Sei sulla pagina 1di 67

TOSSICOLOGIA

Definizioni
Tossicologia: scienza che si occupa degli effetti dannosi causati da sostanze chimiche su un organismo vivente Tossicologia clinica: studia situazioni patologiche nelluomo indotte da sostanze tossiche

Tossicologia forense: si occupa degli aspetti medico-legali derivati da intossicazione acuta accidentale o volontaria Tossicologia sperimentale: studia e realizza prove di tossicit indispensabili per la valutazione del rischio per luomo e lambiente da esposizione a sostanze chimiche

Primo approccio al paziente (misure aspecifiche)


1. Valutazione coscienza (diagnosi differenziale tra comi tossico-metabolici e da lesione organica del SNC) a) Valutazione di Glasgow b) Deficit focali Miosi puntiforme: c) Diametro e reatt. pupillare oppiacei
Midriasi: simpaticomimetici o anticolinergici

2. Valutazione funz. respiratoria con tutte le sue caratteristiche


(frequenza, espansione toracica, broncospasmo etc.) a) Ripristino vie aeree b) Alterazioni del respiro Ass. in maschera Intubazione c) EAB valutazione PO2 e PCO2

3.Valutazione apparato circolatorio


a) Polso e PA b) ECG a 12 derivazioni (serve ad evidenziare alterazioni degli intervalli, delle onde, della linea di base) c) Incannulazione vena e screening ematico basale e tossicologico d) Infusione di glucosio 5% (fluidoterapia se non ci sono reperti umidi) e) Cautela con i vasopressori (aritmie???) f) Eventuale diuresi forzata (per evitare edema polmonare o cerebrale)

4. Iniziare terapia antidotica (diagnosi e terapia in 5-10 min)


Naloxone
Nel paziente in coma anche in presenza di anamnesi dubbia per assunzione oppiacei - 0,4-0,8 mg ev o dosaggi pi bassi se si assiste il paziente dal punto di vista respiratorio (0,08 mg ev) - Continuare naloxone dopo il bolo in infusione continua. Pu scatenare sindrome da astinenza con convulsioni e ipereccitabilit

Dopo stabilizzazione delle funzioni vitali


Iniziare anamnesi remota e prossima Pz in coma: raccolta dati da parenti o amici accompagnatori (abitudini alimentari o farmacologiche) spesso dati insufficienti ma attendibili Pz cosciente: dati sufficienti spesso poco attendibili Volont suicida?

Approccio specialistico
E opportuno intraprendere misure preventive nei riguardi dellassorbimento della sostanza? Distinguiamo: 1) Misure che impediscono lassorbimento 2) Misure per leliminazione del tossico assorbito

Lavanda gastrica
Il valore della gastrolusi rimane controverso (valida entro 1ora) Lingestione da ritenersi potenzialmente pericolosa? E attualmente indicata nelle intossicazioni anche sospette da: 1) Cianuro 2) Antidepressivi triciclici (TRI) 3) Colchicina

Non indicata nei seguenti casi:


Sostanza non tossica per quantit Sostanza non tossica in assenza di segni clinici Anamnesi sospetta non segni clinici a distanza di tempo

Quale possibilit esiste che lo svuotamento sia efficace?


1. Considerare i meccanismi di rallentamento nello svuotamento dello stomaco e di alterata motilit intestinale 2. Da 2 a 4 h i farmaci superano lo stomaco 3. N.B.: anticolinergici, ipnosedativi, oppioidi per azione diretta rallentano lassorbimento

Quale possibilit esiste che lo svuotamento sia efficace?


4. Altri farmaci rallentano la motilit per meccanismi indiretti (alterazioni elettrolitiche, ostruzioni meccaniche, pilorospasmo) 5. Altri farmaci tendono a formare masse aderenti (ferro, meprobamato, aspirina, etc). La lavanda in questi casi indicata anche a distanza di ore 6. Considerare vomito prericovero 7. Considerare rischio-beneficio dello svuotamento: ingestione di caustici (lesioni locali)

Complicanze della gastrolusi:


Lacerazioni e perforazioni esofago e stomaco Traumatismo mucosa orale-nasale faringea, aspirazione di contenuto gastrico in trachea Pnx, empiema, emorragie polmonari se la sonda penetra in trachea

Tecnica
Sonda con apertura distale di 40 French nelladulto o di 16 French nel bambino Preferibile la via orale Posizionare cannula orofaringea (evitare morsi) Lestremit del cilindro si collega con un siringone e si introduce acqua o sol. fisiologica, decubito laterale sx, leggero trendelemburg, drenaggio per gravit.

