Dengue

Manifestaciones clnicas y epidemiologa

Parte 1

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I. Virus, vector y transmisin

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Virus del dengue

Causa dengue y dengue hemorrgico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

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Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

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Transmisin del virus del dengue por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / adquiere el virus Perodo de incubacin extrnseca El mosquito se realimenta / transmite el virus Perodo de incubacin intrnseca

Viremia
0 5 8 12 16 20

Viremia
24 28

Das
Enfermedad Humano 1
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Enfermedad Humano 2

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los rganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre
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2 3

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares

7. El virus se replica en las glndulas salivares

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Mosquito Aedes aegypti

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Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el da Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

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II. Vigilancia y control de la enfermedad

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Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos

Proporcionar informacin precoz y precisa

tiempo ubicacin serotipo del virus gravedad de la enfermedad

Predecir la transmisin del dengue y guiar la implantacin de medidas de control Vincular la vigilancia clnica y entomolgica

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Vigilancia proactiva en Puerto Rico

Organizacin y funciones:

Se obtienen muestras de sangre de mdicos privados, centros de salud, y hospitales pblicos y privados Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados Las muestras son analizadas en la Seccin del Dengue del CDC Los resultados son provistos a la fuente que present la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud Los anlisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue

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Mtodos de control del vector: Control qumico

Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuticas inmaduras La fumigacin de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocos comerciales en aerosol

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Mtodos de control del vector: Control biolgico y ambiental

Control biolgico

Es en gran medida experimental Opcin: colocar peces en recipientes para

que se coman las larvas

Control ambiental

Eliminacin de los hbitats larvarios El mtodo que ms probablemente sea

eficaz a largo plazo

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Propsito del control

Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisin epidmica del virus Se basa en la suposicin de que la eliminacin o reduccin de los hbitats larvarios en el medioambiente domstico controlar al vector No se conoce la densidad mnima del vector para prevenir transmisiones epidmicas

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Programas para minimizar el impacto de las epidemias

Educacin de la comunidad mdica Implantacin de un plan de contingencia en caso de emergencia Educacin de la poblacin general

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III. Manifestaciones clnicas del dengue y del dengue hemorrgico

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Sndromes clnicos del dengue

Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH) Sndrome de choque del dengue

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Fiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestacin ms comn del dengue Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. www.reeme.arizona.edu

Caractersticas clnicas de la fiebre de dengue

Fiebre Dolor de cabeza Dolores en msculos y articulaciones Nuseas vmitos Erupciones cutneas Manifestaciones hemorrgicas

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Seales y sntomas de encefalitis/encefalopata asociados con una infeccin de dengue

Nivel de conciencia reducido: letargo, confusin, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parlisis

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Manifestaciones hemorrgicas del dengue

Hemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual

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Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgico

4 criterios necesarios:

Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrgicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

hematcrito elevado (20% o ms sobre lo usual) baja albmina derrames pleurales u otras efusiones

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Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue

4 criterios para dengue hemorrgico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes:

Aceleracin y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg)

o hipotensin para la edad Piel fra y hmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

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Cuatro grados del dengue hemorrgico

Grado 1

Fiebre y sntomas constitucionales no especficos La prueba del torniquete positiva es la nica

manifestacin hemorrgica

Grado 2 Grado 3

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo

Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Grado 4

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Seales de peligro en el dengue hemorrgico

Dolor abdominal - intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracin Agitacin o somnolencia

Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

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Seales de alerta para el choque del dengue Seales de alarma:

Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrgicas Excesiva permeabilidad capilar 100.000/mm3 plaquetas

Dolor abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia) Cundo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 das despus de la aparicin de los sntomas

Seales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcrito
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Signos y sntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991

SIGNOS Y SINTOMAS Fiebre Erupcin cutnea Hepatomegalia Efusiones Choque franco Coma Cualquier hemorragia** FRECUENCIA* PORCENTAJE 57 27 6 3 3 2 57 100 % 47,4% 10,5% 5,3% 5,3% 3,5% 100 %

* Estimacin mnima, la bsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Slo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrgicas graves www.reeme.arizona.edu

Signos y sntomas hemorrgicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Hematuria microscpica Petequias Epistaxis Hemorragia gingival Sangre en las heces Prueba de torniquete positiva

