Accidente Vascular Enceflico

Ivn Nakouzi
Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital San Juan de Dios 1997

Accidente vascular enceflico.

Es una disfuncin neurolgica aguda de origen vascular, de aparicin relativamente rpida, que causa signos focales o a veces globales de alteracin de la funcin cerebral que duran ms de 24 horas.

Tratamiento de la disfagia:
Cambios en la postura y en la posicin de la cabeza. Ejercicios motores orales de la lengua y los labios para aumentar fuerza, rango de movimiento, velocidad y precisin. Uso de fudos espesados y comidas blandas o purs en pequeos bolos . Aplicacin de estmulos termotactiles fros. Apropiadas tcnicas de alimentacin. Uso de rutas alternativas de alimentacin: sondas nasoyeyunales, gastrostomas o yeyunostomas.

Magnitud del problema:

3 causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada ao). 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada ao. Cada minuto, alguien sufre un AVE. Es la gran causa neurolgica de invalidez. Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrn otro AVE dentro de 5 aos. De los 570.000 americanos que sobreviven cada ao, aproximadamente 10 a 18 % tendrn otro AVE dentro de 1 ao.( el riesgo de sufrir otro AVE es de 10 % de ah en adelante).
Aos despes del AVE 1 2 3 Riesgo acumulado de AVE subsecuente. 10 a 18 % 16 a 26 % 20 a 34 %

Magnitud...
20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 aos. Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres. Afroamericanos tienen incidencia 50-130 % mayor que otras razas. Incidencia se relaciona con la edad. Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 aos. 2/3 de los pacientes tienen ms de 65 aos. Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab. 20 a 30 % fallecen despus de 1 ao. Despus de 6 meses:
15% tiene problema de lenguaje. 11 % padece incontinencia urinaria. 33 % necesita asistencia para alimentarse.

Supervivientes de un AVE:
71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales. 16 % necesitan institucionalizacin. 31 % precisan ayuda de autocuidado. 20 % necesitan asistencia para desplazarse.

Patogenia:
Los tipos de AVE se clasifican en 2 categoras etiolgicas comunes:
ISQUEMICOS HEMORRAGICOS Otras causas 65- 80 % del total , y 15- 25 % del total. 10 %.

Tipo de AVE.
AVE ISQUEMICO:
Infarto cerebral trombtico Infarto cerebral emblico

% del total.
45- 65 % 10- 20 % 5- 15 % 5- 10 %

AVE HEMORRAGICO:
Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnodea

OTROS AVE:

0- 10 %.

Cules son las alteraciones comunes causadas por el AVE y sus frecuencias relativas?
Alteracin
Debilidad motora en general: Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda Hemiparesia bilateral Ataxia Hemianopsia Dficits visuoperceptuales Afasia Disartria Dficits sensitivos Dficits cognitivos Depresin Incontinencia vesical Disfagia.

Agudo
90 % 45 % 35 % 10 % 20 % 25 % 30 % 35 % 50 % 50 % 35 % 30 % 30 % 30 %

Crnico
50 % 20 % 25 % 5% 10 % 10 % 30 % 20 % 20 % 25 % 30 % 30 % 10 % 10 %

Factores de riesgo del AVE:

Se clasifican en 3 grupos:
Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:
Hipercolesterolemia Obesidad Estilo de vida sedentaria Cigarrillo Abuso del alcohol Uso de cocana. Hipertensin arterial Diabetes Cardiopatas Crisis isqumica transitoria Estenosis significativa de la art. Cartida Historia de AVE previo. Edad Sexo Raza Historia familiar.

Factores de riesgo que son modificables con atencin mdica:

Factores de riesgo no modificables:

Cmo se pueden prevenir los AVE subsecuentes en pacientes que han sobrevivido al primer ataque? Modificacin de los factores de riesgo. Agentes antiagregantes plaquetarios:
Aspirina Ticlopidina

Anticoagulacin oral:
Cumarinas

Endoarterectoma carotdea. Ciruga para corregir aneurisma o malformacin arteriovenosa cerebral.

Trastornos que se asocian con resultados desfavorables en la recuperacin funcional del AVE:
Prolongacin del perodo flcido ms de 2 a 4 semanas. Ausencia de movimiento voluntario de la mano despus de 4 a 6 semanas. Espasticidad severa. Retraso en la aparicin de los reflejos. Compromiso de la propiocepcin y de la sensibilidad tctil ( lo que dificulta la recuperacin motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha). Enfermedad concomitante (H. arterial, DM, Insuficiencia cardaca,Obesidad) Dao enceflico bilateral. Demencia. Negligencia persistente. Incontinencia intestinal y vesical que dura ms de 3 a 4 semanas. Disfasia grave. Reposo en cama prolongado.

