Dr. Alfonso G.

Carrera Riva Palacio

Salud Reproductiva

La OMS define la salud reproductiva como el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dao, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, funciones y procesos, en todas las etapas de la vida

Qu es?
Porqu/Para qu? Cmo le hacemos? Cmo estamos? Con qu contamos?

Qu podemos contribuir?

Estrategia que permite a la mujer en el periodo de puerperio posponer un nuevo embarazo o finalizar su vida reproductiva, mediante un mtodo anticonceptivo temporal o permanente, adoptado antes de que abandone la unidad mdica que atendi el evento obsttrico.

Proteger la salud materna e infantil, propiciando el

espaciamiento intergensico o la terminacin de la etapa reproductiva mediante la adopcin de un mtodo anticonceptivo temporal o permanente, otorgado en el perodo posevento obsttrico inmediato, haciendo hincapi en la oferta sistemtica de mtodos seguros, eficaces, sin interferencia en la lactancia y sin impacto negativo en la salud de la madre y su hijo.

Que todas las mujeres tengan la posibilidad y factibilidad de optar por alguna opcin

anticonceptiva posterior a un evento obsttrico, antes de abandonar la unidad mdica.

Probabilidad o grado de peligro que tienen tanto la mujer en edad frtil como su producto potencial de experimentar enfermedad, lesin o muerte en caso de presentar embarazo.

Embarazo no deseado Edad Materna Estado socio-econmico

Paridad Periodo Intergensico

Prestacin de los servicios de APEO por personal capacitado que garantice el respeto a la libre decisin y el desarrollo de procedimientos mdicos con calidad apegados a las NOM vigentes. Prevencin de embarazos no planeados y no deseados, del aborto y sus complicaciones y de las ITS.

Diseo, coordinacin y ejecucin de procesos de informacin, educacin y comunicacin social (usuarios de salud reproductiva). Proporcionar informacin y servicios que brinden una atencin de calidad en anticoncepcin posparto, con especial atencin a las adolescentes embarazadas.

Cundo tener relaciones sexuales Cuntos hijos tener Las prcticas de anticoncepcin El uso de los mtodos con los cuales l est de acuerdo o en desacuerdo El uso de los condones o la vasectoma La proteccin contra las infecciones de transmisin sexual (ITS) y el VIH debido al comportamiento de la pareja

1. 2. 3.

4. 5.
6. 7. 8. 9.

Establezca afinidad. Evale las necesidades de la mujer. Explique el mecanismo de la reproduccin si es necesario. Pregntele si desea aplazar o evitar el embarazo. Evale la situacin personal de la mujer.
Explique las caractersticas de los mtodos anticonceptivos. Aydela a elegir un mtodo. Asegrese de que ella tenga claro cmo funciona el mtodo. Remtala a otros recursos segn sea necesario.

COMUNICACIN EFICAZ

PRIVACIDAD

SUMINISTRE CONSEJERA ANTICONCEPTIVA EVALUE METAS

COBERTURA EN APEO NACIONAL. SS

2004 2003

34.4 % 34.0 % 34.0 40.4 41.0 42.9

%

A
2002

%
% %

2001

2000

O
1999 1998 0 10
P O 20 C E N T 30 J E R A

42.6
40 50

Fuente: SISPA/ SIS/ Secretara de Salud 1998-2004

TOTAL DE EVENTOS VS TIPO DE EVENTO A NIVEL NACIONAL. SS

PARTOS CESARAS ABORTOS

* Incluye aceptantes posparto de OTB, DIU y hormonales, en el 1 y 2 nivel ** Incluye purperas 1 y 2 nivel

EVENTOS OBSTTRICOS VS ACEPTANTES DE MTODOS NACIONAL SS. 2000-2004

Eventos Obst. En < de 20 aos Eventos Obst. En > de 20 aos

Aceptantes de Mtodos < de 20 aos Aceptantes de Mtodos > de 20 aos

Fuente: SIS/Secretara de Salud-2000-2004

Abortos Atendidos en Adolescentes

1997-2004

*Ene-Sep 2004

FUENTE: SIS / Secretara de Salud

ACEPTANTES DE DIU Y OTB EN EL POSEVENTO OBSTTRICO A NIVEL NACIONAL, 2000 2004*

25
P

O
R C E N

20

15

10
T A J E

2000

2001
DIU

2002
OTB

2003

2004

FUENTE: SISPA/Secretara de Salud 2004

Gasto SR: 22,899,462,170 5 % del gasto en salud

36.1%

IMSS

Gasto Seguridad Social 40.7%

Ramo 19

Gasto Pblico 58.1%

4.6%
7.5% 0.3% 9.59% 3.4%

ISSSTE
IMSS_Op
SSA

Ramo 12

Estado
Seguros Privados

Ramo 33

Gasto Privado 41.9%

38.1%

Gasto de Bolsillo

0.4% 0.0%

ONG

Resto del Mundo

Distribucin del gasto en SR y EG por programa, 2003

4%

8%

Salud Materno Perinatal Planificacin Familiar

21%

Cncer Crvico Uterino

Cncer Mamario Equidad de Gnero

67%

Distribucin del gasto entre funciones de Salud Reproductiva

0.4%
18%
Asistencia curativa hospitalaria Asistencia curativa ambulatoria Servicios Auxiliares de atencin de la salud

16%

Productos mdicos dispensados a pacientes ambulatorios Servicios de prevencin y de salud pblica Administracin de la salud

Formacin del personal sanitario

1% 7%

58%

RMM nacional: 33

* Por 100,000 nacidos vivos Fuentes: Notificacin inmediata de defunciones maternas

Proyecciones de la poblacin de Mxico, 2000-2050

* Por 100,000 nacidos vivos Fuentes: Notificacin inmediata de defunciones maternas

Proyecciones de la poblacin de Mxico, 2000-2050

RMM Nacional: 37

* Por 100,000 nacidos vivos Fuentes: Notificacin inmediata de defunciones maternas

Proyecciones de la poblacin de Mxico, 2000-2050

RMM Nacional: 27

* Por 100,000 nacidos vivos Fuentes: Notificacin inmediata de defunciones maternas

Proyecciones de la poblacin de Mxico, 2000-2050

RMM Nacional: 46

* Por 100,000 nacidos vivos Fuentes: Notificacin inmediata de defunciones maternas

Proyecciones de la poblacin de Mxico, 2000-2050

Prcticas derivadas al menos parcialmente del razonamiento mdico que resultan en impedimentos injustificables cientficamente o negaciones para la oferta de la anticoncepcin.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Retardo en la iniciacin de la anticoncepcin Consejera inadecuada Contraindicaciones inapropiadas Limitaciones del prestador de servicios Barreras financieras Etiquetamiento inadecuado Carencia de anticonceptivo masculino.

Leeman L Obstet Gynecol Clin N Am 2007, 34:19-29

MOTIVO DE NO SOLICITUD DE MAC EN EMBARAZADAS ADOLESCENTES DEL REA ORIENTE DE SANTIAGO, CHILE Motivo de no solicitud Porcentaje No lo pens Miedo Vergenza Deseo de embarazo No le gustan/no quiere Engordan Intolerancia Acceso Flojera Otros Sin respuesta Total (%) 21,21 (49) 21,21 (49) 7,359 (17) 7,359 (17) 10,389 (24) 3,896 (9) 0,865 (2) 5,194 (12) 5,627 (13) 7,792 (18) 9,09 (21) 100,0 (231)

(n= 347) la edad promedio fue de de 15,04 aos, con un rango de edades que va de los 11 a los 16 aos.
Daz A, Sugg C, Valenzuela M SOGIA 2004; 11(3):79-83

Falla anticonceptiva

Salpingoclasia (0.5%) Histeroscopia ESSURE Vasectomia (0.15%) SI NO

Prevencin de embarazo no deseado Minimiza fluctuaciones hormonales

Beneficios adicionales

Proteccin de cncer ovarico en salpingoclasia Disminuye la incidencia de enfermedad plvica inflamatoria

Baja tasa de reversin

Comentarios

Grimes DA, Wallach M. Modern Contraception: Updates from contraception Report 1997. Westhoff C, Davis A. Fertil Steril 2000; 73:913-922 Pollack AE, et al . In: Contraceptive Technology. 2004:531-573

Falla anticonceptiva

Hombres (15%) Mujeres (21%) Diafragma (16%) Capuchn cervical 32% multpara y 16% nulpara) Espermicidas (29%)

Prevencin de embarazo no SI deseado Minimiza fluctuaciones hormonales NO

Beneficios adicionales

Proteccin de cncer cervical Proteccin contra enfermedades de transmisin sexual con condones

Grimes DA, Wallach M. Modern Contraception: Updates from contraception Report 1997. Westhoff C, Davis A. Fertil Steril 2000; 73:913-922 Warner L et al in: Contraceptive Technology. 2004:331-353 Cates W Raymond EG In: Contraceptie Technology 2004:355-363 Cates W Stewart FH In Contraceptive Technology. 2004:365-389

Falla anticonceptiva

Levonorgestrel (LNG IUS (0.1%) T380A Cu (0.8%)

Prevencin de embarazo no SI deseado Minimiza fluctuaciones hormonales NO

Beneficios adicionales

Proteccin de cncer endometrial, anemia, dismenorrea, enfermedad inflamatoria plvica y menor sangrado Proteccin endometrial si se requiere terapia estrognica. (LNG IUS)

Grimes DA, Wallach M. Modern Contraception: Updates from contraception Report 1997. Grimes DA. In: Contraceptive Technology. 2004:495-530 Li HO, et al. J Womens Healt Gend Base Med. 2000;9:3003-310 Lahteenmake P, et al Steroids 2000,65:693-697

Falla anticonceptiva

Etinil estradiol/norelgestromin (8%)

Prevencin de embarazo no SI deseado Minimiza fluctuaciones hormonales Beneficios adicionales SI Proteccin sea Control del ciclo

Grimes DA, Wallach M. Modern Contraception: Updates from contraception Report 1997. Hatcher RA, Nelson AL In: Contraceptive Technology. 2004:391-460

Falla anticonceptiva

Etinil estradiol/etonorgestrel (8%) NUVARING

Prevencin de embarazo no SI deseado Minimiza fluctuaciones hormonales Beneficios adicionales SI Control del ciclo

Grimes DA, Wallach M. Modern Contraception: Updates from contraception Report 1997. Hatcher RA, Nelson AL In: Contraceptive Technology. 2004:391-460

Falla anticonceptiva

Combinaciones estrgenoprogestinas (8%) Progestinas solas (8%)

Prevencin de embarazo no SI deseado Minimiza fluctuaciones hormonales Beneficios adicionales SI Disminuye riesgo de cncer ovrico/endometrial Proteccin sea Control del ciclo

Grimes DA, Wallach M. Modern Contraception: Updates from contraception Report 1997. Hatcher RA, Nelson AL In: Contraceptive Technology. 2004:391-460

Promueve la salud de las mujeres Permite que las mujeres tengan una mejor calidad de vida

Disminuye las tasas de mortalidad y morbilidad maternas

Prevencin del embarazo Calidad de vida Reduccin de fluctuaciones hormonales asociadas con la perimenopausia Sincronizacin menstrual Efectos sobre la piel Beneficios adicionales Prevencin del Cncer Proteccin sea
Grimes DA et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:227-235 Shargil AA Int J Fertil 1985;30:15-28 Hankinson SE et al Obstet Gynecol 1991;80:708-714

1) 2)

Compromiso y sensibilizacin por parte del personal de salud Prevenir el primer embarazo (no planeado)

3)
4)

Se requiere de campaas intensivas, de estrategias innovadoras, de vinculacin con otros programas

Incorporar la informacin sobre PF en la consulta prenatal

 Ofertar sistemticamente anticoncepcin despus del evento obsttrico (post-aborto, post-cesrea y post-parto)
Es indispensable fortalecer los procesos de orientacinconsejera, reforzar la capacitacin tcnica (NOM), ampliar la oferta de mtodos (OTB y DIU), vincular los niveles de atencin, vincular los programas (APEO y APV). Mejorar la calidad y la oportunidad con que se ofrecen los servicios de PF en mujeres que acuden a un servicio de obstetricia con especial atencin a grupos vulnerables.

 Proporcionar en otro servicio

la informacin sobre P.F. a

pacientes en edad reproductiva hospitalizadas

Aumentar el periodo entre embarazos a por lo menos 24 meses, enfatizar sobre el riesgo reproductivo

RESUMEN
1. Informe a la mujer del regreso inmediato de la ovulacin (tan pronto como dos semanas despus del procedimiento) y de la fertilidad. 2. Investigue, en su caso, las fallas anticonceptivas del mtodo anterior.
3. Provea consejera antes, durante y despus procedimiento y recabe el consentimiento informado. del

4. Proporcione idealmente el mtodo elegido antes del egreso de la mujer del centro de salud u hospital.

RESUMEN
5. Si la mujer no acepta un mtodo antes del egreso, o el mtodo elegido no est disponible en el servicio, ofrezca alguna opcin inmediata temporal (condones, una dosis de inyectables) y provea canalizacin y referencia precisa para la provisin posterior del mtodo de eleccin. 6. La aceptacin de un mtodo anticonceptivo NO debe de ser una precondicin para atender a la mujer en condicin de aborto. 7. Recuerde a la mujer que solo los mtodos de barrera protegen de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). 8. Proporcione a la mujer informacin sistemtica sobre los mtodos post-coitales o de emergencia, en caso de falla anticonceptiva, relacin sexual no protegida o forzada.

A sesora (autonoma y actitud)

B eneficios y efectos secundarios

(farmacodinamia y farmacocintica)

C riterios de elegibilidad de la OMS

1= Use en cualquier circunstancia 2= En general el mtodo supera los riesgos 3= Usar si no hay otro mtodo disponible 4=No debe ser recomendado

CASO CLINICO 1
35 aos G3P1A1 intergensico menor a l ao, tumoracin uterina a la extraccin placentaria postparto, sangrado no cuantificado durante 30 minutos hasta llegar a su atencin. Sin tumoracin uterina palpable, Obnubilada, TA 80/55, pulso dbil. 1.- Que diagnstico establece? 2.- En base al diagnstico establecido el tratamiento inmediato ms recomendado es? 3.- En caso de no contar con oxitocina que dosis de misoprostol utilizara y por que va? 4.- Que consejera anticonceptiva realizara? 5.- Que mtodos anticonceptivos podra asesorar?

CASO CLINICO 2a 1.- 22 aos G1 embarazo de 37 semanas, sin control prenatal, embarazo no planeado, TA 160/110, acido urico 6, anemia Hb 7 gr/dl, edema ++. Que diagnstico establece? a) Hiperuricemia y embarazo b) Sndrome nefrtico c) Preeclampsia leve d) Preeclampsia severa 2.- De acuerdo a su diagnstico el tratamiento inmediato es: a) Acido acetil saliclico 100 mg diarios por la maana b) Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas c) Alfametildopa 500 mg VO cada 8 hr, Hidralacina 30 mg VO cada 6 horas, difenilhidantona 125 mg VO cada 8 horas, induccin de parto. d) Carga hdrica 2000cc en doble va, Hidralacina 50 mg VO cada 6 horas, Alfametildopa 500 mg VO cada 8 hr, sulfato de Magnesio 6 gr IV diluidos en 100 cc de solucin glucosada a pasar en 15 min. Dexametasona 16 mg IV doisis nica. Heparina subcutnea 5000 U subcutnea, interrupcin de embarazo a la estabilizacin.

CASO CLINICO 2b 3.- Para interrumpir el embarazo va vaginal que dosis y va de administracin de misoprostol utilizara.

4.- Que consejera anticonceptiva realizara?

5.- Que asesorar? mtodos anticonceptivos podra

CASO CLINICO 3 1.- 18 aos G2P1 con embarazo de 8 semanas, embarazo producto de violacin. Que mtodo seguro y eficaz aconsejara para interrumpir el embarazo? a) Aspiracin manual endouterina b) Misoprostol para aborto farmacolgico c) Legrado uterino instrumental d) Dilatacin y evacuacin e) Ninguna de las anteriores

2.- Que dosis de misoprostol y va utilizara para la interrupcin del embarazo

3.- Que consejera anticonceptiva realizara? 4.- Que mtodos anticonceptivos podra asesorar?

CASO CLINICO 4 1.- Mujer de 30 aos G4P3 con amenorrea de 11 semanas acude por presentar sangrado oscuro escaso transvaginal. A la exploracin fsica se encuentra con signos vitales estables Budin y Hegar positivos, se realiza USG endovaginal encontrando saco gestacional de 21 mm sin ecos embrionarios. Que diagnstico establece? 2.- Que mtodos teraputicos oferta? 3.- En caso de que la paciente solicite utilizar manejo farmacolgico para la interrupcin del embarazo como prescribira misoprostol? 4.- Que consejera anticonceptiva realizara? 5.- Que mtodos anticonceptivos podra asesorar?

CASO CLINICO 5 1.- Paciente de 34 aos de edad G6P3A1C1 con sangrado transvaginal con expulsin de tejido organizado de 24 horas de evolucin. A la EF se encuentra TA 100/60, afebril, FR 20 x min, FC 84 x min. No hay datos de irritacin peritoneal. Al tacto vaginal crvix dehiscente. Que diagnstico establece? 2.- Que mtodos teraputicos oferta? 3.- En caso de que la paciente solicite utilizar manejo farmacolgico como prescribira misoprostol? 4.- Que consejera anticonceptiva realizara? 5.- Que mtodos anticonceptivos podra asesorar?

CASO CLINICO 6
1.- Paciente de 28 aos de edad G2P1 embarazo de 18 semanas con prdida transvaginal de lquido amnitico, corroborado a maniobra de valsalva con signos vitales TA 110/80, FC 80 x min, Temp 36.5C, FR 20 x min. Tacto vaginal con crvix formado y cerrado. Que diagnstico establece?

2.- Que mtodos teraputicos oferta?

3.- En caso de que la paciente solicite utilizar manejo farmacolgico como prescribira misoprostol? 4.- Que consejera anticonceptiva realizara? 5.- Que mtodos anticonceptivos podra asesorar?

CASO CLINICO 7 1.- Paciente de 38 aos de edad G3P3. Acude para colocacin de dispositivo intrauterino. Es referida a este servicio debido a la imposibilidad de colocar el dispositivo en otra clnica.

2.- Cmo prescribira misoprostol para la aplicacin del dispositivo?

3.- Realizara otra consejera anticonceptiva?

CASO CLNICO 8 1.- Mujer 27 aos G1 con embarazo de 18 semanas acude referida por otro mdico quien diagnstico muerte fetal y VIH. Al interrogatorio se refiere asintomtica. A la EF normotensa, afebril, sin evidencia de patologa sistmica a la exploracin fsica se encuentra tero ocupado de tamao de una toronja grande debajo de cicatriz umbilical. Que diagnstico establece? 2.- Que mtodos teraputicos oferta como de primera eleccin acorde a la Organizacin Mundial de la Salud?

3.- La paciente solicita interrupcin quirrgica por medio de Dilatacin y Evacuacin como prescribira misoprostol en la preparacin cervical?
4.- Que consejera anticonceptiva realizara? 5.- Que mtodos anticonceptivos podra asesorar?