28 26 13 8 8 5

51,9% 45,6% 22,8% 14,0% 14,0% 31,3%

* Estimacin mnima, la bsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el nmero de pacientes entre los cuales se busc cada sntoma www.reeme.arizona.edu

Signos y sntomas hemorrgicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS Sangre en el vmito Sangrado en el rea de venipuncin Hemoptisis Hemorragia vaginal Hematuria grande Otras hemorragias** FRECUENCIA* 4 4 3 2 2 2 PORCENTAJE 7,0% 7,0% 5,3% 3,5% 3,5% 3,5%

* Estimacin mnima, la bsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Slo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrgicas www.reeme.arizona.edu graves

Anlisis de laboratorio clnico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Prueba con resultado anormal
Trombocitopenia Conteo de plaquetas Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentracin 0,20 Baja protena en suero Baja albmina en suero

Frecuencia*

Resultado medio (rango)

57/57 (100%)

45.980 (9 - 99.000)

34/57 (59,6%) 18/51 (35,3%) 35/52 (67,3%)

0,26 (0 - 1,0) 6,3 (3,8 - 8,3) 3,5 (2,3 - 4,9)

* Resultado en los www.reeme.arizona.educasos en que fue hecha la prueba

Perfil de la progresin de la enfermedad

Das promedio desde la aparicin de los sntomas y valor promedio ( 2 DS) de pruebas clnicas escogidas
Hematcrito 45,2 mximo (%)

Diastlica ms 65,6 baja (mm Hg)

Admisin promedio - da 4,5 Alta promedio - da 11 Puerto Rico, 1990-1991 www.reeme.arizona.edu (N=57 pacientes)

Plaquetas 45.980 42 por mm3 9.000 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SNTOMAS

34

88

Hematcrito 36,3 mnimo (%)

99.000

57
44

23

Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa

Encefalopata Dao heptico Cardiomiopata Hemorragia gastrointestinal severa

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IV. Epidemiologa

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Distribucin mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue www.reeme.arizona.edu

Casos notificados de dengue en las Amricas, 1980 - 1999

800

Casos notificados (miles)

700 600 500 400 300 200 100 0 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

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* Datos provisionales hasta 1999

Promedio anual de casos de dengue hemorrgico

Tailandia, Indonesia y Vietnam, por dcada
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Casos notificados (miles)

1950s
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1960s

1970s

1980s

1990s*

* Datos provisionales hasta 1998, inclusive

Casos notificados de dengue hemorrgico en las Amricas, 1970 - 1999

60

Casos notificados (miles)

50 40 30 20 10 0

1970s
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1980s

1990s*

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

Distribucin de DEN-3 en las Amricas,1994 - 2000

1994 1995 1997 1998 1999 2000 FUENTE: Organizacin Panamericana de la Salud, 2000 www.reeme.arizona.edu

Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)

Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX Reciente transmisin autctona

1980: 23, primeros casos adquiridos localmente

desde 1945 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1999: 18 casos

La falta de amplia transmisin reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida

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Razones para la expansin del dengue en las Amricas

Extensiva infestacin, con una disminucin del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y mtodos deficientes de desecho de los residuos slidos Aumento de los viajes areos Aumento de la densidad de poblacin en reas urbanas www.reeme.arizona.edu

Problemas para el futuro

2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo En las Amricas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparacin con 1984-1988)* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo

* Organizacin de Estados Americanos, Salud humana en las Amricas, 1996 www.reeme.arizona.edu

V. Patognesis de la enfermedad

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Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgico

Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente

infeccin previa anticuerpos maternos en los menores de

un ao

Gentica del husped Edad

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Factores de riesgo para el DH (continuacin)

Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o ms serotipos en circulacin simultnea a altos niveles (transmisin hiperendmica)

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Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulacin de virus Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de inmunoestimulacin

Mayor probabilidad de DH
www.reeme.arizona.edu Gubler y Trent, 1994

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo)

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Los anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos

Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 2)

En una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

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Los anticuerpos heterlogos forman complejos infecciosos

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 3)

La estimulacin dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporcin de clulas mononucleares, aumentando de este modo la produccin del virus.

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Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replica

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 4)

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue

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Factores de riesgo viral para la patognesis del DH

Cepa del virus (genotipo)

Potencial epidmico: nivel de viremia,

capacidad de infeccin

Serotipo del virus

El riesgo de DH es mximo para DEN-2,

seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
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