Trastornos que...
Depresin clnica. Retardo en la atencin mdica aguda. Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitacin. Bajo puntaje funcional al momento de la admisin a un programa de rehabilitacin. AVE previo. Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompae de enfermedades propias de la involucin ). Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares,lceras, dolor, etc.). Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitacin). Pobre apoyo social. Ausencia de pareja. Coma al inicio Desempleo.

Recuperacin del AVE:

2 tipos de mejora del AVE establecido:
Recuperacin neurolgica:
Depende del mecanismo del AVE y de la localizacin de la lesin. El 90% de la recuperacin ha ocurrido hacia el final de los 3 meses despus del AVE, con exepcin de algunos AVE hemorrgicos que pueden seguir mostrando recuperacin.

Mejoras de las capacidades o el rendimiento funcional:

Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamiento y motivacin que tenga para aprender a ser independiente de nuevo.

Resumiendo:
1.- El grado de recuperacin depende esencialmente de la gravedad del dficit inicial. 2.- La recuperacin ms rpida se consigue en los primeros 3 a 5 meses. 3.- De 5 a 10 % del ndice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses. 4.- Despus del ao es mnima la recuperacin. 5.- Todas las funciones muestran el mismo patrn recuperativo.

Resultados funcionales despus del AVE:

1 de cada 10 pacientes con AVE es funcionalmente independiente inmediatamente despus del accidente. Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses. Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVE (estudio de Framingham):
Disminucin de la funcin vocacional Disminucin de la socializacin fuera de casa Limitacin en las tareas domsticas Disminucin de los intereses y hobbies Disminucin en el uso del transporte Disminucin de la socializacin en casa Dependientes en las AVD Dependientes en la movilidad Viviendo en una institucin Incapaz de caminar Necesita asistencia para trasladarse Necesita asistencia para baarse Necesita asistencia para vestirse Necesita asistencia para acicalarse 63 % 59 % 56 % 47 % 44 % 43 % 32 % 22 % 15 %. 15 % 20 % 50 % 30 % 10 %.

Discapacidad a los 6 meses post AVE:

Cules son las causas de muerte ms comunes en los sobrevivientes iniciales de AVE?
En el primer mes despus del AVE, en orden descendente de frecuencia:
El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniacin. Neumonia. Enfermedad cardaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte sbita o insuficiencia cardaca). Embola pulmonar.

Despus del primer mes, la enfermedad cardaca es la causa ms comn y el AVE es la segunda.

Complicaciones prevenibles:
Regresin intelectual (la ms habitual debida a privacin sensorial). Depresin (por privacin sensorial prolongada). Deterioro fsico: se hace cada vez ms dependiente, aparecen lceras de decbito. Contracturas:
2 complicacin ms comn, la que provoca dolor. Se previenen con: Cambio correcto de posicin de los miembros. Ejercicios de la amplitud de movimiento: - Ejercicios pasivos para prevenir contracturas. - Ejercicios de estiramiento para corregir contracturas.

Incontinencia vesical. Infecciones urinarias (por uso prolongado de sonda vesical ). Disfuncin intestinal (en los daos enceflicos ms extensos o bilaterales). Trombosis venosa profunda.

Tratamiento del AVE:

Objetivos generales:
1. Lograr la autovalencia. 2. Integracin a la sociedad. 3. Aceptacin de la limitacin fsica.

Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada paciente en particular para evitar la frustracin, derrota y abandono de terapia.

Tratamiento fisioterpico del hemipljico reciente o agudo:

* Precoz, a las 24 horas del AVE o de recuperar el conocimiento. * Motivar y ensear a la familia y al enfermo.

A.- Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias. B.- Estimulacin del lado indemne. C.- Movilizaciones pasivas. D.- Concienciacin del movimiento pasivo. E..- Estimulacin a la contraccin activa. F.- Progresin de la contraccin activa. G.- Desarrollo equilibrio sentado. H.- Desarrollo equilibrio en bipedestacin. I.- Patrones estticos de marcha. J.- Marcha con desplazamiento en paralelas.

