Manejo de un GRAN QUEMADO

Azabache Alayo, Edson Pierre Iyo Alberti, Fernando Lenyi

Quemaduras
Definicin: Son lesiones originadas por diferentes agentes, cuya caracterstica es la desnaturalizacin proteica, desnutricin celular y abolicin de su metabolismo, provocando prdida de continuidad en la piel.

Fisiopatologa
Fase aguda (24h): Importante prdida de volumen intravascular hipovolemia severa. Fase diurtica (tras 24--48h hasta 72h): Reabsorcin edemas junto con trastornos metablicos, inmunitarios e infecciosos. Todo ello conduce a una hipovolemia severa, shock hipovolmico, acidosis metablica y FRA.

Caractersticas de las quemaduras

1. Tipo:
Trmicas Qumicas Elctricas

2. Profundidad 3. Extensin

Profundidad

Extensin: Regla de los nueves

Extensin: Regla de la palma de la mano del paciente

Mediante este mtodo se calcula la superficie corporal considerando que la palma de la mano del paciente corresponde +/- 1% de la superficie corporal. Solo debe utilizarse en quemaduras de poca extensin (<15%) o en quemaduras muy extensas (>85%) para cuantificar la superficie sana.

Extensin: Tabla de Lund y Browder

Gravedad del paciente quemado

En funcin de la edad, localizacin, profundidad y la extensin de las quemaduras se clasifican en: Leves Moderadas Graves

Criterios para definir al paciente gran quemado

Quemaduras drmicas superficiales (2 A) y/o drmicas profundas (2 B) > 25% de la superficie corporal en adultos. Quemaduras drmicas superficiales (2 A) > 20% en nios y ancianos. Quemaduras drmicas totales (3) > 10% en adultos. Quemaduras que afectan la va area y con sospecha de inhalacin humos. Quemaduras asociadas a traumatismos. Quemaduras con afectacin de reas crticas o circunferenciales. Quemaduras elctricas de alto voltaje (>1000 voltios) o qumicas. Quemaduras en pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar limitante previa.

Manejo del paciente

1. En el lugar del accidente. 2. En la emergencia del hospital.

En el lugar del accidente

Alejar al paciente de la noxa que causa la quemadura con el fin de detener la progresin de la lesin, teniendo especial cuidado el que rescata al paciente. Informacin sobre el agente causante y las circunstancias en las que se propici el accidente, proporciona al personal de cuidados pre hospitalarios informacin sobre lesiones relacionadas sufridas por el paciente.

En el lugar del accidente

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma, lo prioritario es mantener permeables las vas areas y asegurar la ventilacin y la perfusin, ABC de los cuidados.

Cuando sea necesario se practicar la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida as como la reposicin de la volemia.

En el lugar del accidente

Enfriamiento de la quemadura: El cuidado inicial incluye la aplicacin cuidadosa de solucin salina fra teniendo cuidado de no producir hipotermia sobre todo en los nios y en los climas fros. En general no se aplica a quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal. Colocar venoclisis en un sitio no quemado, iniciarlo con lactato de ringer (ideal). En nuestro paciente se us NaCl 9

Iniciar oxgeno si hay sospecha de intoxicacin por monxido o dixido de carbono, o si hay quemaduras de vas areas, o pacientes con antecedentes de patologa pulmonar o cardiaca.

En la emergencia del hospital

EVALUACIN INICIAL
Vas areas, estado circulatorio y ventilacin. Examen fsico general. Historia clnica completa. Examen de la quemadura: Se deber determinar con la mayor aproximacin posible la extensin y la profundidad de la quemadura.

En la emergencia del hospital

En la emergencia del hospital

TRATAMIENTO INICIAL 1. NPO. 2. Control de las funciones vitales, monitorizacin permanente. 3. Colocacin de Sonda Foley. Se le coloc para poder llevar un control de la diuresis del paciente. 4. Intubacin endotraqueal, ya que por sospecha de quemaduras de la va area se corre el riesgo de edema de glotis.

