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Fisiopatologia e dietoterapia das doenas Renais

Sistema Urinrio

Rim
O ser humano possui 2 rins: cor vermelho-escuro e forma

de um gro de feijo. Em uma pessoa adulta medem 12cm cada um e pesam 130 a 170g cada.
Localizam-se nas costas um de cada lado da coluna e

so protegidos pelas ltimas costelas.


No interior dos rins, as artrias dividem-se em vasos, cada

vez menores, at formarem um enovelado de vasos muito finos que constituem o glomrulo.
Glomrulo: verdadeiro filtro do rim, por onde o sangue
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passa e filtrado, eliminando todas as substncias indesejveis atravs da urina.

Funo Renal
Excreo de subprodutos metablicos (uria, creatinina, cido

rico, etc)
Regulao do volume e composio do Lquido extra celular

(LEC) balano de sdio e gua


Manuteno do equilbrio cido-bsico e da presso sangunea Estmulo para a produo de hemcias Regulao de processos metablico (gliconeognese, A metabolismo capacidade de excreo e regulao da gua lipdico, etc) corprea, de minerais e de compostos orgnicos a funo + importante do rim.

Funo Renal
Sem a funo excretria, pacientes raramente sobrevivem

mais que 4 a 5 semanas e com frequencia menos que 10 dias, sobretudo na presena de hipercatabolismo Por outro lado, se essa funo susbstituda por dilise, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausncia das funes endcrinas e metablicas
Na

IRC, com a perda progressiva da capacidade excretria renal, vrios solutos txicos, acumulam-se no soro ou no plasma

Epidemiologia da DRC
DRC- considerada um grave problema de sade pblica

mundial com 1,8 milho de pessoas em Terapia, apesar do grande desenvolvimento cientfico e tecnolgico nas terapias de reposio renal, as taxas de morbidades e mortalidade so altas
Brasil: censo de 2008 SBN 87 mil pacientes so

submetidos a tratamento dialtico. Destes, 57,4% se encontram na regio sudeste. A taxa de mortalidade 15,2% ao ano
Causas + comuns de mortalidade: DCV (36,9%0, infeces

(26%), cerebrovasculares (9%) e 27,2% diversas


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Insuficincia Renal
Os solutos mais importantes quantitativamente so: o Uria (VN: 10 a 45 mg/dL) o Creatinina (VN: 0,5 a 1,2 mg/dL) Na prtica clnica estima-se a filtrao glomerular

calculando-se o clearance (Ccr) ou depurao de creatinina:


Ccr (ml/dL) = [creatinina urinria (mg/dL) x vol. Urinrio (ml)]/ [tempo de coleta (min)

creatinina plasmtica (mg/dL)


Volume normal: 80 a 120 ml/min/1,73m

Insuficincia Renal
Pode-se ainda estimar esse clearance a partir da

creatininca srica (Crs) utilizando-se frmulas empiricamente, como a de Cockrogt e Gault:


Ccr (ml/min) = [140 idade (anos) x peso (kg) / [Crs (mg/dL) x 72] para homens;

para mulheres basta multiplicar o resultado por 0,85

Insuficincia Renal
IRC:

sndrome clnica decorrente da perda progressiva e irreversvel das funes renais

lenta,

Ao quadro clnico que se desenvolve com o evoluir da IR =

sndrome urmica ou uremia

Insuficincia Renal
Principais manifestaes clnicas da Sndrome urmica:

Sistema nervoso: Alterao do nvel de conscincia at coma, distrbio do sono, fadiga, convulses, cefalia , etc

Sistema gastrintestinal

Soluos, anorexia, nusea e vmito, diarria, salivao, etc Pele Prurido, palidez Sistema endcrino Intolerncia glicose, hiperlipidemia, amenorria, etc Sistema cardiovascular Edema, hipertenso, etc
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Insuficincia Renal
Tipos:
Insuficincia renal aguda (IRA) No hipercatablico Hipercatablico Insuficincia renal crnica (IRC) Pr dialtica Dilise crnica

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Insuficincia Renal Aguda


Conceito

rpida da funo renal, resultando em desequilbrio hidroeletroltico, e acmulo de produtos do catabolismo nitrogenado, tais como: uria e creatinina. (Riella, In: Magnoni, D & Cukier, C. (2001) Ocorre em trs estgios OLIGRICO (10 dias) Excreta < 500 ml\dia Homeostase lquido\eletroltica anormal DIURTICO Volume Urinrio: Gradualmente (vrios litros\dia) RECUPERAO (3 meses a 1 ano)
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Deteriorao

