COLANGITIS

JUAN REYES LUNA LIC. MG. EN ENFERMERA

 QUE ES UNA COLANGITIS?

Signos y Sntomas producidos por la inflamacin

bacteriana de las vas biliares.

Bacteriobilia + obstruccin v.b.

COLANGITIS Presin de v.b. > 20 cm H2O = Reflujo Colangio - Venoso SEPSIS

 BACTERIANAA??? Que grmenes podemos encontrar

Grmenes habitualmente encontrados
E. Coli
Klebsiella Pneumoniae Streptococus faecalis

Bacteroides Fragilis

 Que enfermedades predisponen a una colangitis?

Coldocolitiasis (> 60%)
Tumores malignos
Estenosis benignas

Anastomosis enterobiliares Instrumentacin de v.b. Cuerpos Extraos Parsitos

Sus causas de origen son:

Obstructivas:
Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias

Coledocolitiasis (80%)

Bactibilia:

1/3 hay anaerobios Pseudomona aeruginosa (50% de casos por instrumentalizacin)

)

E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%)

Canalicular (lo ms probable) Linftica Hematgena

ASPECTOS CLINICOS
Triada de Charcot (1877)
Fiebre con calosfros Ictericia Dolor abdominal

Colangitis Aguda Supurada (85%)

Pentaloga de Reynolds
Lo anterior + Shock Depresin del SNC

Colangitis Aguda Txica (15%)

Cual ser la mas grave?

COLANGITIS AGUDA TXICA

15% de las colangitis. Pus a presin. Septicemia. Shock. Compromiso del sensorio: coma, letargo, confusin.

DIAGNSTICO:
1.

Historia y examen fsico

2. Ecografa abdominal: Dilatacin de la VB, clculo, engrosamiento del coldoco

3. ERCP (diagnstico y teraputico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas

5. Colangiorresonancia (MRCP):til cuando falla la ERCP

DIAGNOSTICO
Anamnesis
Antecedentes previos: Mdicos, quirrgicos,

intolerancia de alimentos, etc. Ictericia, si esta se acompaa de cualquiera de los elementos de la triada o de la pentaloga eso es Colangitis hasta que se demuestre lo contrario. Analizar cuidadosamente la historia natural de los sntomas.

DIAGNOSTICO
Examen fsico.
Estado general del paciente. P.A., Pulso, T, F.R. Ictericia es obstructiva? Coluria ? Acolia? Examen abdominal. Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia, irritacin peritoneal, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Colecistitis aguda absceso heptico

lcera duodenal penetrante o perforada

apendicitis aguda Pielonefritis derecha neumona lbulo inferior derecho Pancreatitis hepatitis

COLANGITIS AGUDA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS INVASIVOS Y NO INVASIVAS

LABORATORIO
Generales
Evala la severidad del compromiso infeccioso
Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos

Especficos
Pruebas hepticas
Hiperbilirrubinemia de predominio directo Elevacin de Fosfatasas Alcalinas y GGTP Transaminasas Habitualmente prolongacin del T P. Amilasemia (diag. Diferencial)

IMAGENES
Ecotomografa: Permite evaluar
Vescula Va Biliar

Pncreas
Hgado

Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera aproximacin al diagnstico especfico de la patologa biliar subyacente.

DIAGNOSTICO INVASIVO
Colangiografa Transparietoheptica
Requiere dilatacin de

Colangiopancreatografa

Endoscpica Retrgrada (CPRE).

Se puede realizar en va biliar

va biliar. Su valor teraputico est limitado solo a descompresin.

normal. Puede (y debe) ser Teraputico en la mayoria de los casos. Permite evaluar conducto pancretico Desventajas: Requiere gran implementacin (costo) y es operador dependiente.

CUALES SON LOS RIESGOS DE ESTOS METODOS INVASIVOS?

Complicaciones
Comn a ambos: Al aumentar la presin de V.B.

