Circulacin Extracorprea

Dr. Enrique Velarde Revilla

Circulacin normal

Circulacin Extracorprea

Es todo sistema en el cual la circulacin total, o parte de ella es drenada fuera del cuerpo siempre y cuando la sangre drenada retorne de nueva cuenta al organismo.

Alteraciones fisiolgicas durante la CEC

El apoyo cardiopulmonar en pacientes programados para ciruga cardaca determina cambios especficos a diferentes niveles. Aunque la convalecencia de estos pacientes por fortuna es satisfactoria, en otros pueden desarrollarse alteraciones pulmonares, renales, disfuncin del sistema nervioso central, coagulopatas e incremento en la susceptibilidad a infecciones, aunque existen factores como la hemodilucin e hipotermia que han mejorado la entrega de oxgeno y la preservacin de diferentes rganos.

Fisiologa de la circulacin
El propsito principal de la circulacin extracorprea es perfundir rganos vitales, as como preservar su funcin por mantener un adecuado transporte de oxgeno. .

Fisiologa de la Circulacin

En el circuito extracorpreo, la hemoglobina desaturada (venosa) es oxigenada y dispersada dentro de la circulacin. El oxgeno dentro de la hemoglobina difunde a travs del gradiente del plasma y de pared y finalmente a travs de la membrana celular y dentro de ella

Molcula de hemoglobina

Fisiologa de la Circulacin

Cuando la tensin de oxgeno del eritrocito empieza a ser mayor de 100mm Hg y el de la mitocondria de 1-2 mm Hg, mantiene un gradiente que facilita la transferencia del oxgeno a nivel celular. La oxigenacin es influenciada no slo por la oferta y demanda de la clula, sino tambin por la habilidad de la clula de extraer y utilizar oxgeno entregado.

Formas de oxigenacin en la CEC

Existen dos formas: Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxgeno es burbujeado directamente a travs de la sangre para transferir oxgeno y remover dixido de carbono; sin embargo, antes de entrar a la cnula arterial, la mezcla es desburbujeada y filtrada. Con este tipo de oxigenador, la oxigenacin depende del equilibrio del flujo de gas y flujo sanguneo; tambin se asocia a traumatismo sanguneo (destruccin plaquetaria), embolismo gaseoso y su uso ideal se limita a menos de seis horas. con una pequea cada en la PO2.

Formas de oxigenacin en la CEC

El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxgeno y dixido de carbono, pudindose usar por das con menos traumatismo sanguneo. El flujo de cebado del oxigenador a travs de los tejidos est en funcin del tono vascular arteriolar aferente y logra ser directamente influido por agentes vasoactivos, cambios hormonales, temperatura tisular local y actividad metablica. La vasoconstriccin sistmica llega a alterar el flujo de la perfusin hipotrmica a travs de la microcirculacin.

Fisiologa de la circulacin

La oxigenacin celular tambin es influida por factores que afectan la curva de disociacin de la hemoglobina como son: PaCO2, pH intracelular, temperatura, y 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG); a su vez estos factores estn influidos por la viscosidad sangunea, presin osmtica coloidal, activacin del complemento y liberacin de radicales de oxgeno libres; dichas alteraciones son encontradas durante la CEC y pueden afectar la entrega de oxgeno sobre un gran rango de valores de PO2.

Fisiologa de la circulacin

La curva de disociacin de la oxihemoglobina relaciona el contenido de oxgeno a la presin parcial de oxgeno en la sangre. En la representacin sigmoidal de la curva la hemoglobina permanece altamente saturada con 100 mm Hg de PO2 y libera grandes cantidades de oxgeno

Fisiologa de la perfusin

Algunas comunicaciones sealan que los flujos durante la circulacin extracorprea deben ser aproximados a los del adulto en reposo (60 ml/kg/min 2.4 l/min/m2), aunque con la introduccin de tcnicas como hipotermia, pinzamiento de aorta, y cardioplegias de diferentes tipos (cristaloide, sangunea, o ambas, y fra, caliente o ambas) ha disminuido la necesidad de flujos altos y por lo tanto menos traumatismo celular sanguneo, mejor exposicin quirrgica y disminucin del flujo colateral no coronario logrndose una mejor proteccin miocrdica; as mismo, la presin sangunea arterial alta aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y desconexin de los circuitos de la CEC.

