Manifestaciones Gastrointestinales del VIH

Generalidades:

Afectan al 75-95 % de los pacientes a lo largo de su evolucin, siendo en el 25-30 % de los casos la sintomatologa inicial. Son debidas principalmente a infecciones oportunistas y tambin a tumores (sarcoma de Kaposi [SK] y linfoma no hodgkin [LNH]), y al propio VIH.

Fisiopatogenia:

Consideraciones:

Las manifestaciones clnicas raramente sugieren por s solas una causa concreta. Lo habitual es que se presenten infecciones mixtas o infecciones y tumores a la vez, por lo que es difcil discernir la responsabilidad de una u otra causa. El objetivo del diagnstico es buscar la presencia de infecciones o lesiones susceptibles de ser tratadas eficazmente (candidiasis, bacterias entricas, CMV, MAI, o neoplasias. La recidiva de las infecciones oportunistas es lo habitual. Las concentraciones de CD4 pueden predecir el agente causal. Las infecciones por grmenes oportunistas no suelen presentarse hasta no haber concentraciones de CD4 por debajo de 100-200/mm3 . En estadios avanzados, los patgenos intestinales suelen formar parte de una infeccin sistmica o multiorgnica, sobre todo CMV, MAI y Leishmania . La mejor estrategia a largo plazo para la prevencin y tratamiento de las enfermedades gastrointestinales en estos pacientes es la terapia antirretroviral.

Expresin de las manifestaciones gastrointestinales del SIDA

Manifestaciones orales: Candidiasis oral: Es muy comn. Puede manifestarse de formas distintas: atrfica, seudomembranosa o como estomatitis angular exudativa. El tratamiento de eleccin es tpico, fluconazol (100 mg/da) o itraconazol (200 mg/da). En casos de afectacin oral en el contexto de candidiasis mucocutnea crnica, el tratamiento de eleccin es ketoconazol oral (200-400 mg/da), durante 4-6 meses, y como alternativa fluconazol oral (100-200 mg/da). El ketoconazol es ms hepatotxico, especialmente en el curso de tratamientos prolongados. Leucoplaquia oral vellosa: Hiperplasia papilar causada por infeccin crnica por virus de Epstein-Barr combinado con virus del herpes (VHS) tipo I o papilomavirus humano. (Aciclovir oral a dosis de 200-400 mg/4-6 h)

Manifestaciones orales:

Ulceraciones de la mucosa oral: Son multifactoriales. Pueden ser inespecficas, o deberse a VHS, CMV y al tratamiento con foscarnet. Se tratan segn la causa, aunque para las inespecficas se utiliza clorhexidina y corticoides tpicos. Si se presentan ulceraciones bucales indoloras y de base endurecida, deber descartarse chancro sifiltico. Gingivitis necrotizante: Es una lesin aguda, semejante a la que sucede en casos de leucosis agudas, y que con frecuencia causa la exodoncia. Se debe a la infeccin por grmenes anaerobios y se trata con metronidazol oral (500 mg/8-12 h) Sarcoma de Kaposi oral: Aparece con frecuencia en la cavidad oral, generalmente asociado a otras localizaciones cutneas o digestivas. Dx clnico + biopsia. Tto escisin quirrgica o quimioterapia intratumoral con vincristina o vinblastina.

Manifestaciones esofgicas

Esofagitis infecciosas/tumorales: Se calcula que cerca de un 40% de pacientes con SIDA pueden desarrollar sntomas esofgicos (disfagia, odinofagia, y dolor retroesternal). La esofagitis por Cndida es la causa ms comn de sntomas esofgicos, vindose en 50% a 100% de los pacientes sintomticos ,ocurre cuando el agente causal se disemina desde la boca hacia el esfago. La segunda causa de esofagitis es el Citomegalovirus , 6 a 16% de los pacientes con sntomas esofgicos,sin embargo cuando se consideran solo las lesiones ulcerativas de la mucosa esofgica se convierte en el agente ms comn. Otras causas de esofagitis incluyen infeccin por Herpex simplex, y existen casos descritos de Varicella zoster y MAI, Mycobacterium tuberculoso, Angiornatosis bacilar, Cryptosporidium. Tumores esofgicos : El SK esofgico se demuestra en el 1-15 % de todas las endoscopias en pacientes con sida, y se presenta en forma de lesiones pequeas, mltiples, nodulares, morulares o polipoides, de color rojo vivo o vinoso, con frecuencia umbilicadas. Como es submucoso, no es inusitado que la biopsia resulte negativa. El LNH esofgico es muy raro

