TRASPLANTE HEPATICO

Indicaciones y momento de realizarlo

Dr. Horacio Aziz

TRASPLANTE HEPATICO Indicaciones y Momento

PROBLEMTICA escaso nmero de donantes costos elevados
es necesario mejorar la seleccin de pacientes al igual que determinar el momento adecuado para el trasplante.

TRASPLANTE HEPATICO Opcin Racional

Practicable por cualquier equipo mdico con entrenamiento especfico. Indicaciones y contraindicaciones claras. Resultados lo suficientemente buenos como para justificar costos y esfuerzos. Area de progresos continuos. Permite la rehabilitacin completa del paciente.

TRASPLANTE HEPATICO Reconocimiento

Mejoramiento del porcentaje de sobrevida al ao. Bajo riesgo de complicaciones mortales despus del ao. La calidad de vida de un paciente con un trasplante exitoso es excelente.

TRASPLANTE HEPATICO

Preguntas
Quin debe ser trasplantado ? Indicaciones y contraindicaciones Cundo debe ser trasplantado ? Estadio evolutivo de la enfermedad

TRASPLANTE HEPATICO Indicaciones Tratamiento de eleccin para hepatopatas crnicas en etapa cirrtica final y para las enfermedades hepticas agudas con alta tasa de mortalidad.

TRASPLANTE HEPATICO

Indicaciones generales
Hepatopatas crnicas, progresivas e irreversibles. Hepatopatas agudas con alta tasa de mortalidad. Estado evolutivo sin respuesta a otras alternativas teraputicas. Ausencia de contraindicaciones. Mala calidad de vida.

TRASPLANTE HEPATICO
Hepatopatas avanzadas
Principalmente colestsicas
Cirrosis biliar Primaria Colangitis esclerosante Primaria Cirrosis Biliar Secundaria Colestasis crnicas familiares. Atresia de vas biliares

Indicaciones

Principalmente hepatocelulares

Principalmente vasculares

Cirrosis secundaria a hepatitis crnicas virales, autoinmune, txicas Cirrosis alcohlica

Sindrome de Budd Chiari. Enf. venooclusiva

TRASPLANTE HEPATICO

Indicaciones
Hepatopatas metablicas
Dficit de alfa 1 antitripsina Enfermedad de Wilson Hiperlipoproteinemia tipo II homocigota Crigler Najar tipo I Dficit enzimticos del ciclo de la urea Glucogenosis tipo I y IV Tirosinemia Hemocromatosis

TRASPLANTE HEPATICO

Indicaciones
Falla Heptica Fulminante
Hepatitis Virales
Virus A, B, C (discutido), D, NoA NoB, EBV, Herpes virus, etc.

Enfermedades por drogas

Halotano, isoniacida, oro, tetracloruro de carbono, Acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroides, otros.

Enfermedades metablicas
Enfermedad de Wilson. Hgado graso agudo del embarazo. Sindrome de Reye. Anemia de clulas falciformes. Acidurias orgnicas. Galactosemia

TRASPLANTE HEPATICO

Indicaciones
Falla Heptica Fulminante
Hepatitis Autoinmune. Amanita Phalloides. Sindrome de Budd Chiari. Enfermedad venooclusiva. Hipertermia. Hepatectoma parcial. By pass yeyuno-ileal. Infiltracin neoplsica.

Miscelaneas

TRASPLANTE HEPATICO Seleccin de Pacientes

Es necesario conocer los resultados del trasplante en una enfermedad determinada para realizar una adecuada seleccin de los candidatos.

TRASPLANTE HEPATICO Seleccin de Pacientes

Es necesario en pacientes con diversas enfermedades hepticas, tener estudios comparativos de trasplante vs otros tratamientos, especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo y en enfermedades con alta tasa de recidiva.

TRASPLANTE HEPATICO Momento de realizarlo

Es de mucha importancia conocer la evolucin natural de la enfermedad acorde al diagnstico, para decidir el momento de realizar el trasplante.

TRASPLANTE HEPATICO Momento de realizarlo

Cuanto ms temprano se realiza el trasplante en el curso evolutivo de una enfermedad heptica progresiva, mejor es la evolucin operatoria y post- operatoria inmediata.