Qu tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los pacientes con AVE ?

Trombosis venosa profunda (TVP ) ocurre en el 40 a 50 % de los sobrevivientes de AVE.. Incidencia de embola pulmonar ( TEP ) en el AVE es de alrededor del 10 a 15 %. La incidencia es mxima durante la primera semana despus del AVE, pero el riesgo de tromboembolismo venoso persiste de ah en adelante. Los hallazgos clnicos de TEP y TVP estn presentes en menos de la 1/2 de los pacientes, lo que hace necesario el diagnstico de laboratorio en la mayora de los pacientes en que se sospecha esta condicin. Qu se puede hacer para prevenir las complicaciones venosas tromboemblicas en los pacientes con AVE ? Profilaxis de la TVP en todos los pacientes con AVE que tengan debilidad muscular y que sean sometidos a rehabilitacin intrahospitalaria:
Dosis repetidas de Heparina s.c. en dosis baja, o compuestos de Heparina de bajo peso molecular. Botas de compresin neumtica externa de la pantorrilla ( en nuestro medio vendaje elstico, medias de compresin ). Otros medios fsicos.

Indicadores de alto riesgo de TVP: persistencia de severa debilidad muscular, y ausencia de

capacidad ambulatoria (determinan duracin ptima de la profilaxis).

Qu tan comunes son la disfagia, aspiracin y neumonia despus del AVE?Qu se puede hacer al respecto ?
La incidencia de disfagia en pacientes con AVE est entre 1/3 y la 1/2 de los casos. La incidencia ms alta se ve en los pacientes con accidentes del tronco cerebral. 1/3 de los pacientes de AVE con disfagia tendrn aspiracin, definida como entrada de material a la va area por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas. De los que aspiran, 40 % lo harn silenciosamente, sin tos ni otras manifestaciones clnicas de dificultad. Para establecer el diagnstico de disfagia y riesgo de aspiracin, se puede hacer una evaluacin clnica de la deglucin y estudio video fluoroscpico de la misma. Complicaciones de la disfagia : neumonia, desnutricin y deshidratacin.

Neumonia ocurre en alrededor de 1/3 de todos los pacientes de AVE.

La mayor causa de neumonia es la disfagia con aspiracin. Otros factores que aumentan el riesgo de neumonia son: dficit cognitivo, la inadecuada hidratacin y nutricin, la alteracin de los reflejos de la tos y faringeo, la inmovilidad, la disminucin de la capacidad de toser por debilidad musculatura respiratoria, la alteracin de los patrones de movimiento de la caja torcica, la espasticidad de la pared torcica, y las contracturas.

Debe recibir rehabilitacin el paciente con AVE establecido?

50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 aos o ms. La calidad de vida del paciente que recibi rehabilitacin fue mucho mejor que aquel que no la tuvo.

Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitacin?

Debido a que existe tanta variacin entre los pacientes con AVE y que la evaluacin es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le disee un programa de rehabilitacin individual..

Cundo se debe derivar al paciente?

Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresin de los dficits neurolgicos, siempre que rena algunos criterios sencillos como tener un nivel de conciencia que le permita seguir algunas rdenes simples, y que recuerde y aplique hoy lo que aprendi ayer.

Rehabilitacin durante la fase aguda del AVE.

Cundo debe comenzar la rehabilitacin despus del inicio del AVE ?
Algunos procedimientos de rehabilitacin deben comenzar el primer da , especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones.

Cunto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo?

El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se ha estabilizado.

Cundo se ha estabilizado el AVE ?

Cuando ya no hay evidencia de progresin de los dficits neurolgicos durante 48 horas.
Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido complicaciones prevenibles y evitables. La intervencin temprana de la rehabilitacin acorta la estada hospitalaria. Los pacientes que ingresan 35 das despus del inicio del AVE , requirieron el doble de rehabilitacin que los pacientes que lo hicieron antes.

Principales problemas de la vejiga urinaria:

Incidencia de incontinencia urinaria durante el primer mes despus del AVE es de 50 a 70 %. Despus de los 6 meses es de 15 % . ( cifra comparable a la de la poblacin general). La incontinencia puede ser causada por:
El dao cerebral mismo(vejiga neurognica espstica desinhibida con un esfnter sinrgico). Infeccin del tracto urinario. Incapacidad de trasladarse al bao o de sacarse la ropa. Afasia Dficit cognitivo perceptual que resulta en falta de conciencia del llene vesical. La impaccin fecal y algunos medicamentos pueden ejercer algunos efectos adversos. La incontinencia urinaria puede causar erosin de la piel, vergenza y depresin y aumenta el riesgo de internacin y pronstico desfavorable en la rehabilitacin.