Manifestaciones esofgicas
Trastornos de la motilidad esofgica: En cerca del 20 % de pacientes con sida en los que se practica la endoscopia por disfagia no se detecta ninguna anomala macro ni microscpica, ni se demuestra infeccin. Una causa posible es la presencia de trastornos de la motilidad esofgica, ya que hasta un 50 % de estos pacientes muestran alteraciones motoras en la manometra, con frecuencia reversibles. No hay acuerdo acerca de la eficacia con procinticos en estos casos.

Manifestaciones gastroduodenales

Gastritis y duodenitis Entre las infecciones se han descrito gastritis y duodenitis por CMV, Cryptosporidium , Microsporidium , Micobacterias , Neumocystis y Toxoplasma . Tambin duodenitis por Leishmania y otros protozoos. En cambio, la infeccin por Helicobacter pylori es mucho menos frecuente, incluso en casos en que haya gastritis crnica o enfermedad ulcerosa. Tumores gstricos y duodenales: Entre los tumores destaca el SK, el LNH es ms frecuente en estmago que en esfago, en forma de masa o como infiltracin de la mucosa. El tratamiento se basa en el empleo de triple quimioterapia con metrotexato, bleomicina y doxorrubicina o ciclofosfamida, en el contexto de una unidad especializada, sola o combinada con radioterapia, reservando la ciruga para cuando existan complicaciones de tipo estenosante o hemorragia digestiva que no cede a hemostasia endoscpica.

Manifestaciones gastroduodenales

Hemorragia digestiva alta

La HDA aguda es poco frecuente, pero condiciona un grave pronstico por su elevada mortalidad. Puede deberse a numerosas causas, entre las que destacan: No relacionadas con VIH (45 % de todas las HDA): a) Varices esofgicas o gstricas. b) Lesiones agudas de la mucosa gstrica o duodenal. c) lcera gstrica o duodenal (habitualmente H. pylori negativo). d) Sndrome de Mallory-Weiss. Relacionadas con la infeccin por VIH (55 % de todas las HDA): a) Infecciones esofgicas (candidiasis, VHS, CMV, VIH, ulceraciones esofgicas idiopticas). b) Infecciones gastroduodenales (CMV, Cryptosporidium , Microsporidium , Leishmania , Toxoplasma ). c) SK esofgico o gstrico. d) LNH esofgico o gstrico.

Manifestaciones intestinales
Diarrea crnica: Forma de comienzo en la mitad
de los casos de SIDA. Infecciones: a) Bacterianas: MAI, Salmonella , Campylobacter , Shigella , Yersinia , Costridium perfringens o difficile b) Protozoarias: Cryptosporidium , Microsporidium , Isospora belli , Cyclospora , Toxoplasma gondii , Giardia lamblia , Histoplasma capsulatum . c) Vricas: CMV, VHS, adenovirus, rotavirus, VIH.

Neoplasias: SK, y, sobre todo, LNH

La de afectacin de intestino delgado es pastosa, voluminosa, poco frecuente, diurna o nocturna, y no viene precedida de dolor abdominal o retortijones. La de la afectacin colnica es lquida, poco voluminosa, con mucorrea, muy frecuente, slo diurna y precedida de dolor abdominal o retortijones, que calman al defecar. Cuando hay proctitis suele asociarse dolor rectal, imperiosidad, urgencia con evacuacin explosiva, tenesmo, mucorrea, pujos y con frecuencia rectorragia de sangre roja viva: 1. Afectacin de intestino delgado, pensar en: Salmonella tiphy , Salmonella no-tiphy , Yersinia enterocoltica, Cryptosporidium , Microsporidium , Isospora belli , Cyclospora , Giardia lamblia o MAI. 2. Afectacin de colon, pensar en: Campylobacter , Clostridium perfringens , Clostridium difficile , Entamoeba histolytica , Blastocystis hominis , Balantidium coli , CMV y VIH. 3. Afectacin rectal: CMV y VHS.