Fisiologa de la Perfusin
Existen estudios que demuestran que al usar flujos bajos en CEC es necesario mantener stos en 11.2 l/min/m2 para una adecuada entrega de oxgeno apoyndose con hipotermia y hemodilucin. El contenido de oxgeno venoso mixto (PVO2) es importante, ya que cifras de 30 mm Hg o mayores conllevan una convalecencia satisfactoria. Sin embargo, debe tomarse en consideracin que valores altos de contenido de oxgeno venoso mixto representa gasto cardaco elevado, o hipoperfusin con cortos circuitos microvasculares. De igual manera, existe una relacin estrecha entre el contenido venoso de oxgeno mixto y cidosis lctica (PVO2 menor de 30-35 mm Hg) dependientes del tiempo.

Circuito extracorpreo

El circuito extracorpreo debe ser simple y seguro y estar integrado por: bomba, oxigenadores, cnulas, tuberas y conectores, intercambiador de temperatura, reservorios, hemoconcentradores, filtros y accesorios para la seguridad del paciente.

Circulacin extracorprea

La posibilidad de poder detener el latido cardiaco y mantener la circulacin y la oxigenacin perifricas al margen del corazn, mediante una bomba con un sistema de oxigenacin extracorporea, en la dcada de los 50, abri el camino de la ciruga cardiaca actual. Antes del desarrollo de las tcnicas de circulacin extracorporea (CEC) solo se realizaban intervenciones a "cielo cerrado" como comisurotomas mitrales e incluso revascularizaciones miocrdicas con considerables limitaciones al estar el corazn latiendo. Aunque de nuevo, en el momento actual, con el avance de las tcnicas anestsicas y quirrgicas, apoyadas por nuevos sistemas de visualizacion (toracoscopia) e instrumentales, se estan reintroduciendo como nuevas tcnicas denominadas minimamente invasivas y sin CEC .

Ciruga cardiovascular

Se realizan miles de intervenciones cardacas todos los das en los Estados Unidos:2001, se realizaron alrededor de 600.000 bypass coronarios y reparaciones o sustituciones valvulares. Y aunque existe una escasez de rganos donados, alrededor de 2.000 personas recibieron trasplantes cardacos. Hace aos, muchos mdicos pensaban que la ciruga cardiovascular era un sueo. Durante la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos haban aprendido a operar el corazn pero no podan poner en prctica lo aprendido porque era difcil operar un corazn que lata y se mova. Adems, no era posible detener el corazn por ms de unos pocos minutos sin causar dao cerebral.

Adelantos que posibilitan la ciruga cardiovascular : son dos

1.-La mquina de circulacin extracorprea: asume las funciones del corazn.

Adelantos que posibilitan la ciruga cardiovascular : son dos

2 .-Las tcnicas de enfriamiento corporal: permiten prolongar el tiempo de la intervencin sin causar dao cerebral

Qu es la Mquima de la circulacin extracorprea

Tambin se denomina mquina de derivacin cardiopulmonar. Asume las funciones del corazn encargndose de la accin de bombeo y oxigenando la sangre.

Los perfusionistas operan la mquina de circulacin extracorprea durante una intervencin de corazn abierto

Durante la ciruga con CEC el corazn permanece inmvil durante la operacin, lo cual es necesario para abrir el corazn (ciruga de corazn abierto). Como la mquina de circulacin extracorprea asume las funciones del corazn, los cirujanos pueden operar un corazn que ni se mueve ni est lleno de sangre.

Cuando el paciente est conectado a una mquina de circulacin extracorprea, sta realiza las mismas funciones que realizaran el corazn y los pulmones. La mquina transporta la sangre desde la cavidad superior derecha del corazn (la aurcula derecha) a un recipiente especial denominado oxigenador. Dentro del oxigenador las burbujas de oxgeno se mezclan con la sangre y se introducen en los glbulos rojos. A continuacin, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxgeno y la sangre pasa por un tubo de plstico hasta llegar al principal conducto de sangre del organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto del organismo.

La mquina de circulacin extracorprea puede suplir las funciones del corazn y los pulmones por varias horas. Unos tcnicos capacitados denominados perfusionistas (especialistas en flujo sanguneo) se aseguran de que la mquina funcione correctamente durante la intervencin quirrgica. Aun as, los cirujanos tratan de limitar el tiempo que los pacientes permanecen conectados a la mquina

Qu son las tcnicas de enfriamiento?

Las tcnicas de enfriamiento permiten detener el corazn durante perodos prolongados sin daar el tejido cardaco. Las temperaturas bajas evitan que el tejido cardaco se dae porque reducen la necesidad de oxgeno del corazn.