Insuficincia Renal Aguda


Caractersticas: Desenvolvimento Abrupto Geralmente Reversvel1313 Oligria e/ou Anria Aumento > 0,5 mg% na creatinina e/ou 15 mg% na uria

srica

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Insuficincia Renal Aguda


Etiologia:
Cirurgia

Sepse
Queimaduras Leses por esmagamentos ou contuses graves Transplante cardaco Glomerulonefrite aguda Infeco Nefrotoxicidade

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Insuficincia Renal Aguda


Sintomatologia:
Dbito Urinrio

Uremia, incluindo vrios sintomas: Fraqueza Cefalia Anorexia Nuseas Vmitos

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Insuficincia Renal Aguda


Alteraes Metablicas:
Catabolismo (Catecolaminas, Cortisol, Glucagon, Hormnio da paratireide) Resistncia Insulina Gliconeognese heptica Hiperglicemia

Catabolismo Proteco (Balano Nitrogenado Negativo (interleucinas e Fator de Necrose Tumoral ativam enzimas proteolticas nas clulas musculares)
Liplise

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Conseqncias da IRA
Hipervolemia

Hipertenso
Hiponatremia Hipercalemia

Edema Pulmonar Edema Intracelular

Fraqueza, flacidez muscular e hiporreflexia


Arritmias cardacas
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Insuficincia Renal Aguda


Objetivos da Dietoterapia:

Promover equilbrio hidro eletroltico;


Melhorar a funo renal e favorecer a regenerao; Manter ou melhorar o estado nutricional; Oferecer oferta protica adequada; Atingir Balano Nitrogenado Positivo, ou no mnimo,

neutro; Controlar, e se possvel, corrigir a uremia; Reduzir a taxa de morbi mortalidade.

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Insuficincia Renal Aguda

ORAL NE
TERAPIA NUTRICIONAL

NP

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Insuficincia Renal Aguda


Necessidades Calricas:
Energia: 25 a 35 Kcal\Kg
(Sampaio, H. A. C. & Sabry M. O. D. (2000)

Taxa de Aparecimento de Nitrognio Urico (UNA) UNA\dia: < 5 g = GEB

> 5 g = GEB + 30% Obs: GEB Frmula de Harris Benedict GET Fator Injria: 1,2 a 1,3
(Riella, In: Magnoni, D & Cukier, C. (2001)

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Insuficincia Renal Aguda


Necessidades Proticas:
0,6 a 0,8 Kg\dia aumentar a medida que a funo

renal melhore;
60 70 % de protenas de AVB; Histidina e AACR tambm podem ser benficos.
(Escott - Stump (1999)

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Insuficincia Renal Aguda


Recomendaes Proticas de acordo com o

grau de catabolismo:
UNA < 5 g\dia (baixo catabolismo) sem hemodilise: 0,6

g\kg\dia (somente 1 a 2 semanas) UNA de 5 10 g (moderado catabolismo): indicao de NE 0,8 a 1,2 g\kg\dia UNA > 10g (alto catabolismo): injria severa, sepse, usualmente so submetidos dilise frequente 1,2 a 1,5 g\kg\dia.
(Riella, In: Magnoni, D & Cukier, C. (2001)

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Insuficincia Renal Aguda


Grupo I LEVE
Baixo catabolismo protico; No emagrecidos; sem dilise

-Administrao oral -0,6 g de protenas \kg\dia -20 a 30 g de AA essenciais

Balano Nitrogenado Neutro ou levemente negativo


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-Energia: 25 kcal\kg\dia -Dilise pode ser evitada.

Mitch & Klahr, 1998

Insuficincia Renal Aguda


Grupo II MODERADO

-Enteral e\ou parenteral


Moderado catabolismo protico; dilise -0,8 a 1,2 g de protenas \kg\dia -20 a 30 g de AA essenciais e Balano Nitrogenado Negativo: hipercatabolismo, Clinicamente controlado
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no essenciais -Energia: 25 30 kcal\kg\dia

Mitch & Klahr, 1998

Insuficincia Renal Aguda


Grupo III GRAVE

Alto catabolismo protico; injria grave; sepse; dilise freqente

-Enteral e\ou parenteral


-1,0 a 1,5 g de protenas \kg\dia -20 a 30 g de AA essenciais e

Balano Nitrogenado Negativo: hipercatabolismo.


