLUCION CLINICA
Hemorragia Tamao del tero Actividad fetal Embolizacin Hipertensin gestacional Hiperemesis Tirotoxicosis (no hipertiroidismo)

CUADRO CLINICO
Salida continua/intermitente de material sanguinolento, a las 12 SDG Imagen USG caracterstica Nivel de hCG srico >del esperado para la etapa gestacional Preeclampsia-eclampsia que surge y evoluciona <24 SDG Hiperemesis gravdica

Agrandamiento del tero que no guarda proporcin con la duracin del embarazo
Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto

TX
Existen 2 fases:
Evacuacin inmediata Evaluacin de existencia de proliferacin trofoblastica o cambios cancerosos

Legrado por aspiracin Quimioprofilaxis= completas y que no se puede evaluar niveles de hCG Oxitocina, prostaglandinas e histerectomia Histerectomia

VIGILANCIA DEL EMBARAZO MOLAR

Evitar el embarazo durante 6 meses (ACT hormonales) Medir cada 2 sem hCG Quimioterapia no esta indicada mientras dism niveles de hCG Normalizacin de hCG= mediar cada mes x 6 meses

PRONOSTICO

20% Neoplasia trofoblastica gestacional