Tecnica
Quando lacqua uscir limpida viene somministrata la prima dose di carbone vegetale attivo e la sonda viene rimossa in aspirazione

Catartici
Aumentano il transito intestinale e quindi diminuzione dellassorbimento Solfato di Magnesio negli adulti Sorbitolo 1g/kg in soluzione al 70%

Controindicazioni
Ileo dinamico Traumi addominali Diarrea Insufficienza renale Ostruzione intestinale

Effetto collaterale: squilibrio idroelettrolitico

Carbone attivo
Assorbe una notevole quantit di sostanze Dose: 0,5-1 g/kg ogni 2-6 ore in acqua 4-8 parti

Controindicazioni
Ingestione di acidi o alcali (nelle aree lese pu accumularsi) Occlusione intestinale

Sciroppo di ipecacuana ed emetici


Alcaloide ad azione centrale e periferica 30 ml (2 cucchiai) + numerosi bicchieri dacqua Il paziente deve essere sveglio Efficacia dubbia

Alternative allo sciroppo di ipecacuana


Soluzioni saline Stimolazione faringe Apomorfina (deprime il respiro)

Controindicazioni
Coma-convulsioni Ingestione di acidi forti o alcali Diatesi emorragiche (cirrosi etc.) Ingestione di materiale tagliente Ingestione di sostanze come la stricnina e la canfora

Misure per l'eliminazione del tossico assorbito


N.B.: tenere presente variabili che condizionano la gravit degli effetti tossici: 1) Velocit di assorbimento 2) Processi metabolici ed escretori 3) Risposta individuale dell'intossicato

Considerare sempre un principio valido:

Trattare il paziente non il veleno

Guidare la terapia in base ai dati clinici e non sul rapporto tra dose assunta e dose letale

In caso di sostanze ad alta tossicit occorre monitorare i livelli ematici e l'emivita del tossico e non attendere i segni obiettivi del danno che, quando manifesto, gi irreversibile Utile valutare la concentrazione ematica del tossico Basso volume di distribuzione Efficaci la dialisi e l'emoperfusione

Emivita di eliminazione: tempo necessario per eliminare met della quantit di sostanza presente nell'organismo Volume di distribuzione: viene calcolato dalla quantit di sostanza presente nell'organismo (carico tossico) e dalla concentrazione nel plasma (volume apparente)

Volume di distribuzione alto: quantit elevate in diversi tessuti Inutile la dialisi e l'emoperfusione Volume di distribuzione basso: notevole concentrazione nel plasma

Velocit di dissociazione
Dai siti di legame sia plasmatici che tissutali Lenta dissociazione: scarsa utilit alla depurazione Elevata dissociazione: validit dei metodi Pericoloso il rebound fra due trattamenti

Legame proteico (dicumarolici, triciclici, etc)


Legame stabile: utile exsanguinotrasfusione e plasmaferesi

Liposolubilit Alto volume distribuzione


Anche una prolungata dialisi sarebbe inefficace

Biotrasformazione
Metaboliti attivi o inattivi o tossici Utili gli antidoti che modificano il processo metabolico nella direzione favorevole 1 es. Tiosolfato conversione del cianuro in tiocianato 2 es. Alcol etilico rallenta la formazione dellacido formico dal metanolo

Escrezione urinaria
Trappola ionica quel meccanismo sfruttato per accelerare leliminazione renale di sostanze di cui si pu variare il grado di ionizzazione variando il pH abbinando la diuresi forzata da carico idrico e da osmotici Es. barbiturici e salicilati

Requisiti per lefficacia dei mezzi di depurazione


1) 2) 3) 4) Basso volume apparente di distribuzione Basso legame proteico Bassa liposolubilit Emivita lunga per lenta metabolizzazione o per riassorbimento 5) Eliminazione prevalentemente renale

Indicazioni
1) Segni di grave intossicazione con funzioni vitali deteriorate (aritmie ribelli, convulsioni, ipotensione intrattabile, etc.) 2) Deterioramento progressivo della coscienza 3) Quantit stimata e pericolosit teorica elevata anche in assenza di quadro clinico (arsenico metanolo paraquat teofillina salicilati)

Indicazioni
4) Compromissione della normale via di eliminazione del tossico 5) Intossicazione da sostanze che producono effetti ritardati eprotratti 6) Pazienti che per et e/o malattie concomitanti sono esposti a maggiore rischio

Distinguiamo metodi invasivi e non invasivi

Metodi non invasivi


Accelerano leliminazione per le vie naturali (polmone, rene, intestino) Iperventilazione O2 normo o iperbarico Captazione - evacuazione intestinale Diuresi forzata

Diuresi forzata
Aumenta il flusso urinario con carico idrico con ausilio di diuretici mannitolo (rischi: edema polmonare-edema cerebrale) Variazione del pH con variazione rapporto quantit non ionizzata/ionizzata Lacidificazione non viene attuata per il periodo di acidosi metabolica

Diuresi forzata
Lalcalinizzazione viene effettuata con bicarbonato (1-2 mEq/Kg ogni 3-4 h) Complicanze: ipersodiemia alcalosi metabolica ipokaliemia Attenzione Considerare le associazioni dei tossici

Metodi invasivi
Richiedono un intervento cruento sul corpo Dialisi peritoneale Emodialisi Emoperfusione Plasmaferesi Exsanguinotrasfusione

I metodi invasivi presentano


Rischi Impegno tecnico Notevole costo Efficacia clinica in relazione a numerose variabili quali legame proteico, volume apparente di distribuzione, etc.

