Cncer de Colon: Clasificacin Antomo Patolgica

Dr. Arturo Escalona L. Antomo Patlogo Hospital Militar de Santiago Hospital Clnico FUSAT, Rancagua

Epidemiologa

Chile

Tasa mortalidad general ao 1998 5.4 Tumores malignos 22%1.18 Segundo lugar (17472) Colon 697 Recto sigmoides 44 Recto 239 Total 980 (5.6%) 875.000 casos nuevos ao 8.5% de todos los nuevos cnceres

Incidencia Mundial

Incidencia promedio mundial anual (por 100000) en hombres

Epidemiologa

Incidencia(azul) y mortalidad(naranjo) en pases seleccionados

Factores Etiolgicos

Dieta y estilo de vida

Asociones inversas

Hbito occidental

Hipercalrica Grasas animales Sedentarismo

Factores de riesgo asociados

Consumo de vegetales Terapia prolongada con AINES Terapia de reemplazo estrognico Actividad fsica

Consumo de carne roja Cigarro Alcohol

Factores Etiolgicos

Inflamacin crnica

Riesgo aumenta luego de 8-10 aos con la enfermedad inflamatoria Mayor riesgo asociado a inicio precoz de la enfermedad Colitis ulcerosa

Riesgo aumenta 4.4 a 20 veces Compromiso de ms de 50%15% de cncer Riesgo aumenta 3 veces

Enfermedad de Crohn

Localizacin

Colon recto sigmoide principalmente. Modificacin actual hacia la derecha del colon con mayor frecuencia de tumores. Biologa molecular muestra diferencias segn localizacin:

Ciego, ascendente y transverso:

Niveles altos de inestabilidad microsatelital. Mutacin del protooncogen ras.

Clasificacin histolgica OMS de tumores de colon y recto.

Tumores epiteliales.

Adenoma.

Tubular. Velloso. Tbulo velloso. Aserrado.

Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedad inflamatoria crnica.

Neoplasia intraepitelial glandular de bajo grado. Neoplasia intraepitelial glandular de alto grado.

Clasificacin histolgica OMS de tumores de colon y recto.

Carcinoma.

Adenocarcinoma. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma con clulas en anillo de sello. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma medular. Carcinoma indiferenciado.

Clasificacin histolgica OMS de tumores de colon y recto.

Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada).

Clulas EC, neoplasia productora de serotonina. Clula L, tumor productor de glucagn y similares. Otros.

Adenocarcinoma y carcinoide mixto. Otros.

Clasificacin Histolgica OMS De Tumores De Colon Y Recto.

Tumores no epiteliales.

Lipoma. Leiomioma. Tumor estromal gastrointestinal (GIST) Leiomiosarcoma. Angiosarcoma. Sarcoma de Kaposi. Melanoma maligno. Otros. Linfomas malignos. Linfoma clulas B zona marginal de tipo MALT. Linfoma de clulas del manto. Linfoma de clulas B grandes, difuso. Linfoma de Burkitt. Otros.

Clasificacin Histolgica OMS De Tumores De Colon Y Recto.

Tumores secundarios. Plipos.

Hiperplsticos. Peutz jeghers. Juvenil.

Adenocarcinoma Macroscopa

Exofticos o fungiformes

Crecimiento principal intraluminal

Pedunculados Ssiles

Endoftico ulcerado

Crecimiento principal intramural

Infiltrativo difuso linitis plstica Anular estenosante Mixto

Adenocarcinoma Macroscopa

Al corte

Relativamente homogneos, pardo grisceos Ocasional presencia de reas de necrosis Adenocarcinoma mucinosos

Mucus claramente visible

Carcinoma con niveles altos de inestabilidad microsatelital tienden a estar circunscritos y alrededor de 20% son mucinosos

Macroscopa

Carcinomas colon proximal tienden a ser de crecimiento exoftico. Carcinomas de colon transverso y descendente tienden a ser de crecimiento endoftico y anular.

Histopatologa

Adenocarcinoma convencional

Formadores de glndulas Variacin en forma y tamao Ms del 50% del tumor es mucus Ms del 50% de las clulas tumorales tienen mucina intracitoplasmtica prominente

Adenocarcinoma mucinoso (coloideo)

Carcinoma con clulas en anillo de sello

Adenocarcinoma de clulas en Anillo de sello

Carcinoma mucinoso (coloideo)

Histopatologa

Carcinoma adenoescamoso

Presencia de carcinoma escamoso y de adenocarcinoma Nidos celulares malignos con ncleo vesiculoso, nucleolo prominente y citoplasma rosado (eosinfilo) Infiltracin intraepitelial prominente por linfocitos

Carcinoma medular

Histopatologa

Carcinoma indiferenciado

Carecen de diferenciacin morfolgica Carcinoma sarcomatoide Pleomrfico (clulas gigantes) Pigmentado Clulas claras Carcinoma de clulas de Paneth (carcinoma clulas de las criptas)