Enfoque terapetico de la vejiga neurognica:

Implementacin de un programa de reeducacin o de vaciamiento vesical programado. Tratamiento de la infeccin del tracto urinario. Regulacin de la ingesta de lquidos. Entrenamiento de la habilidad para trasladarse y vestirse. Educacin al paciente y a la familia. Rara vez se indica algn medicamento. La retencin urinaria es menos comn, pero puede ocurrir en presencia de neuropata autonmica diabtica o hipertrofia prosttica. La retencin urinaria puede causar ITU que requiere tratamiento con cateterizacin, medicamentos y atencin a la causa gnitourinaria primaria.

Disfuncin intestinal en el AVE y su manejo:

Incidencia de incontinencia fecal en el paciente con AVE es del 31 %. Generalmente se resuelve dentro de las 2 primeras semanas post AVE. La incontinencia fecal persistente refleja dao severo cerebral. La incontinencia fecal se puede complicar con infeccin y diarrea, incapacidad para trasladarse al bao o manejar la ropa, o incapacidad para expresar su necesidad de ir al bao. Las complicaciones intestinales ms comunes son la constipacin y la impaccin resultanres de inactividad, ingesta lquida inadecuada y disturbio psicolgico. El manejo de la disfuncin intestinal enfatiza un esquema programado para el bao, uso de fibra diettica, ingesta adecuada de lquidos, uso de ablandadores de heces, supositorios o enemas, entrenamiento en el traslado al bao y la capacidad de comunicarse y uso juicioso de los laxantes

Espasticidad causada por el AVE:

La espasticidad es el estado hipertnico propio en que se expresa la prdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un aumento de los reflejos de estiramiento. La espasticidad causa ms alteracin funcional en la extremidad superior que en la inferior. Habitualmente es menos severa en los pacientes con lesiones cerebrales que en los con lesiones de mdula espinal. El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas, rtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de movimiento. Bloqueos de puntos motores o nervios perifricos: Fenol al 6 % en agua; toxina botulnica. Ejercicios teraputicos de estiramiento. Uso de relajantes musculares: Diazepam(econmico), Baclofen(Lioresyl), Dantrolene sdico(Dantrium *) Liberacin quirrgica..

Hombro en el paciente hemipljico:

70 a 80 % de los pacientes con AVE tienen dolor de hombro, siendo una de las causas ms frecuentes de complicacin secundaria del AVE. Causas de la disfuncin del hombro hemipljico:
Subluxacin glenohumeral Capsulitis adhesiva (hombro congelado) Sindrome de pellizcamiento Desgarro del manguito rotador Neuropata de traccin del plexo braquial SDSR ( en el 20 % de los pacientes). Bursitis y tendinitis. Dolor central.

La disfuncin del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes con miembro superior espstico, que en aquellos con miembro superior flcido. Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc. Ejercicios de rangode movimiento

Qu es la negacin hemiespacial?
Es la falta de conciencia de una parte especfica del cuerpo o del ambiente externo. La negacin ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del hemisferio derecho( no dominante). El paciente no responde a los estmulos visuales, auditivos o tactiles sobre el lado izquierdo del cuerpo. Los pacientes con severa hemiinatencin niegan la enfermedad, no reconocen sus propias partes corporales. La negacin puede mejorar espontneamente. Impide la realizacin de tareas funcionales y complica los esfuerzos de rehabilitacin. Mtodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitucin de capacidades intactas y tcnicas compensatorias.

Depresin post AVE.

Incidencia de depresin aproximadamente 30 %. La depresin mayor est presente en 1/3 de todos aquellos con depresin. Puede ser el resultado del dao cerebral mismo, una reaccin a las prdidas causadas por el AVE, efectos de algunos medicamentos, manifestaciones de ciertas alteraciones mdicas o una combinacin de estos factores. La depresin puede afectar en forma adversa la participacin en la rehabilitacin como en el pronstico funcional. Tratamiento de enfermadades mdicas intercurrentes. Programa que incluya terapia para discapacidades fsicas y cognitivas, interaccin con otros, y atencin y aliento de la familia y personal. Psicoterapia. Medicacin antidepresiva.