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no essenciais -Energia: 25 35 kcal\kg\dia

Mitch & Klahr, 1998

Insuficincia Renal Aguda


SDIO:
20 40 mEq (Fase Oligrica)

POTSSIO
30 50 mEq (Fase Oligrica)

Repe se as perdas na faz diurtica

APORTE HDRICO
Repe-se as perdas urinrias do dia anterior e

acrescenta-se 500 ml.


(Riella, In: Magnoni, D & Cukier, C. (2001)

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Insuficincia Renal Crnica


Conceito Caracterizada por uma situao clnica na qual os rins perdem progressivamente sua funo.
(Riella, In: Waitzberg. (1995)

Caractersticas:
Desenvolvimento Gradual Curso Progressivo Geralmente Irreversvel Mecanismos Compensatrios Preservao inicial de Funes Renais Em fases graves: 1. Isostenria (urina a 300 mOsm/l) 2. Poliria 3. Nictria

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Insuficincia Renal Crnica


Sinais e Sintomas: o o o o o o o o

Cefalia severa Dispnia Edema de mos e ps Falhas de viso Anorexia Nuseas e vmitos Dor abdominal, nos ossos e articulaes Convulses urmicas Peritonite

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Causas da IRC
So vrias, os mais comuns so: o Gromerulonefrite crnica; o HAS grave; o DM;

o Nefropatia tubulointersticial crnica (pielonefrite)

infeco do trato urinrio o Processos renais renais obstrutivos crnicos (calculose cculo renal, bexiga neurognica disfuno da bexiga devido a doena do SNC, etc) o Doenas hereditrias
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Conseqncias da IRC

Sdio

Inicialmente Posteriormente

Hiperfiltrao Compensatria

Reteno de Na+
Hipervolemia, hipertenso, Edema
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Perda de Na+ (30x menos reabsorvido)

Insuficincia Renal Crnica


Avaliao Nutricional: Antropometria IMC (OMS, 1995)

Dilise: peso ps dilise CAPD (Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua): subtrair o peso do lquido infundido no abdomen Pregas cutneas e CB : lado contrrio do acesso venoso Peso ideal ou desejvel PI = ponto mdio ou qualquer valor da faixa adequada x A2 Parmetros Bioqumicos (albumina, transferrina e outros) Avaliao do consumo alimentar (QFA, R 24 horas, registro alimentar de 3 a 7 dias) ANSG

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Insuficincia Renal Crnica


Objetivos da Dietoterapia:

Controlar os sintomas urmicos e as complicaes


conseqentes ao acmulo de resduos de nitrognio; Restaurar e manter o equilbrio hidro eletroltico; Corrigir acidose e anemia; Reduzir a carga do trabalho renal; Minimizar o catabolismo tecidual; Manter ou corrigir o estado nutricional.

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Insuficincia Renal Crnica


Controle da PA; Proteinria; Hiperlipemia; Hiperfosfatemia; Acidose Metablica Restrio Protica

Fase no dialtica ou tratamento conservador

Dialtica

Hemodilise CAPD Dilise Peritoneal Terapia Nutricional Adequada

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DEFINIO DRC: Presena de leso renal associada ou no diminuio da

filtrao glomerular inferior a 60ml/min/1,73m por perodo igual ou superior a 3 meses. NKF-K/DOQI, 2002

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BASTOS, M. et al. Rev. Assoc. Bras. Med., 2010

ALTERAO DO METABOLISMO NOS PACIENTES COM DRC


O paciente com DRC apresenta alteraes tanto na demanda

de nutrientes como na tolerncia a maioria dos nutrientes;


da excreo urinria, ocasionalmente aumentada);

intestinal

pela

pele

(ou

da absoro intestinal e/ou alterao do metabolismo de

nutrientes especficos ou dos seus metablitos ou produtos.

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ALTERAO DO METABOLISMO NOS PACIENTES COM DRC


depurao renal de gua, Na+, K+ , Ca+2 , Mg+2 , P,

alguns oligoelementos, cidos orgnicos e inorgnicos e outros compostos orgnicos;


Reduo da absoro intestinal de Ca+2 e possivelmente

de Fe, B2 , B9 , vit D3 e certos aa;


Antagonismo ao de diversas vitaminas - alto risco de

desenvolvimento de deficincias, especialmente do cido flico, vitaminas B6 e C e de 1,25 diidroxicolecalciferol (o mais potente metablito da vitamina D).
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ALTERAO DO METABOLISMO NOS PACIENTES COM DRC

TG sricos, HDL e LDL e IDL Lipoprotena(a) = associados a um alto risco de

aterosclerose arterial coronariana, aterosclerose cerebrovascular e estenose das pontes de safena


Encontra-se

num estado de estresse oxidativo e frequentemente apresenta desnutrio protico-energtica (DPE) e inflamao.