Otras variantes

Lesiones precursoras

Foco aberrante de la cripta (FAC)

Primera manisfestacin morfolgica

Criptas de calibre aumentado Epitelio engrosado con mucina disminuida FAC tipo plipo hiperplstico

Dos variantes morfolgicas

Mutacin de gen K-ras Mutacin Gen APC

FAC displstico (microadenoma)

Foco aberrante de la cripta

Azul metileno positivo Pequeo foco consistente en 2 a 3 grupos celulares hiperteidos HE mostrando un adenoma KI67 mostrando proliferacin

Lesiones precursoras

Adenomas

Neoplasia intraepitelial(displasia) es su sello

Hipercelularidad Nucleo agrandado con hipercromacia Estratificacin verdadera Perdida de la polaridad Inactivacin via APC/betacateninaproliferacin asciende en la glndula Elevados

Etiopatogenia y gentica

Clasificacin macroscpica

Pedunculadosssiles

Planos Deprimidos

Lesiones precursoras

Histopatologa

Tubulares

Elevados Displasia en mas de 80% de superficie luminal

Vellosos

Ssiles Arquitectura vellosa Displasia en mas de 80% de superficie luminal

Tubulo vellosos

Mezcla de estructura vellosa tubular Proporcin de 80/20 a 20/80

Aserrados

Configuracin en diente de sierra Displasia en porcin superior de las criptas y lumen

Adenoma Aserrado

Frecuencia de adenocarcinoma en adenomas de acuerdo al tamao y arquitectura

60 40 20 0 Tubular tubulo velloso velloso < 2 cm 1-2 cm < 1cm < 1cm 1-2 cm < 2 cm

Lesiones precursoras

Plipos hiperplsticos (metaplsicos):

Morfologa aserrada con criptas elongadas Clulas sin atipa Abundante mucina citoplasmtica Considerados no neoplsicos Mutacin gen Ras frecuente

Lesiones precursoras

Polipo juvenil

Hamartomas Esfericos, lobulados y pedunculados Principalmente en nios Estroma abundante e inflamado, con glndulas dilatadas Glndulas mucinosas con cambios reactivos

Plipo juvenil

Lesiones precursoras

Plipo de Peutz Jeghers (PPJ)

Plipos lobulados de cabeza oscura Pedculo corto y ancho o ausente Tamao 5-10 mm. Eje muscular liso cubierto por mucosa colonica Poliposis 18 veces ms Ca Precanceroso:

Displasia ha sido vista en plipos de Peutz Jeghers Carcinomas pueden ocurrir en contiguidad con PPJ Alteracin en gen LKB1 demostrada en PPJ y asociada a Ca

Neoplasia y enfermedad inflamatoria cronica intestinal

Colitis ulcerosa

Desarrollo Carcinoma metacrnico con la displasia Displasia de alto grado se asocia a carcinoma invasor en 40% de los casos Uso de marcadores de proliferacin marcadores de inicio

Ki67 Topoisomerasa II alfa Alteraciones genticas diferentes de adenomas espradicos

Inestabilidad microsatelital Alteraciones en p16 y p53 Prdida de alelos de genes como APC

Enfermedad de Crohn

Mayor frecuencia de adenocarcinomas mucinosos Mayor frecuencia de adenocarcinomas en fstulas perianales y mayor frecuencias de carcinomas pavimentosos Mutaciones observadas antes que en adenomas espordicos

P53 C-Ras

Tumores neuroendocrinos

Epidemiologa

Incidencia:

Colon 0.11 a 0.21/100000 h por ao Recto: 0.14 a 0.76/100000 h por ao Ciego y transverso: 8% Descendente 20% Recto: 58 aos Colon 66 aos Recto 1.06 Colon 0.66

Carcinoides gastrointestinales

Edad promedio al diagnstico:

Radio hombre/mujer

Tumores neuroendocrinos

Localizacin:

Recto 54% Ciego 20% Sigmoides 7.5% Recto sigmoides 5.5% Ascendente 5% NOS 7%

Tumores neuroendocrinos

Macroscopa

Colon:

Grandes dimetro promedio 4.9 cm Ndulos submucosos a veces polipoides Generalmente solitarios de menos de 1 cm. de dimetro

Recto

Tumores neuroendocrinos

Histopatologa

Carcinoide o bien diferenciado

Clula EC, productor de serotonina

Nidos solidos de clulas uniformes

Clula L, productor de glucagn-like

Pattern cordonal Pattern tubulo acinar, trabecular con rosetas

Inmunohistoqumica

NSE Sinaptofisina Cromogranina A Otos peptidos u hormonas

Carcinoide

Carcinoide: pattern cordonal y acinar

Carcinoide: Grimelius positivo

Tumores neuroendocrinos

Carcinoma de clulas pequeas pobremente diferenciado

Usualmente en colon derecho Expresan marcadores neuroendocrinos Generalmente metastsicos al momento del diagnstico.