TRASPLANTE HEPATICO Momento de realizarlo

El trasplante sigue siendo una intervencin riesgosa por lo que indicarlo excesivamente temprano puede ser un error en pacientes con posibilidades teraputicas mdicas o quirrgicas convencionales.

TRASPLANTE HEPATICO Momento de realizarlo

Diferentes enfermedades hepticas tienen diferentes historias naturales y ritmos de deterioro.

TRASPLANTE HEPATICO Momento de realizarlo

Probabilidad de sobrevida de la cirrosis por virus C con y sin descompensacin
100 % de sobrevida 80 60 40 20 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Meses Despus del diagnstico Luego de la descompensacin

TRASPLANTE HEPATICO Momento de realizarlo

SOBREVIDA LUEGO DE LA APARICIN DE ASCITIS. Tratamiento mdico vs Trasplante
% DE SOBREVIDA 100 80 60 40 20 0 0 1 2 AOS 3 4 5 Trasplante Tratamiento mdico

Momento del trasplante

Sobrevida post Tx OH
Pacientes en UTI: sobrevida al ao 45% Pacientes que esperan el trasplante fuera del hospital: sobrevida al ao 90 % Costos significativamente mayores para los pacientes internados en UTI

Trasplante heptico en CEP

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 Sobrevida (% )..

CEP Otras enf. CEP + Cca

Me e pos tras ss t plante

Momento del trasplante

El 25% de los pacientes que desarrollan ascitis sufren un episodio de peritonitis bacteriana espontnea en los 2 aos subsiguientes. La sobrevida al ao de aquellos que sufrieron un episodio de PBE fue de 38% vs 66% en aquellos que no desarrollaron infeccin del lquido asctico.

Momento del trasplante

La probabilidad de desarrollar un Sindrome hepatorrenal luego de la aparicin de ascitis es de alrededor del 18% a 1 ao y del 39% a 3 aos. La sobrevida media luego de instalado el Sindrome hepatorrenal es de alrededor de 1.7 semanas y la mortalidad alcanza prcticamente el 100% dentro de las 10 semanas de evolucin.

Momento del trasplante

La probabilidad de desarrollar vrices de esfago en pacientes con cirrosis es de alrededor de 35 a 80% y 25 a 40% de ellos sufrirn un episodio de sangrado. La mortalidad relacionada con cada episodio de sangrado es de 30 a 50%. El riesgo de sangrado recurrente es de 50 a 70% dentro de los 2 aos del sangrado inicial.

TRASPLANTE HEPATICO
Contraindicaciones absolutas
Enfermedad tumoral extraheptica Colangiocarcinoma Infeccin sistmica no controlada Sindrome de inmunodeficiencia adquirida Alcoholismo activo Imposibilidad tcnica Mala aceptacin del paciente

TRASPLANTE HEPATICO
Contraindicaciones relativas
Edad mayor a 65 aos Trombosis de la vena porta Enfermedad cardiovascular avanzada Enfermedad renal avanzada Hepatocarcinoma Atg HBs + DNA viral + HIV + sin SIDA

Complicaciones que deben inducir a pensar en el Trasplante heptico

Enfermedades Colestsicas crnicas: CBP y CEP Prurito intratable Colangitis bacteriana recurrente en CEP Osteodistrofia heptica Riesgo de colangiocarcinoma en CEP Calidad de vida

Complicaciones mayores comunes a las hepatopatas crnicas

Ascitis refractaria. Sangrado por vrices esofgicas o gastropata hipertensiva refractario a tratamiento. Peritonitis bacteriana espontnea. Encefalopata portosistmica. Insuficiencia renal funcional. Sindrome hepatorrenal. Desnutricin progresiva.

TRASPLANTE HEPATICO Indicaciones

CALIDAD DE VIDA

Hepatitis Fulminante
Cundo trasplantar ?

cundo esperar ?