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OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL


Manter um bom estado nutricional;

Impedir ou retardar a progresso da DRC;


Prevenir

ou reduzir os distrbios metablicos e a toxicidade urmica; ou retardar o desenvolvimento da DCV, cerebrovascular ou vascular perifrica e outras doenas debilitantes ou que ameaam a vida.

Prevenir

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Desnutrio na fase pr-dilise o risco de morte quando se inicia o tratamento dialtico Causas de Desnutrio no Tratamento Conservador: Reduo na Ingesto Alimentar Anorexia: uremia, enfermidades associadas, condies agudas intercorrentes, medicamentos e depresso Incapacidade de comprar/ preparar o alimento: pobreza e astenia Iatrogenia: dietas muito restritas e Interaes drogas/nutrientes Hipercatabolismo

Distrbios Hormonais
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Insuficincia Renal Crnica


Recomendaes de Protenas (Fase no dialtica)
TFG (ml\min) > 60 25 - 60 < 25 (g\kg\dia) Sem restrio (0,8 a 1,0) 0,6 (50 60% PAVB) 0,6 (50 60% PAVB) ou 0,3 + suplementao com mistura de AAE e cetcidos

< 60 + Sndrome Nefrtica

0,8 + 1 g de protena para cada g de proteinria ou 0,3 + suplementao com mistura de AAE e cetcidos + 1 g de protena para cada g de proteinria.

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Diabticos com controle 0,8 (50 60% PAVB) glicmico adequado Adaptado de Mitch, W.E., In: Cuppari, 2002.

Energia (kcal\kg\dia Manuteno do peso < 60 anos 35

> 60 anos
Reduo

30
~ 30

Repleo
HC (% VET)

> 35
55 65%

Lipdio (%VET)
Saturados (principalmente de origem animal)

30 35%
< 10%

Monoinsaturados (sobretudo leos de oliva e canola)


Poliinsaturados (principalmente leos de soja, milho e girassol)

10 15%
10%

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Adaptado de Mitch, W.E., In: Cuppari, 2002.

Protena (g\kg\dia) \ > 50% PAVB


Hemodilise Manuteno Repleo 1,2 1,2 1,4 Energia (kcal\kg\dia) Manuteno Repleo Reduo HC (% Energia) 30 - 35 35 50 20 30 50 60 25 35 35 50 20 25 35 (oral)* CAPD 1,3 1,3 1,5

Lipdios (% Energia)

30 - 35

30 35

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*Para pacientes em CAPD, a energia estimada proveniente da glicose absorvida do dialisato (cerca de 60% do total da glicose infundida) deve se subtrada do total recomendado.

OUTRAS RECOMENDAES
Sdio 1000 e 2000 mg/dia (5g NaCl), segundo OMS Hipertenso Fator de risco para DRC

conforme a funo renal se deteriora


Reduo da ingesto de sdio auxilia no controle da

hipertenso e do edema
Alimentao sem sal adicional e restrita em alimentos ricos em

sal 2000mg de Na/dia

O Sal (NaCl) s permitido em prescries > 2000mg de Na


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OUTRAS RECOMENDAES
1 tampinha de caneta bic de Sal = 1000mg de Sal

O NaCl tem 39,3% de Na 1g de NaCl = 393mg de Na


Desse modo, se a uma dieta sem sal voc poder adicionar 1 tampinha de caneta bic de sal essa dieta ficar com 2000mg + 393 mg = 2393mg de Na
ATENO: No faa confuso entre Na e NaCl

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OUTRAS RECOMENDAES

Potssio (K) 1 a 3g/dia Individualizado e depende do nvel srico (monitorar) importante orientar o paciente quanto ao teor de potssio

dos alimentos e a forma de reduzi-lo atravs do preparo.


Mtodo para reduzir o potssio dos alimentos: trocar gua

durante o cozimento ( at 60%)

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OUTRAS RECOMENDAES
Lquidos adequado ao quadro clnico

500 a 700ml + diurese do dia anterior


considerado lquido: gua, caf, ch, sopa, leite, suco,

sorvete, frutas com muito lquido (melancia...)