Dialisi peritoneale
Efficacia 10% versus emodialisi Clearance dipende dal flusso del dialisato e dalla superficie del peritoneo Peso molecolare <500 Da

Emodialisi
E efficace nei seguenti casi: Basso volume di distribuzione Scarso legame proteico Idrosolubilit PM<500Da Utile nelle intossicazioni da etanolo, metanolo, salicilati, sali di litio

Emodialisi
Corregge lacidosi metabolica, liperkaliemia, il sovraccarico di liquidi Complicanze Sanguinamento/trombosi vaso di accesso Sanguinamento sistemico Embolia gassosa Infezioni

Emoperfusione
Si adoperano cartucce di carbone attivato o resine assorbenti Fattori limitanti Entit flusso ematico attraverso il filtro Volume di distribuzione Velocit di equilibrio fra tessuto e sangue Il filtro va cambiato dopo 4-5 ore

Emoperfusione
Usata nellintossicazione da: Barbiturici Carbamazepina Metotrexate Fenitoina Teofillina

Emoperfusione
Complicanze Trombocitopenia Leucopenia Microembolia da particelle di carbone

Emofiltrazione
Rimozione di liquidi, elettroliti, sostanze a basso P.M., non legate a proteine del sangue tramite filtri Tecnica di seconda scelta nelle intossicazioni acute Pu essere effettuata in continuo per cui potenzialmente utile nelle intossicazioni da paraquat (entro 48 h) o teofillina Tecnica difficile da attuare negli ipotesi quando la gittata cardiaca diminuita

Principali intossicazioni

Benzodiazepine
Depressione SNC senza significativi effetti sui centri neurovegetativi troncoencefalici Antagonista: Flumazenil (0,6-1 mg ev in bolo, segue perfusione continua) Associazione con antidepressivi controindica luso dellantagonista (manifestazioni convulsive)

Antidepressivi triciclici
Notevole tossicit acuta Azione eccitante con crisi convulsive Azione cardiotossica quindi gravi aritmie ipercinetiche sopra e sottoventricolari Nessun antidoto Lavaggio gastrico anche dopo 1 ora (rallentano la motilit) Carbone attivato (1 g/kg come dose singola oppure 0,5 g/kg ogni 6 ore per 24 h) Monitoraggio Sostegno funzioni vitali

Barbiturici
Depressione SNC / respiratoria / circolatoria Diuresi forzata Alcalinizzazione: NaHCO3 1-2 mEq/kg ogni 3-4 ore (portare il pH urinario a 7-8)

Droghe
La pi diffusa lEroina / Morfina / Metadone Diagnosi Coma profondo Assenza di risposta allo stimolo doloroso Bradipnea / apnea Miosi

Diagnosi differenziale
Emorragia pontina Insetticidi organofosforici Barbiturici Clonidina A scopo terapeutico o Fenciclidina voluttuario Pilocarpina

Terapia
Antidoto: Naloxone Scatena la sindrome da astinenza: vomito, agitazione, sudorazione, dolori addominali

Ripristino perviet delle vie aeree Infusione soluzioni saline

Allucinogeni, anfetamine, fenciclidine, cocaina


Crisi convulsive Ipertensione sistodiastolica Tachicardie con extrasistolia Ipertermia Tachipnea Fibrillazione Arresto cardiocircolatorio

Terapia
Sostegno cardiorespiratorio Terapia infusionale Terapia antiipertensiva Terapia anticonvulsivante

Funghi
90% intossicazioni con banale interessamento gastroenterico Intossicazione mortale Amanita Phalloides

Amanita Phalloides Manifestazioni cliniche


Vomito-dolori addominali Diarrea profusa Epatite fulminante da lesione irreversibile dellepatocita legata alle Amanitine Latenza 7-8 h

Terapia
Fluidoterapia 150ml/kg nelle 24 h Trapianto Emodialisi emoperfusione sono inefficaci

Prodotti per uso domestico


Soda caustica Ipoclorito di sodio Disgorganti Detergenti

Sostanze caustiche

Tossicit
Inalazione Irritazione o edema polmonare acuto Ingestione Accidentale Scopo suicida Lesioni mucose (esofago stomaco)

Terapia: Aerosol con salbutamolo e cortisone

Terapia con protettori mucosa (latte)

Lendoscopia pu riscontrare precocemente la lesione e quindi eventuale terapia chirurgica

Smacchiatori: Tricloroetilene
Azione caustica Azione anestetica generale Epato-nefrolesivit

Terapia
No latte (liposolubile) Dubbia: N-acetilcisteina (140mg/kg) per prevenire il danno epatico

Prodotti antiruggine a base di acido fluoridrico


Determinano intossicazioni da ingestione Gravi problemi se vengono a contatto con la cute: lesioni ischemiche da vasocostrizione per blocco dei canali del calcio

Terapia
Lavaggio cutaneo per 15 minuti Calcio gluconato per infiltrazione (0,5 ml al 10%) o per via arteriosa (10 ml al 20% in 40 ml di soluzione fisiologica)