La enteropata por VIH : Diarrea+esteatorrea e intolerancia a la leche (el VIH causa atrofia villositaria y reduce la actividad lactsica del borde en cepillo de los enterocitos), y por exclusin (coprocultivos, parasitolgico de heces, hemocultivos seriados y cultivo de las biopsias intestinales o colnicas y de los exudados y lquidos aspirados). Tto.loperamida oral (2-4 mg/8 h Sndrome de caquexia o wasting syndrome (adelgazamiento extremo con malnutricin calrica y protenica) en el sida: 15% ( casos avanzados) 1. Anorexia extrema, asociada o no a sndrome depresivo o neurolgico. 2. Disfagia u odinofagia, dolor abdominal o diarrea. 3. Trastornos de la masticacin o deglucin (de causa local o neurolgica). 4. Malabsorcin en el contexto de la diarrea crnica (la maldigestin es rara) por infeccin especfica, colonizacin bacteriana crnica, falta de absorcin de sales biliares, atrofia de mucosa intestinal por desnutricin protenica. 5. Estado hipercatablico, insuficiencia suprarrenal.

Manifestaciones intestinales
Dolor abdominal e ictericia Si el dolor abdominal se asocia a fiebre con escalofros, ictericia colestsica y hepatomegalia dolorosa (trada de Charcot), deber sospecharse colangitis, que en los pacientes con sida es habitualmente infecciosa, siendo los grmenes ms frecuentemente implicados: Cryptosporidium , MAI y CMV, aunque en cerca de la mitad de los casos no es posible descubrir el agente etiolgico. Hemorragia digestiva baja Es una manifestacin infrecuente en este tipo de enfermos (2-5 %). En casi el 75 % de los casos la causa es una infeccin oportunista relacionada con el sida (casi en el 50 % de estos casos la causa es colitis por CMV), ulceraciones colnicas idiopticas en el 15-20 % y SK en el 10-15 %. La presencia de trombopenia en estos enfermos contribuye al sangrado en los pacientes con hemorroides internas.

Manifestaciones anorrectales
Condilomas perianales acuminados (30%) HPV. Tratamiento local con crioterapia, laserterapia, electrocoagulacin o excisin local, seguida de podofilino tpico al 10 %. Ulceraciones anales o perianales (30%) 1. VHS tipo II, que causa ulceraciones profundas muy dolorosas, con exudado muy maloliente, y que con frecuencia se aaden a manifestaciones clnicas de parestesias perineales, disuria, ciatalgia. Se deben tratar precozmente con aciclovir i.v. (200 mg/5 veces al da, durante 15 das), y a continuacin mantenerlo durante meses por va oral (200 mg/12 h). La alternativa cuando es resistente a aciclovir es forcarnet. 2. CMV, en cuyo caso hay siempre colitis o enterocolitis. La teraputica de eleccin es ganciclovir i.v. (5 mg/kg/12 h, durante 2-3 semanas), seguido de tratamiento de mantenimiento oral durante varios meses. La alternativa es, as mismo, foscarnet. Supuraciones anales, proctitis, chancro u otras lesiones Las proctitis son frecuentes en los homosexuales activos masculinos, y pueden ser debidas a lo siguiente: a) las propias prcticas sexuales; b) virus del herpes simple 2 (el 95-100 % de los homosexuales masculinos con sida tienen evidencia serolgica de infeccin herptica), y c) infeccin por Neisseria , Treponema o Chlamydia .

Manifestaciones pancreticas

Aunque la afectacin pancretica en el curso del sida es un hallazgo necrpsico relativamente frecuente (50-65 % de los casos), las manifestaciones clnicas de la afectacin son escasas. Infecciones pancreticas Entre las infecciones pancreticas destacan las debidas a Cryptosporidium , micobacterias y CMV. Otros grmenes como Cryptococcus neoformans , Candida , Aspergillus fumigatus , Toxoplasma y Strongiloides se han utilizado de forma anecdtica. Tambin se ha descrito la pancreatitis por VIH que evoluciona con diabetes mellitus tipo 2. Los tumores pancreticos, SK o LNH, son hallazgos necrpsicos.

Candidiasis