(inyeccin de medio de contraste) riesgo de agravamiento del cuadro por mayor reflujo colangiovenoso. CPRE: Especficamente puede desencadenar una pancreatitis, riesgo de perforacin duodenal, hemorragia post papilotoma.

NUEVOS METODOS PARA EL DIAGNOSTICO

Colangioresonancia
No invasivo No radiante Permite diagnstico anatmico preciso Elevado costo

Ultrasonografa endoscpica
Semiinvasivo No radiante Complementa la visin endoscpica con la

ultrasonografa en va biliar y cabeza de Pncreas

En ambos mtodos se evitan los riesgos de la invasin de via biliar

IMAGEN COLANGIO RNM

Cstico En H.D. clculo

CONCLUSIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO

Este debe ir enfocado en 2 caminos.

Evaluar la severidad del compromiso sptico del paciente, determinando si estamos frente a una colangitis aguda supurada o ms grave an una colangitis aguda txica. 2. Discriminar la patologa subyacente en la va biliar de tal manera de poder enfocar el tratamiento en la forma ms adecuada posible.
1.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
El principio bsico en el tratamiento de toda coleccin purulenta es el drenaje, el caso de las colangitis no constituye la excepcin ... Sin embargo:

Reanimar al paciente en forma agresiva e intensiva antes de intentar Algn procedimiento

MANEJO:
1. Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia 2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT) 2. Descompresin urgente de la va biliar a) ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo. b) Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo. Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Coledocostoma = 10-50% (la mortalidad es > en >60 aos)

REANIMACION Y MONITORIZACION
Volemizar al paciente
Va venosa perifrica gruesa Si es senil o antecedentes de Cardiopata: C.V.C.

Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h

Corregir alteraciones hidroelectrolticas y metablicas

Hiper o hipokalemia (tb. Natremia) Acidosis (uso de HCO3) Glicemia y retencin nitrogenada

REANIMACION Y MONITORIZACION
Proteccin de rganos
Cerebral (mantener PAM adecuada) Renal (volemizacin, dopamina, furosemida)

Gstrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc)

Corregir alteraciones hematolgicas y de coagulacin

Vit K Plasma fresco congelado Glbulos rojos

ANTIBIOTICOS
El espectro a considerar son
Grmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella Enterococos

Anaerobios

Aminoglicsidos Cefalosporinas de tercera gen Blactmicos/inhBlactamasas Quinolonas

Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol

TRATAMIENTO
El drenaje de la Va Biliar en el caso de la colangitis debe ser

considerado una urgencia quirrgica, la que slo debe ser postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximacin diagnstica de la patologa biliar subyacente. Esto ltimo deber ser postergado en el caso de la colangitis aguda
En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%.

Sobre todo si hablamos de Ciruga urgente txica.

DRENAJE QUIRURGICO
Remover o by pass de la obstruccin, permitiendo un paso libre de la bilis del coldoco hacia el intestino
Es el tratamiento clsico, aplicado desde

principios de siglo Efectivo Permite realizar procedimientos Sobre 60 aos aumenta morbilidad y mortalidad

DRENAJE ENDOSCOPICO
Es efectivo en el 98 a 100% de los casos
Permite en la mayora de las ocasiones ser el

tratamiento definitivo, o bien ... Permite una solucin transitoria en espera de ciruga definitiva En el paciente senil o en malas condiciones su tasa de morbi/mortalidad es notoriamente menor que en la ciruga.

DRENAJE PERCUTANEO
Requiere dilatacin de va biliar
Su funcin descompresiva de la va biliar es

limitada y no es definitiva. Su mejor indicacin estara en el caso de una obstruccin segmentaria. Tericamente podra realizarce extraccin percutnea de los clculos.

 CUAL ES LA ALTERNATIVA?
ERCP
Las evidencias durante 20 aos de trabajo

demuestran que es el Gold Standard en el tratamiento de urgencia de la colangitis.

FIN