Hepatitis Fulminante
Problemtica
Alta tasa de mortalidad a corto plazo Potencialmente reversible Escasa disponibilidad de donantes

Hepatitis Fulminante
Genera angustia en el equipo mdico por tratarse en general de pacientes jvenes, gravemente enfermos en forma sbita Ausencia de alternativas teraputicas vlidas exceptuando el trasplante, lo que hace que el acto mdico dependa en gran medida de la decisin de donar rganos de la comunidad.

Hepatitis Fulminante
Mortalidad global del sindrome: mayor al 80 % con tratamiento mdico. Se consideran emergencias en todos los programas de trasplante por lo que tienen prioridad en la asignacin de donantes. En USA el 6 % de los trasplantes de adultos y el 11 % en nios se realizan por falla heptica fulminante.

Hepatitis Fulminante
La aplicabilidad del trasplante heptico se ve reducida por 2 factores:
Rpida progresin de la enfermedad Escasa disponibilidad de donantes de rganos

Hepatitis Fulminante
Muchos pacientes que son considerados inicialmente como candidatos a trasplante, rpidamente desarrollan contraindicaciones Sepsis Alteraciones hemodinmicas severas Fallo multiorgnico Presin de perfusin cerebral < 40 mmHg por ms de 2 hs Elevacin sostenida de la PIC > 50 mmHg Dao cerebral severo irreversible Pancreatitis necrtico - hemorrgica

 Para pensar ...

El tiempo en lista de espera para un trasplante depende directamente del nmero de donantes de rganos

Contraindicaciones para el trasplante heptico de urgencia en el fallo heptico fulminante

Dao cerebral severo irreversible Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin Sindrome de distress respiratorio del adulto Alcoholismo o drogadiccin activa al momento del trasplante Presin de perfusin cerebral< de 40 mmHg por ms de 2 hs Elevacin sostenida de la PIC> de 50 mmHg Shock sptico Enfermedad cardio pulmonar severa asociada Sindrome de inmunodeficiencia adquirida Trombosis de las venas mesentrica superior y de la porta Indicios de recuperacin de la funcin heptica Pancreatitis necrtico hemorrgica grave

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Permitiran:
1 Incluir lo antes posible en lista de espera a quienes tienen mayores probabilidades de morir sin un trasplante heptico. 2 Evitar la utilizacin de rganos en aquellos que no lo necesitan.

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Criterios de Clichy.
(elaborados sobre 115 pacientes con FHF por HBV)

Factor V Edad Ausencia de Atg HBs feto proteina

Predictores independientes de sobrevida

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Criterios de Clichy.
La mortalidad fue particularmente elevada en pacientes con: coma y un nivel de factor V menor al 20 % en pacientes < de 30 aos menor al 30 % para edades > a 30 aos. Valor predictivo positivo para muerte: 89 % Valor predictivo negativo para muerte: 36 %
( no puede identificar sobrevivientes )

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Otros criterios.
A) Histologa heptica: necrosis mayor al 50 % mal pronstico Utilidad limitada por: 1) Riesgo de sangrado 2) Dao heptico heterogneo Puede eventualmente ser de utilidad en casos puntuales para diagnstico etiolgico y para descartar enfermedad crnica

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Otros criterios.
B) Volumen heptico medido por TAC menor de 600 cm3 mal pronstico Utilidad limitada por: Riesgo de empeorar el edema cerebral y la estabilidad hemodinmica durante el traslado

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Otros criterios.
Capacidad de eliminacin de galactosa Relacin de cuerpos cetnicos arteriales (acetoacetato hidroxibutirato) Relacin factor V - factor VIII en pacientes con FHF por Acetaminofeno Proteina Gc plasmtica Score de APACHE-2

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Criterios del Kings College Hospital.
Anlisis multivariado realizado retrospectivamente sobre 588 pacientes con FHF tratados mdicamente entre 1973 y 1985. Estos factores pronsticos fueron testeados entre 1986 y 1987 en forma retrospectiva en una serie consecutiva de 121 pacientes con FHF causada por acetaminofeno y 54 pacientes con FHF de otras causas.

