ASMA BRNQUICA

ABORDAGEM NA EMERGNCIA

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ASMA BRNQUICA Introduo

Doena inflamatria crnica e intermitente das vias areas, caracterizada por exacerbaes de dispnia, sibilos, tosse, obstruo varivel e hiperresponsividade das vias areas 4 a 5% na populao americana 5 a 10% na populao brasileira 10 a 20% dos casos no PS 5/28/12 necessitam de internao, destes

ASMA BRNQUICA Fatores precipitantes

Infeco viral (mais comum)

Rinovrus, respiratrio

influenza,

vrus

sincicial

Exposio a alergenos Mudanas climticas Infeces bacterianas Uso de medicaes bloqueadores) Estresse emocional Exerccio (AAS, beta

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ASMA BRNQUICA Fisiopatologia

Fisiopatologia

Aumento da resistncia ao fluxo areo

Inflamao brnquica Constrico da musculatura lisa brnquica Presena de muco no lmen brnquico

Aumento da presso intratorcica

Diminuio da pr carga

Desidratao pelo aumento das perdas insensveis (mais importante em 5/28/12 crianas)

ASMA BRNQUICA Classificao

Intermitente Persistente

Leve Moderada Grave

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ASMA BRNQUICA Classificao

Intermitente

Sintomas de asma ocorrendo 2 dias ou menos por semana 2 ou menos despertares noturnos por ms Uso de beta 2 de ao curta para alvio dos sintomas de 2 ou menos vezes por ms. Nenhuma interferncia nas atividades no perodo inter crises peak flow normais nos perodos intercrises Uma ou nenhuma exarcebaao que necessitou uso de corticides sistmicos

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ASMA BRNQUICA Classificao

Persistente

Leve

mais de 2 dias com sintomas por semana 3 a 4 despertares noturnos por ms associado a asma Uso de beta 2 agonista para aliviar sintomas mais que 2 vezes na semana (mas no diariamente) Mnima interferncia nas atividades Peak flow dentro do normal 2 ou mais exacerbaes tratadas com corticides sistmicos por ano

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ASMA BRNQUICA Classificao

Persistente

Moderada

Sintomas dirios de asma Mais de um despertar noturno por semana Necessidade diria de beta 2 agonista de ao curta para aliviar os sintomas Peak flow entre 60 e 80% 2 ou mais exacerbaes que necessitaram de corticides sistmicos por ano

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ASMA BRNQUICA Classificao

Persistente

Grave

Despertares noturnos frequentes Uso de beta 2 para aliviar os sintomas vrias vezes por dia Extrema limitao das atividades Peak flow < 60% 2 ou mais exacerbaes que necessitaram de corticides sistmicos

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ASMA BRNQUICA Quadro Clnico

Manifestaes clnicas

Trade clnica

Dispnia, opresso torcica e sibilos

Tosse Achados que indiquem maior risco de evoluo desfavorvel Ausculta pulmonar

Sibilos Cuidado com MV abolido ou sem RA

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ASMA BRNQUICA - Diagnstico

Exames complementares

Radiografia de trax

Geralmente so irrelevante na crise Achado mais comum de hiperinsuflao pulmonar Outros achados

Pneumonia Pneumotrax Atelectasia

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Limitada para aqueles com suspeita de

ASMA BRNQUICA - Diagnstico

Exames complementares

Gasometria arterial

Atentar para os indivduos que tenham PaCO2 normal ou aumentada no perodo da crise aguda Usada para aqueles pacientes com dispnia persistente ou quando o peak flow permanece abaixo de 25% do normal

Hemograma Eletrlitos

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ASMA BRNQUICA Diagnstico diferencial

Obstruo das VAS ICC Pneumonia eosinoflica Exposio a agentes qumicos e a drogas TEP DPOC

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Inicia-se no domiclio do paciente.