Restitucin de lquidos
Independientemente de la causa de la quemadura, la respuesta fisiopatolgica local y sistmica son similares. La zona circundante a la propia quemadura es una zona daada pero no destruida, con compromiso circulatorio que se puede transformar en tejido no viable por causas tan diferentes como la hipoperfusin, el edema, la hipoxia o la infeccin, que son factores inicialmente controlables con la resucitacin inicial.

Restitucin de lquidos
A la reaccin inflamatoria local mediada por quininas e histamina se suma una respuesta inflamatoria sistmica mediada por interleucinas 1, 8 y 6, lo que origina un aumento de la permeabilidad capilar y la salida de protenas del espacio intravascular al extravascular, provocando hipovolemia como respuesta inicial que, comnmente, ocurre entre las primeras 12-24 horas postquemadura.

Restitucin de lquidos
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede asociar disfuncin miocrdica El tiempo considerado para hacer los clculos de hidratacin comienza desde el momento el accidente, que es la hora 0. El objetivo primario es restablecer perfusin tisular. Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 x % SCQ x kg/peso

Restitucin de lquidos
Se utiliza como gua la administracin del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clnico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.

Analgesia
Nivel de Evidencia I. Recomendacin tipo A:
Meperidina 1-2 mg/Kg/4-6 horas, Morfina 0.2 mg/Kg/4-6 horas o Nalbufine 0.4 mg/Kg/4-6 horas. Permitir Analgesia Controlada por el paciente (PCA) Lorazepam

Analgesia
En un frasco de 1000 cc de NaCl:
Tramadol 300 mg Metoclopramida Metamizol *Morfina

Antibioticoterapia
Las recomendaciones actuales destacan la importancia de NO USAR ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS. No se justifica emplear antibiticos por el riesgo de que empieza a seleccionar la flora bacteriana del paciente. Es necesario colocar en la quemadura un bacteriosttico tpico para tratar de mantener en equilibrio bacteriolgico la zona quemada.

Profilaxis antitetnica
TIEMPO DE HERIDA VACUNACIN LIMPIA < 5 AOS Nada HERIDA DE RIESGO Nada

5 10 AOS

Nada

VAT

Toxoide tetnico 0.5 cc IM Gammaglobulina humana hiperinmune de 250 a 500 UI

> 10 AOS O VAT DESCONOCIDO

VAT + IG

Exmenes de laboratorio
Hemograma, Hb, Hto, grupo sanguneo, recuento de plaquetas, TP, TPT, urea, creatinina, glicemia. AGA y electrolitos.

Proteccin gstrica
Prevencin de Ulceras de Curling Nivel de Evidencia I. Recomendacin tipo A:
Cimetidina 10-15 mg/Kg/da IV

Omeprazol 40 mg/8-12 h Ranitidina 50 mg IV lenta seguida de infus. IV continua de 0,125 0,250 mg/kg/h

Catter venoso central

En pacientes con quemaduras superficiales de ms del 30% profundas de ms del 15%
Monitorizacin de PVC cada hora.

Radiografa de trax
Se realiza en sospecha de quemaduras por inhalacin La radiografa del trax permite identificar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor predictivo para inhalacin. Si es necesaria, se toma cuando el paciente se encuentre estabilizado, o despus de colocar el catter venoso central.

ndice de gravedad

Criterios para traslado a UPC

1. 2. 3. 4. 5. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Paciente con injuria inhalatoria. Quemaduras por electricidad de alta tensin. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano. 6. Falla en la reanimacin. 7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. 8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)

Tratamiento quirrgico
Algunas quemaduras de segundo grado profundas y las quemaduras de tercer grado necesitan tratamiento OPERATORIO, que incluye:
La remocin quirrgica del tejido necrtico Los injertos de piel o colgajos de piel en ciertas ocasiones.