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos Acetaminofeno
Ph < a 7,30 independientemente del grado de encefalopata Tiempo de Protrombina > a 100 (RIN > 6,5) y Creatinina > 3,4 mg/dl en pacientes con grado III IV de encefalopata.

Criterios del Kings College Hospital.

Hepatitis Fulminante
Factores pronsticos
Criterios del Kings College Hospital. No acetaminofeno
Tiempo de Protrombina mayor a 100 (RIN > 6,5) independientemente del grado de encefalopata 3 de las siguientes 5 variables
Edad menor de 10 aos mayor de 40 aos Etiologa: hepatitis no A no B , halotano, reaccin a drogas Duracin de la ictericia previa al desarrollo de encefalopata mayor a 7 das Tiempo de Protrombina mayor a 50 (RIN > 3,5) Bilirrubina srica mayor a 17,5 mg/dl

Validacin de los criterios pronsticos del Kings College para pacientes con FHF.
FHF por Acetaminofeno OGrady y col. (Londres) 1989 pH arterial < 7.30 TP > 100, creatinina > 3,5 mg/dl, EPS grado III IV Global Shakil y col. (Pittsburgh) 1999 pH arterial < 7.30 RIN > 6.5 , creatinina > 3,5 mg/dl, EPS grado III IV VPP VPN CP % % % 95 67 84 69 100 78 86 86 80 79 81 83 85 72 86

Hepatitis Fulminante

Validacin de los criterios pronsticos del Kings College para pacientes con FHF.
FHF no Acetaminofeno OGrady y col. (Londres) 1989 TP > 100 3 de 5 variables* Global Shakil y col. (Pittsburgh) 1999 TP > 100 3 de 5 variables VPP VPN CP % % % 100 96 98 98 91 26 82 82 50 42 46 92 94 79 74

Hepatitis Fulminante

* TP > 50, tiempo ictericia encefalopata > 7 das , hepatitis no A no B, reaccin a drogas, edad < 10 > 40 aos, bilirrubina > 17,5 mg/dl

Hepatitis Fulminante
Criterios del Kings College Hospital.
Valor predictivo positivo para muerte

Acetaminofeno: 84 % No acetaminofeno: 98 %
Valor predictivo negativo para muerte

Acetaminofeno: 86% No acetaminofeno: 82 %

Hepatitis Fulminante
Criterios del Kings College Hospital.

Certeza predictiva
Acetaminofeno: No acetaminofeno: 85 % 94 %

Hepatitis Fulminante
Conclusin
Los pacientes con FHF relacionada y no relacionada a acetaminofeno que cumplen los criterios del Kings College y aquellos con FHF no relacionada con acetaminofeno que cumplen los criterios de Clichy deben ser incluidos en lista de emergencia para trasplante heptico.

Hepatitis Fulminante
Conclusin
La falta del cumplimiento de los criterios pronsticos de utilizacin corriente no deben ser tomados como un predictor de sobrevida espontneo, especialmente en pacientes con FHF no relacionada al consumo de acetaminofeno por lo que el trasplante heptico debe ser tambin considerado para este grupo.

Hepatitis Fulminante
Cundo trasplantar y cundo esperar ?
En la prctica es difcil no aceptar un donante para una entidad con una tasa de mortalidad superior al 80 % ; sobretodo considerando que la sobrevida de pacientes trasplantados por falla heptica fulminante es excelente

Esperar ... ? ? ? ?

Hepatitis Fulminante

??

Si mejora el estado de conciencia Si mejora la sntesis de factores de coagulacin. (T.de Protrombina, Factor V)

Hepatitis Fulminante
Sugerencia:
Derivacin temprana de todo paciente con FHF a un centro de trasplante Incluirlo precozmente en la lista de espera Decidir en base a los criterios existentes en el momento de tener un donante de hgado En equipos entrenados y en ausencia de un donante cadavrico considerar la posibilidad de utilizar un donante vivo relacionado.

TRASPLANTE HEPATICO Indicaciones y momento de realizarlo

Deben realizarse continuos esfuerzos para aumentar el nmero de donantes.

Todos podemos donar un rgano Todos podemos necesitarlo

El trasplante del rgano ha sido un verdadero xito !!!!