ASMA BRNQUICA Abordagem do paciente Domiclio

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Auto avaliao e auto medicao no domicilio

ASMA BRNQUICA Abordagem do paciente Domiclio

Depende da capacidade cognitiva do paciente e da sensibilidade de percepo dos sintomas Capaz de detectar o incio da exacerbao Uso do peak flow

Uma queda de 20% do normal j indica deteriorizao Uma queda maior que 50% indica crise severa

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Uso de beta 2 de ao curta

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ASMA BRNQUICA Na emergncia

5/28/12

ASMA BRNQUICA Na emergncia

Devemos abrir os olhos

Histria prvia de EOT ou internao em UTI M percepo paciente dos sintomas pelo

Piora clnica rpida Uso de corticides sistmicos Uso de 2 frascos de beta 2/ms para aliviar sintomas Falha no acompanhamento ambulatorial

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ASMA BRNQUICA Na emergncia

Princpios bsicos

Avaliar a gravidade do quadro Beta 2 agonista inalatrio precoce e frequente em associao com brometo de ipratrpio Corticide sistmico caso resposta imediata ao beta 2 no haja

Avaliao horria da resposta teraputica at definir a melhora do quadro sustentada 5/28/12

ASMA BRNQUICA Abordagem do paciente

Na emergncia

Avaliar gravidade do quadro

Achados clnicos

Pulso paradoxal (queda da PAS > 11 mmHg na inspirao) Uso da musculatura acessria Diaforese Incapacidade de manter-se em decbito dorsal? Cerca de 50% dos casos graves de asma no apresentam quaisquer destas manifestaes

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ASMA BRNQUICA Abordagem do paciente

Na emergncia

Avaliar gravidade do quadro

Peak flow

Melhor mtodo para avaliar severidade da asma de forma objetiva. Seguro, barato e incuo ao paciente Usado tambm para monitorar a resposta do paciente Informa a possibilidade de hipercapnia

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Hipercapnia ocorre quando h uma queda abaixo de 25% do peak flow normal

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ASMA BRNQUICA Abordagem do paciente

Na emergncia

Avaliar gravidade do quadro

Troca gasosa

Presena de hipoxemia grave (paO2 menor que 60 mmHg) so sinais de complicaes severas e morte

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AVALIAO DA GRAVIDADE DA EXARCEBAO DA ASMA

AVALIAR

LEVE

MODERADA AO FALAR FRASES

GRAVE

PCR IMINENTE

DISPNIA CAPACIDADE DE FALAR FR USO MUSCULATURA ACESSRIA AUSCULTA FC PULSO PARADOXAL ESTADO MENTAL PF SaO2 PaO2 PaCO2

COM ATIV. FSICA SETENAS AUMENTADA NO USA SIBILOS EXPIRAT. MODERADOS <100 <10 mmHg AGITADO OU NORMAL > 80% > 95% NORMAL < 45 mmHg

REPOUSO PALAVRAS >30 USA SEMPRE SIBILOS DIFUSOS INSP/EXP >120 > 25 mmHg AGITADO <60% <90% < 60 mmHg > 45 mmHg CONFUSO / SONOLENCIA RESP. PARADOXAL AUSENCIA DE SIBILOS BRADICARDIA INCAPAZ

AUMENTADA COMUMENETE USA SIBILOS DIFUSOS EXP. 100 - 120 10 25 mmHg AGITADO 60 80% 91 -95% > 60 mmHg < 45 mmHg

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ASMA BRNQUICA Tratamento

Beta 2 agonistas de ao curta

Teraputica mais importante Benefcio potencializado com o uso sequencial 3 inalaes a cada 15 a 20 minutos na 1 hora

Fenoterol

Mais efeito colateral Mais disponvel 10 a 20 gotas (nebulizao) 4 a 8 jatos (bomba)

Salbutamol

Preferencial 10 a 20 gotas 4 a 8 jatos (bomba)

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ASMA BRNQUICA Tratamento

Nebulizao X bomba com espaador

Melhores resultados com a bomba e espaador

Menor perda da medicao Menor tempo na emergncia Uso de menores doses

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ASMA BRNQUICA Tratamento

Anticolinrgicos

Brometo de ipratrpio A combinao com beta 2 agonista reduziu a admisso hospitalar

Reservada para asma severa que no houve melhora com a terapia de beta 2

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Beneficio particular nos pacientes em uso de drogas inibidoras da MAO (aumento da toxicidade da terapia simpaticomimtica associada a alterao no metabolismo da droga) e tambm na asma trigada por beta bloqueador