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas: NSE

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas: sinaptofisina

Tumores no epiteliales mesenquimticos

Lipomas

Tejido graso maduro encapsulado Submucosa del ciego o sigmoides Generalmente portadores de neurofibromatosis Benignos: hemangiomas, linfangiomas, angiomatosis Malignos: hemangioendoteliomas, angiosarcomas Sarcoma de Kaposi:

Neurofibromas-Schwanomas

Tumores vasculares

Asintomatico Nulos mucosos o submucosos Histopatologa clasica con canales vasculares y celulas fusadas

Tumores no epiteliales mesenquimticos

Leiomiomas

Pequeos plipos derivados de muscularis mucosa Tejido muscular liso Principalmente entre 6ta a 8va decada Generalmente malignos Crecimiento mas all de la pared al diagnstico Histologa

GIST (tumor estromal gastrointestinal)

Fusocelulares C-kit positivo Cd34 positivo

GIST histologa

GIST: C-kit

Linfomas

0.2% de las neoplasias colorrectales Generalmente pacientes aosos No predileccin por sexo Etiologa

Enfermedad inflamtoria intestinal (CU)factor predisponente Inmunodefieciencias (SIDA) Colon distal, recto y ano

Localizacin:

Linfomas: macroscopa

Bajo grado: Crecimientos protuberantes con invasin profunda de la pared intestinal Alto grado: forman grandes masas con estenosis y ulceracin Otras variedades: polipoideos Los de bajo grado pueden mantenerse localizados gran cantidad de tiempo

Linfoma colon

Linfomas: histologa

Linfoma MALT

Infiltracin entre foliculos prexistentes Lesin linfoepitelial Clulas de tamao intermedio con citoplasma plido y ncleo irregular Inmunohistoqumica:

Pan B (cd29 cd79a) Otros marcadores B mas maduros (cd21 cd35) No expresa cd10

Linfoma MALT

Linfomas: histologa

Linfoma de clulas del manto

Generalmente difusos Foliculos comprimidos por clulas tumorales T(11:14)(q13:q32)desregula expresin del oncogen bcl-1 en cromosoma 11 (PCR-FISH) Predomina en pacientes con SIDA Celulas pequeas con cielo estrellado Inmunofenotipo B

Linfoma de Burkitt

Otros linfomas B

Tumores Secundarios: mama

Tumores Secundarios: mama BCA

Factores pronsticos

Rasgos del tumor primario

Extensin antomica de la enfermedad (TNM) Extensin del compromiso circunferencial Obstruccin intestinal Perforacin Pattern de invasin Grado de diferenciacin Compromiso venoso extramural Compromiso tumoral del del espacio perineural o de vasos linfticos Cambios reactivos en los ganglios linfticos regionales

Evidencia de invasin vascular

Factores pronsticos

Evidencia de respuesta del husped

Angiognesis Respuesta local inflamatoria y desmoplstica a la inflamacin Distancia entre el margen de reseccin y el tumor Presencia de tumor residual

Consecuencias de la tcnica quirrgica

Otros factores

Prdida del alelo del cromosoma 18q Sobreexpresin de p53 Inestabilidad microsatelitalestabilidad

Extensin tumoral y etapificacin

Contiguidad

Serosa Organos Vecinos Rara en cncer intramucoso

Linftica

Hemtica

Extensin tumoral y etapificacin

DUKES

C. Dukes 1929-35 Basada en 2 caractersticas histopatolgicas

Penetracin en la pared colonica Compromiso de ganglios y organos vecinos

Tendencia actual a dismunuir su uso

Etapificacin de Dukes
Etapa A B C D Compromiso Hasta muscular propia Mas alla de muscular Compromiso ganglionar (1 y 2) Compromiso de otros rganos

Clasificacin TNM

T: tumor primario.

TX: tumor primario no puede encontrarse. T0: sin evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ intraepitelial o con compromiso lmina propia. T1: tumor invade submucosa. T2: tumor invade muscular propia. T3: tumor invade la subserosa o tejido perirrectal o periclico no peritonizado. T4: tumor invade otros rganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral.

Clasificacin TNM

N: ganglios linfticos regionales.

NX: ganglios linfticos no pueden determinarse. N0: sin metstasis a ganglios linfticos regionales. N1: metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales. N2: metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales.

Clasificacin TNM

M: metstasis a distancia.

MX: no puede determinarse presencia o ausencia de metstasis a distancia. M0: sin metstasis a distancia. M1: con metstasis a distancia.

Estadios (TNM)

Estadio 0:

Tis T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio I: Estadio II:

Estadio III:

Estadio IV: