REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES ROMULO GALLEGOS REA: Cs.

DE LA SALUD - PROGRAMA DE MEDICINA DR. JOSE FRANCISCO TORREALBA CENTRO DE ROTACION: HOSPITAL DR. PABLO ACOSTA ORTIZ

BACHILLERES:
ROSSIS OJEDA YUSMAGLIS HERNNDEZ MARA GMEZ

Se define como la secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como resultado el borramiento y la dilatacin del cuello uterino y el descenso del feto para culminar con la expulsin por la vagina del producto de la concepcin. ( Rigol O. 2004.) Algunos trminos a emplear:
Parto. Parturienta. Gravidez. Falsa labor de parto. Verdadera labor. Presentacin. Situacin. Posicin. Actitud.

Esttica fetal

Es el proceso fisiolgico que pone fin al embarazo por el cul se produce la salida desde el tero al exterior, a travs del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares. (Couso Gonzlez A, Zapico Goi A, Melchor Marcos JC. S.E.G.O. 2007)

Se han propuesto dos teoras generales: 1. La supresin del mantenimiento del embarazo La incapacidad contrctil del tero asegurada por mltiples procesos; entre los cuales la progesterona sea solo uno de los diversos procesos que contribuyen al sistema. 2. Induccin del parto por uterotonia Produccin abundante de uterotonia en respuesta al aumento de la poblacin de los receptores miometriales para esta sustancia

Arthur C. Guyton, M.D. Tratado de Fisiologa Medica 11th Edicin

1. Factores uterinos. 1.1. Factores miometriales. 1.2. Factores cervicales. 2. Factores uterotrficos. 2.1. Estrgenos/progesterona. 3.1. Factores ovulares. 4. Factores uterotnicos. 4.1. Oxitocina. 4.2. PGs. 4.3. Endotelina-1. 4.4. Factor activador plaquetario. 4.5. Otros factores. 5. Factores fetales. 5.1. Eje hipofisario-suprarrenal. 5.2. Oxitocina. 5.3. PTH-rp.

Velocidades de secrecin de estrgeno y progesterona y concentracin de gonadotropina corinica humana en las diferentes etapas del embarazo

Contracciones Uterinas La contraccin o sstole tiene unas caractersticas definidas: 1. Intensidad. 2. Frecuencia (unidad de Montevideo) 3. Duracin. Las contracciones A o de Hermgenes lvarez (Etapa Inicial hasta las 28 semanas) Contracciones B o de Braxton-Hicks. (aparecen en entre
las semanas 28 30)

Las condiciones favorables al inicio del parto segn la S.E.G.O son las siguientes:

Madurez cervical: Longitud menor de 2 cm. Reblandecimiento cervical. Posicin del cuello cervical perpendicular al cccix.
Dilatacin cervical de 2 cm. Cabeza introducida en la pelvis apoyando en el cuello. Buena dinmica uterina: Frecuencia: 3 contracciones cada 10 minutos. Intensidad: 25-50 mmHg. Duracin: > 30 segundos.

En todos los partos que terminan por va vaginal se suceden tres periodos:

1. Perodo de dilatacin. Fase Latente Fase Activa 2. Perodo de expulsin. 3. Perodo de alumbramiento.

Valores del cervicograma normal segn la paridad.

 Gradiente

de propagacin: la contraccin se propaga de arriba hacia

abajo. Gradiente de intensidad: al ser ms gruesa la pared en el fondo, es aqu dnde es ms intensa la contraccin. Gradiente de duracin: todo el miometrio se relaja simultneamente, por tanto si la contraccin se origina en el fondo, aqu es donde tendr

mayor duracin.

Las contracciones de parto producen un alargamiento del ovoide uterino a expensas del SUI y del crvix, con una disminucin concomitante de los dimetros horizontales. Este cambio de forma tiene dos efectos, por un lado provoca la presin del eje fetal hacia la

los movimientos que debe realizar el feto (objeto del parto) para atravesar el canal del parto, bajo el impulso del motor (contracciones uterinas y msculos abdominales maternos). El parto se va a producir por la interaccin de tres elementos que son: 1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal). 2. El canal del parto : El canal seo de la pelvis ( Pelvis mayor o falsa, por
encima de la lnea innominada y Pelvis menor o verdadera, por debajo de la lnea innominada.)

El canal blando. (segmento uterino inferior, cuello, vagina y perin.) 3. El objeto del parto (el feto).

Extensin Completa

Restitucin o Rotacin externa

Nacimiento del Hombro Anterior

Nacimiento del Hombro posterior

Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de Schultze o Baudelocque. Tomado de O Rigol, op. cit.

Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de Duncan. Tomado de O Rigol, op. cit.

Maniobra de Kstner

Maniobra de Dubln

Suministrar anestesia local

Episiotoma Posterolateral derecha

PUERPERIO
Se

entiende por puerperio al periodo que comprende desde el final del parto hasta la aparicin de la primera menstruacin. Su duracin aproximada es de 6-8 semanas.

Cronolgicamente se divide en:

Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto.
Puerperio clnico: desde el final del puerperio inmediato hasta el alta hospitalaria.

Puerperio tardo: desde el final del puerperio clnico hasta la primera menstruacin.

MUTACIONES ANATOMICAS:
Cambios Locales : -Involucin uterina

-Regeneracion endometrial
-Loquios -Involucion cervical -Involucion vulvovaginal -Musculatura pelvica y abdominal

Involucin uterina

Tras la expulsin placentaria, contrae rpidamente como hemosttico para comprimir miometriales y se sita a a nivel umbilical.

el tero se mecanismo los vasos de la cicatriz

Al da siguiente, el fondo uterino habr ascendido por la formacin de cogulos intracavitarios alcanzando, o superando ligeramente el nivel del ombligo.

Posteriormente desciende a razn de 0,5-1 cm/da, alcanzando el nivel de la snfisis del pubis en la segunda semana del puerperio.

Esta disminucin del tamao uterino se acompaa durante los 2-3 primeros das de contracciones uterinas dolorosas denominadas entuertos, ms frecuentes en multparas y durante la lactancia materna por el estmulo oxitcico.

Regeneracin endometrial

Hacia el da 2-3 postparto el endometrio se divide en una capa superficial que se necrosa y desprende formando parte de los loquios y otra capa profunda a partir de la cul se produce la regeneracin. En la zona de implantacin placentaria sta reparacin es ms lenta.

Loquios

Son exudados genitales del puerperio constituidos por sangre, decidua, restos epiteliales y microorganismos. Al inicio (hasta 50-100 g/da los primeros 4-5 das) y progresivamente van disminuyendo y adquiriendo un aspecto exudativo blancoamarillento. Persisten unas 2 semanas

Involucin cervical

Tras el parto, el cuello permanece fcilmente permeable a 2 dedos durante los primeros das, lo que ayuda a la evacuacin de los loquios.

Involucin vulvovaginal

La vagina permanece edematosa y friable, pudindose desgarrar tras exploraciones no cuidadosas o si se practica el coito. La episiotoma cicatriza en una semana.

Musculatura plvica y abdominal

La sobredistensin da lugar frecuentemente a desgarros musculares, hematomas perineales y distasis de rectos.

Cambios Generales :

-Temperatura
-Cambios hemodinmicos

-Cambios hematolgicos -Peso -Sistema Uterino -Sistema Digestivo

-Sistema Respiratorio
-Sistema Endocrino -Piel y Mucosas

Temperatura:

existen 4 formas de elevacin trmica inferior a 38C y pulso normal. (en ausencia de infeccin) 1) escalofro fisiolgico, que aparece en las dos horas siguientes al parto. 2) aguja febril hacia las 24 horas despus del parto. 3) subida de leche, hacia el tercer da 4) constipacin puerperal, que dilata la ampolla rectal y favorece la retencin de los loquios.

Cambios hemodinmicos

Existe tendencia a la bradicardia (60-70 lpm) y disminuye progresivamente el gasto cardiaco.

Cambios hematolgicos

Las prdidas sanguneas del parto y la reabsorcin de lquidos intersticiales ocasionan una anemia por dilucin en los primeros das postparto.

Tras el estrs del parto, se produce una leucocitosis de hasta 20-25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia, que se normaliza a la semana.

Debido a los procesos hemostticos desencadenados durante el parto Hay tendencia a la hipercoagulabilidad,con aumento de los tiempos de coagulacin y de los productos de degradacin del fibringeno.

Peso

A los 5 kg perdidos tras el parto, se suma la prdida de otros 2-3 kg durante el puerperio por la eliminacin urinaria del lquido procedente del espacio extracelular acumulado durante el embarazo

Sistema urinario

En las primeras horas el tono vesical se encuentra disminuido por la hiperdistensin del parto y los efectos de la anestesia epidural. con tendencia a la formacin de globo vesical.

Las lesiones periuretrales y los frecuentes sondajes vesicales durante el parto predisponen a la disuria y la cistitis.

Sistema digestivo

Estreimiento y la aparicin de espasmos clicos por excitacin del sistema parasimptico. (distensin intestinal tras la reduccin del volumen uterino)
Es frecuente que las hemorroides formadas durante el embarazo aumenten y se hagan dolorosas.

Sistema respiratorio

Se reestablece la respiracin abdomino-costal y desaparece la tendencia a la alcalosis respiratoria.

Sistema endocrino

Los niveles de estrgenos, progesterona, FSH y LH disminuyen.

la PRL inhibe la secrecin de GnRH. El colesterol, los triglicridos y las protenas disminuyen rpidamente hasta alcanzar valores normales.

Piel y mucosas

Las estras cutneas adquieren tonalidad nacarada.

Las petequias faciales y subconjuntivales por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos das. Las zonas de hiperpigmentacin (areolas, lnea alba,cloasma gravdico) palidecen

ASISTENCIA AL PUERPERIO

Control del Estado General (temperatura, tensin arterial) Dolor (abdominal, cefalea) Exploracin: (mamas, utero, loquios) Episiotoma (dehiscencias, signos de infeccin y hematomas). Tacto vaginal (hematomas en vagina o compresas olvidadas) Extremidades inferiores (Sd varicoso, Signos de Trombosis Venosa Profunda) Ritmo intestinal y miccional

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

La

infeccin puerperal se define como la afectacin inflamatoria sptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto.

Se considera que padece una infeccin toda purpera que:

presenta una temperatura superior o igual a 38C en al menos dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto.

FACTORES PREDISPONENTES
La isquemia y la regresin del tero postparto. las heridas del canal blando incluidos episiotoma y posibles desgarros perineales. rotura prematura de membranas. partos prolongados. vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias. La incidencia de infecciones es mayor en las cesreas

Locales

 Anemia, dficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia),obesidad, diabetes.

Generales

Bajo nivel socioeconmico que incluye malnutricin,escasa educacin, cuidados sanitarios e higiene.

ETIOLOGA
Cocos aerobios gram positivos:

-Streptococo -hemoltico.
-Streptococcus agalactiae. -Streptococo D y enterococos. -S. aureus.

Bacilos gram negativos:

-E. Coli principalmente, Klebsiella sp., Proteus sp. -Pseudomona aeruginosa

-Gardnerella vaginalis.

Anaerobios:
-Peptostreptococcus sp. -Bacteroides sp. -Clostridium sp.

Tienen tendencia a infectar tejido necrtico decidual y suelen asociarse a loquio purulentos y malolientes.

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

PATOGENIA
Fuentes de contagio:
-Exgena o heteroinfeccin (instrumentos,ropa o manos de personal sanitario) -Endgena o autoinfeccin (grmenes habituales en Vagina)

Propagacin:

-Va mucosa (contigidad) -Va linftica(heridas o desgarros donde el tejido conjuntivo queda al descubierto) -Va hemtica(Algunos grmenes invaden vasos venosos formando trombos (vena ovrica).

CLNICA

Los sntomas no suelen aparecer hasta que transcurren 3 o ms das desde el parto. La fiebre, astenia, malestar general, dolor abdominal, subinvolucin y dolor a la palpacin uterina y loquios anormales (purulentos, malolientes...). toda taquicardia persistente durante cualquier fase del puerperio debera hacer sospechar infeccin puerperal, aunque la paciente est apirtica.

DIAGNSTICO

Hemograma VSG La tincin de Gram La ecografa ginecolgica(abscesos pelvianos, seguimiento de la subinvolucin uterina y posibles restos puerperales). Antes de empezar el tratamiento, es preciso hacer cultivos de vagina, tero, orina y hemocultivos (sobre todo con los picos febriles, temperatura > 38 C).

SIGNOS Y SNTOMAS ESPECFICOS DE CADA FORMA ANATOMOCLNICA

-Vulvitis -Vaginitis -Cervicitis -Infeccin de la herida quirrgica de la cesrea -Endometritis : (loquiometria y piometria)

Formas localizadas

Vulvitis

traumatismos de la regin:desgarros, episiotoma. dolor local, rubor, tumefaccin y, al final,supuracin, acompaada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpacin: induracin y fluctuacin.

Vaginitis

traumatismos de la regin: desgarros, episiotoma, la posibilidad del olvido de una gasa en vagina.

los sntomas son ms graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retencin de orina.

Cervicitis

Secundaria a vaginitis o a endometritis, tambin puede deberse a desgarros cervicales. El crvix est tumefacto y sangra con facilidad.

Infeccin de la herida quirrgica de la cesrea

misma sintomatologa , Aumenta el riesgo de dehiscencia si se produce una infeccin de la herida quirrgica.

Endometritis

Fiebre, dolor en hipogastrio, tero subinvolucionado, blando y doloroso a la presin y a la movilizacin. El tero est aumentado de tamao no slo por una involucin retrasada, sino por que adems hay una retencin de loquios. Estos loquios pueden ser achocolatados, seropurulentos, a veces con restos de membranas, y tienen un olor ftido caracterstico.

Puede dar lugar a dos cuadros diferentes:

Loquiometra: En este caso los loquios no tienen una capacidad infectante, y la fiebre que se produce es por reabsorcin de los mismos. No es una endometritis.

Piometra: Los loquios son altamente infectantes,con aspecto purulento y provocan endometritis puerperal.

 Por contigidad: Salpingooforitis Pelviperitonitis Por va linftica: -Metritis -Parametritis Pelviperitonitis. Douglasitis

Formas propagadas:

Por va hemtica.(Enfermedad tromboemblica puerperal): Septicemia Flebotrombosis: En sus variantes: *Flegmasia alba dolens *Trombosis de la vena ovrica

Salpingooforitis

La fiebre es alta (39- 40 C), con escalofros, astenia, postracin. La paciente refiere dolor hipogstrico con defensa y a veces, irradiado a ingle y muslo. A la palpacin: se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy dolorosas

Metritis

Es un cuadro muy grave, con clnica similar a la de la endometritis, fiebre persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad.

Su consecuencia ltima es la Metritis disecante con necrosis muscular por infiltracin purulenta.

Parametritis

Los sntomas aparecen hacia el 7-9 da del postparto y van precedidos por los de la endometritis La fiebre es contnua > 38C, el dolor es muy acentuado a la exploracin vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, dolorosos, a veces fluctuantes. La movilizacin uterina es difcil y provoca intenso dolor. Puede aparecer tenesmo rectal y vesical.

Pelviperitonitis. Douglasitis

Suele aparecer en la segunda semana del puerperio. Hay fiebre alta, en agujas con escalofros; se produce distensin abdominal con defensa pudiendo llegarse al leo paraltico. A la exploracin encontraremos un tero subinvolucionado, doloroso, poco mvil o fijo, e incluso abombamiento del Douglas en caso de absceso.

Septicemia

cuadro general grave con fiebre en agujas, escalofros y signos de shock: Taquicardia con pulso dbil, hipotensin, frialdad cutnea, mal estado general y oliguria.
Pueden existir metstasis supurativas en rganos a distancia: Pulmn, vlvulas cardiacas, rin, cerebro.

Flebotrombosis
1.

Flegmasia alba dolens: Comienzo tardo, hacia el 8-15 da del puerperio.Aparece febrcula o fiebre poco elevada, alteracin del estado general, taquicardia, dolor, edema. fiebre ms alta (39C), dolor intenso, sobre todo en pie, gemelos, hueco poplteo y cara interna del muslo. El dolor se irradia, se acenta el edema y da a la extremidad una coloracin blanquecina caracterstica.

Su mayor peligro es la embolia pulmonar con febrcula y sin escalofros lo que la diferencia de la sepsis.

1.

2.

. Trombosis de la vena ovrica :Fuerte dolor anexial con febrcula,llega a ser tan extensa la trombosis que se llegan a producir embolismos muy graves.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se deber realizar con todos aquellos procesos que cursan con fiebre y que pueden presentarse durante el puerperio, entre los que destacan: Procesos respiratorios:
-Atelectasia pulmonar aguda
-Neumona. -Embolia pulmonar

Infecciones del tracto urinario (uretritis, cistitis, pielonefritis) Patologa mamaria Ingurgitacin mamaria.

Mastitis puerperal.
Absceso mamario.

Mastitis de origen carcinomatoso.

Fiebre de origen medicamentoso (alergia a frmacos)

Infusin intravenosa contaminada: Suele haber signos de flebitis y linfangitis localizados en la zona de la va intravenosa. Alojamiento de cuerpos extraos:En vagina o dentro del tero, como compresas o gasas. Procesos abdominales agudos o subagudos Quirrgicos (apendicitis, torsin de un anejo,obstruccin intestinal, rotura de una vscera, un vlvulo,una hernia estrangulada...)

Tromboflebitis

TRATAMIENTO
Medidas generales Tratamiento antibitico

Tratamiento quirrgico
Tratamiento especfico: Vulvitis, vaginitis e infeccin de la episiorrafia Tromboflebitis superficiales

Tromboflebitis profundas

Medidas generales

Reposo en cama. balance hidroelectroltico correcto. Control de diuresis.

Correccin de los hipoproteinmicos.

estados

anmicos

Tratamiento Antibitico

ampicilina (1 gr./6 horas/IV) ms gentamicina (80mgr./8horas/IV) Si no existe respuesta al tratamiento anterior, o inicialmente, en caso de infeccin propagada, se puede asociar clindamicina (6oo mgr/8 h/IV) o Metronidazol (500 mgr/8 h/IV).

Tratamiento Quirrgico

Drenaje inmediato de los posibles abscesos formados. Histerectoma (Abscesos miometriales, miomas infectados o degenerados, etc.) Legrado uterino.

Tratamiento especfico

Vulvitis, vaginitis e infeccin de la episiorrafia: Realizar una cuidadosa limpieza y asepsia de la zona, administrar antinflamatorios. Tromboflebitis superficiales: Reposo y elevacin de los miembros inferiores; aplicacin de vendas elsticas y administracin de antinflamatorios va oral.

Tromboflebitis profundas: anticoagulante con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular durante 7 10 das, y pasando anticoagulantes orales, los durante 3 meses como mnimo

PROFILAXIS

Hay que adoptar unas adecuadas medidas de asepsia y antisepsia en cada parto Realizar una sutura cuidadosa de los desgarros y de la episiotoma con hilos reabsorbibles En las anemias postparto importantes, la reposicin de la sangre perdida debe ser inmediata. Profilaxis antibitica adecuada de la infeccin puerperal postcesrea. Deambulacin precoz.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS -Lesiones aparato urinario

-Cistotoma
-Lesin ureteral -Lesiones intestinales -Lesin de los vasos uterinos

-Anomalas de la placentacin

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

-Endometritis -Fiebre postparto-cesrea -Infecciones urinarias -Infecciones de la pared abdominal

-Tromboflebitis
-Embolismo

-Dehiscencia de la cicatriz abdominal

-Ileo postcesrea -Placentacin anormal

Gracias Por Su Atencin!!!