ASMA BRNQUICA Tratamento

Corticide

Uso em todos os pacientes que tem exacerbao moderada (PF < 70%) ou severa (PF < 40%) Melhor resoluo da obstruo ao fluxo areo Observa-se melhora aps 1 hora de tratamento com melhora evidente aps 6 horas Diminuio da recidiva

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ASMA BRNQUICA Tratamento

Xantinas

No recomendadas nas crises Aumenta a incidncia de efeitos colaterais Manter a SaO2 maior ou igual a 92%

Oxignio

Magnsio
Inibio do influxo de clcio para o msculo liso das vias areas 5/28/12

ASMA BRNQUICA - Tratamento

Heliox (oxignio e hlio)

Mistura de 21% de O2 e 79% de Hlio Efeitos embasados na baixa densidade do Hlio O gs menos denso permite um fluxo laminar em situaes em que o fluxo elevado. O fluxo laminar tem menor comparado ao fluxo turbulento Reduo na presso trabalho respiratrio. inspiratria resistncia e quando do

diminuio

O hlio tambm aumenta a difuso do CO2 e pode melhorar a ventilao alveolar, melhorando as trocas gasosas. INDICAES:

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Obstruo severa com PFE < 30% do terico, de

ASMA BRNQUICA Tratamento

Antibitico

No recomendado como profilaxia nem na crise aguda Maioria das exacerbaes da crise de etiologia viral

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ASMA BRNQUICA Tratamento

EOT

Alterao importante no nvel de conscincia Hipoxemia no corrigida pela suplementao de O2 com mscara (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2< 90%) Sinais de fadiga respiratria Acidose respiratria grave Parada respiratria PCR

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ASMA BRNQUICA

Indicaes de internao

Propsitos

Possibilidade de interveno agressiva em nova piora Afastar o paciente do estmulo desencadeador da asma no domiclio Otimizao da teraputica Repouso durante a recuperao

PF < 40%

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ASMA BRNQUICA

Indicaes de internao

Pacientes em risco de vida ou asma quase-fatal; Pacientes que persistam com asma severa aps as medidas iniciais de tratamento; Pacientes em que a internao deve ser fortemente considerada: Gravidez; noturno;

Atendimento 5/28/12

ASMA BRNQUICA

Indicaes de alta hospitalar

O paciente deve estar assintomtico, retornando as suas condies clnicas habituais intercrises; Ausncia de sibilos a ausculta pulmonar; PFE > 75% do terico ou do melhor valor individual de cada paciente; Saturao de oxignio em ar ambiente > 92%; O paciente deve estar completamente inteirado sobre a medicao que dever fazer uso (dose, intervalos, durao, medicao de resgate, inaloterapia, etc.); Estar informado acerca dos dispositivos de inalao que por ventura tenham sido prescritos e,

5/28/12 Dever receber suporte domiciliar adequado.

ASMA BRNQUICA

Metas para o manejo da asma no domiclio

Reduo dos danos

Livre dos sintomas frequentes e incmodos da asma, incluindo distrbio do sono Necessidade mnima de beta 2 agonista de ao curta (2 ou menos por semana) para aliviar sintomas Otimizao da funo pulmonar Manuteno das atividades dirias normais (trabalho, escola)

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5/28/12

PACIENTE, 75 ANOS, ADMITIDO NA EMERGNCIA. AUSCULTA PULMONAR EVIDENCIAVA MV DIMINUIDO SEM RUIDOS ADVENTICIOS. QUAL A CONDUTA?

5/28/12

PACIENTE, 56 ANOS, ADMITIDO NA EMERGNCIA. AUSCULTA PULMONAR EVIDENCIAVA MV DIMINUIDO E SIBILO DIREITA. QUAL A CONDUTA

5/28/12

PACIENTE, 68 ANOS, ADMITIDO NA EMERGNCIA. AUSCULTA PULMONAR EVIDENCIAVA MV AUDVEL SIBILOS ESPARSOS. HISTRIA DE TOSSE SECA , SIBILNCIA E ODINOFAGIA. QUAL A CONDUTA ?

5/28/12

No devemos permitir que algum saia da nossa presena sem se sentir melhor e mais feliz. Madre Teresa de calcut

OBRIGADO
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