El corazn puede enfriarse de dos maneras:

La sangre se enfra al pasar por la mquina de circulacin extracorprea. A su vez, esta sangre enfriada reduce la temperatura corporal al introducirse en el organismo. Se baa el corazn en agua salada (solucin salina) fra. Cuando el corazn se ha enfriado se enlentece y se detiene.

Hipotermia

En 1950 se demostr una tolerancia mayor al cese del flujo en animales hipotrmicos que en normotrmicos; tal vez esto llev al primer uso de hipotermia en ciruga cardaca En 1958 se us hipotermia en conjuncin con CEC para reparacin intracardaca. La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reduccin del metabolismo y el consumo de oxgeno, cuyos mecanismos son complejos y poco entendidos.

Hipotermia

A nivel bioqumico, la hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos al modificar el sistema enzimtico. Esta dependencia de temperatura de la velocidad de las reacciones ha sido descrita por el concepto Q10, el cual se define como el aumento o disminucin en la velocidad de la reaccin o del proceso metablico con cambios de temperatura de 10.

Circulacin extracorprea

La circulacin extracorprea es uno de los pilares del xito de la ciruga cardiovascular.

El paciente que es intervenido para la realizacin de una intervencin bajo CEC es sometido a monitorizacin invasiva

Circulacin extracorprea : Tecnica Qx

Una vez abierto el trax, la tcnica del bypass cardiopulmonar, consiste en la canulacin de las venas cavas superior e inferior junto a la aurcula derecha, y de la aorta ascendente o arteria femoral.

Circulacin estracorprea : Tecnica Qx

La sangre procedente de las cavas entra por el circuito de CEC, donde es propulsado por una bomba y pasa a travs de un intercambiador trmico que permite inducir la hipotermia y calentar la sangre antes de salir de la CEC y posteriormente, el flujo pasa por un oxigenador de membrana o de burbuja, retornando al paciente por una cnula situada en aorta y ocasonalmente en arteria femoral

Circulacin estracorprea : Tecnica Qx

El oxigenador posee un sistema de "filtro de aire" para evitar el paso de burbujas al lecho arterial. La CEC requiere anticoagulacin con heparina cuyo efecto es revertido posteriormente con protamina

Una vez que el paciente esta bajo CEC, habitualmente se procede a infundir una solucin cardiopljica por la raz artica o directamente sobre las arterias coronarias y/o seno coronario. Para producir la parada cardiaca requerida se utiliza una soluicin cardioplgica rica en potasio. En la gran mayora de las intervenciones se realiza el pinzamiento de la aorta distalmente a las coronarias con el objeto de liberar de sangre el lecho quirrgico.

Existen diversos factores que condicionan la situacin hemodinmica del paciente sometido a CEC aun sin que existan complicaciones cardiovasculares derivadas de la intervencin. Estos factores son:

Factores que condicionan la situacin hemodinmica

Hipotermia sistmica: cuando se aplica una CEC con hipotermia, generalmente asociada a flujos bajos y que conduce a vasoconstriccin de lechos vasculares con hipoperfusin hstica. El flujo no pulsatil que se realiza durante la CEC conduce a una menor liberacin basal de Oxido Nitrico (NO) en el endotelio vascular, predominando el tono vasopresor sobre el vasodilatador, lo que contribuye an mas a la vasoconstriccin Hay que resear aqu tambien, de nuevo, que actualmente se estan realizando CEC con hipotermias mas moderadas e incluso con normotermia

Canulacin de la aorta

Factores que condicionan la situacin hemodinmica

La cardioplejia : produce una disminucin global de la contractilidad y una disminucin de la distensibilidad ventricular. La reperfusin provoca la liberacin de mediadores y radicales libres con efecto cardiotxico . La utilizacin de filtros de leucocitos en la cardioplejia puede paliar este efecto.

Factores que condicionan la situacin hemodinmica

Agresin quirrgica.

Factores que condicionan la situacin hemodinmica

Estado de volemia : caracterizado generalmente por un volumen circulante efectivo bajo, como consecuencia de la administracin de diurticos y manitol, empleados como tcnica de "proteccin renal" y con el objeto de eliminar el exceso de aporte lquido que precisa la CEC. Simultaneamente hay una tendencia a la retencin hdrica por este estado de hipovolemia relativa y por la respuesta inflamatoria sistmica como consecuencia de la agresin quirrgica

PROTECCIN MIOCRDICA DURANTE LA CEC

Desde que se comenz a utilizar la circulacin extracorporea en la gran mayora de las intervenciones de ciruga cardiaca se observ que poda aparecer dao miocrdico aunque la intervencin fuera tcnicamente correcta. La disminucin en la morbimortalidad de las intervenciones bajo CEC ha tenido mucho que ver con la mejora de las tcnicas de proteccin miocrdica

Mecanismo de Dao Miocrdico en CEC

Ocurre por dos mecanismos bsicos:

Hipoxia : se produce por reduccin del aporte de oxgeno en relacin a la demanda debido a una disminucin del contenido de oxgeno del flujo sanguneo coronario, como resultado se reduce el metabolismo oxidativo, estimulndose el anaerobio. La hipoxia, rara vez ocurre excepto como resultado de disfuncin en la bomba de oxigenacin o por una excesiva hemodilucin. La isquemia miocrdica se produce como consecuencia de una reduccin en el aporte de oxgeno en relacin con la demanda debido a un inadecuado flujo sanguneo coronario a pesar de un contenido de oxgeno adecuado.

La hipotermia miocrdica puede ser inducida por enfriamiento externo con solucines cristaloides, enfriamiento interno con perfusin, o infusin coronaria directa o artica de solucin cardioplejica fra.

CARDIOPLEJIA: PRINCIPIOS Y COMPOSICIN

El propsito de la solucin cardiopljica es proteger al corazn del dao isquemico en virtud de su propia composicin y distribuirse por todas las regiones miocrdicas para provocar los efectos deseados. Para lo cual toda cardioplejia tiene un objetivo de preservacin que lo cumple mediante su composicin. Los principios que sirven de base a la composicin de la cardioplejia son: - Produccin de una parada inmediata y sostenida para rebajar las demandas energticas al evitar el trabajo electromecnico del corazn. Para ello las cardioplejias contienen una alta concentracin de potasio, causando parada diastlica por depolarizacin de la membrana celular.

CARDIOPLEJIA: PRINCIPIOS Y COMPOSICIN

Hipotermia rpida y sostenida, para reducir las demandas energticas y prevenir la recurrencia de actividad electromecnica. Administrar un sustrato energtico para las necesidades metablicas durante el clampaje artico, se suele utilizar la glucosa. Tamponar la acidosis provocada por el metabolismo anaerbico y la hipotermia, para lo cual se emplea bicarbonato sdico. Debe contener elementos hiperosmolares para reducir el edema resultante de la isquemia y la hipotermia (como por ejemplo Manitol). Estabilizar la membrana con aditivos exgenos o evitando la hipocalcemia. Adecuar la concentracin de sustancias testadas experimentalmente para evitar iatrogenia.

En adicin con el potasio, se usan otros iones como sodio, calcio y magnesio; el sodio para la prevencin del edema y el acumulo de calcio intracelular, el calcio como estabilizador de la membrana y el magnesio potencia los efectos de la cardioplejia con potasio. Existe una importante controversia con respecto al uso de sangre en vez de cristaloides como vehculo de la cardioplejia

PROTECCIN MIOCRDICA DESPUS DE LA CEC.

Si la proteccin miocrdica ha sido adecuada, al reperfundir el corazn se restablece el latido cardiaco. Una gran cantidad de alteraciones anatmicas, bioqumicas, elctricas y mecnicas ocurren durante la reperfusin. Para la mayora de los pacientes esas anomalias se normalizan con el tiempo y mnimas intervenciones. Para los pacientes vulnerables expuestos a prolongados periodos de isquemia o inadecuada proteccin, la reperfusin puede extender el dao. Deben ser evitados el uso de inotropos hasta no retirar la circulacin extracorporea, pues aumenta las demandas de oxgeno.

Proteccin cerebral en CEC

Puede ocurrir: Hipoperfusin Macroembolizacin Microembolizacin

Anticoagulacin en circulacin extracorprea

Heparina

Metabolismo Tiempo de coagulacin activada Heparinizacin sistmica:

Dosis

inicial:3-4 mg/Kg de peso (300400 UI/Kg) Dosis suplementarias: 1mg/Kg (100 UI/Kg) por cada hora de perfusin

Protamina

Neutralizacin de la heparina Ampollas 5 ml-50 mg 1 mg neutraliza aprox.85 unidades de Heparina. En la prctica se calcula la proporcin de 1:1 Reacciones a la protamina Conductas alternativas:inhibidores de la plasmina(aprotinina)

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica post circulacin extracorprea

Complicaciones de la circulacin extracorprea

En cuanto al equipamiento En cuanto al montaje de la mquina En relacin a la instalacin de la CEC al paciente

Gracias