Clcio e Fsforo:

Clcio 1000-1500mg Fsforo 800mg Quelantes de fsforo: ajustar dieta O controle do hiperparatireoidismo secundrio requer a restrio de fsforo na dieta.
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Insuficincia Renal Crnica


Outros nutrientes: gua: 10 ml\kg peso atual + vol. Urinrio nas 24 h Hemodilise (700 a 1500 ml\dia) Ganho de peso entre as dilises de 3 a 5 % CAPD (maior liberdade)

(Cuppari (2002)
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Insuficincia Renal Crnica


Outros nutrientes: Sdio: Utilizar preparaes com pouco sal Prescrio individualizada Tratamento conservador (1 a 3 g de Na\dia) Hemodilise (1 a 1,5 g Na\dia)

(Cuppari (2002)
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Insuficincia Renal Crnica


Outros nutrientes:

Potssio:
Controle

na dieta, quando houver elevao da concentrao srica ou perda significativa da funo renal; Na dilise deve ser feita restrio mais rigorosa, sobretudo para anricos. Alimentos ricos em potssio: banana, melo, laranja, mamo, acelga, couve, frutas secas, calda de compotas e doces de frutas. Alimentos pobres em potssio: ma, caqui, alface, morango, tomate e agrio. Aplicar as tcnicas de reduo de potssio. (Cuppari (2002)
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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


O destaque do nutricionista na nefrologia cada vez +

perceptvel e essencial nos aspectos relacionados com:


o hbitos alimentares o equilbrio metablico o reduo de sintomas clnicos, co-morbidades

melhor qualidade de vida

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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


O sucesso teraputico nutricional necessita tambm do

apoio familiar fornecido ao portador de DRC e do desejo interno de mudana de cada paciente
Necessita de conhecimentos de psicologia e de pedagogia

para propor mtodos de interveno e de nutrio, diettica, tcnica diettica e dietoterapia


O tempo demandado para abordar questes de

alimentao longo orientao nutricional no apenas + uma consulta, e sim uma atividade de outra natureza

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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


Consultar significa pedir conselho, opinio, instruo ou

parecer, e mudana de hbito requer + do que isso: mudana de hbito requer educao, mas no educao informal que ocorre em qualquer processo social, inclusive durante uma consulta
Dentre as caractersticas teraputicas do nutricionista, um

dos aspectos + importantes a empatia. Que acontece atravs da:


Receptividade Respeito Apoio Afeto preocupao Compreenso Comprometimento Interesse ativo

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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


COMUNICADOR- tomando uma atitude ativa no processo de ensino aprendizagem
A comunicao efetiva bidirecional necessrio que haja resposta e validao das mensagens

emitidas (repetir a mensagem e pedir que o paciente repita) Dentre os problemas que podem ocorrer na transmisso de informao esto:
Informao insuficiente, ambgua ou imprecisa Intervenes + centradas nos tcnicos do que nos pacientes

Informaes excessivamente tcnicas


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Tempo escasso dedicado informao em consultas

O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


A informao em sade precisa ser clara, compreensivel,

recordvel, credvel, consistente ao longo de tmepo, baseada em evidencia e personalizada


Essa personalizao significa que a informao

medida das necessidades de informao do paciente naquele momento, adaptada ao seu nvel cultural e adaptada ao seu estilo cognitivo

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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


APOIADOR para alm da prescrio Abrir um espao de escuta, em que os pacientes possam falar de suas necessidades,angstias, fantasias e expectativas quanto doena e seu tratamento, auxilia-os na melhora do seu estado de sade e na aderncia ao tratamento nutricional, pois aborda a ansiedade e desenvolve sentimentos de cooperao.
O componente alimentar: hbitos alimentares + prticas

relativas alimentao. determinado pelos componentes:


o Afetivos o Cognitivos
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o Situacional

O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


Componente afetivo:
o Atitudes frente aos alimentos e prticas alimentares que podem

ser positivas ou no
Componente cognitivo:
o quilo que o indivduo sabe sobre os alimentos e nutrio e que

influencia, em maior ou menor grau, seu comportamento alimentar. Quando h falta de conhecimento adequado de nutrio as pessoas podem ser influenciadas por tradies, mitos, crenas, tabus, etc

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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


Componente situacional : o Os hbitos alimentares podem mudar inteiramente

quando crescemos,mas a memria e a fora do primeiro aprendizado alimentar e algumas das formas aprendidas por meio dele permanecem, talvez para sempre, em nossa conscincia.

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O papel do nutricionista na evoluo do paciente em hemodilise


EDUCADOR semeando conhecimentos o O educador nutricional, como pea importante no

processo ensino-aprendizagem, consiste em favorecer estratgias objetivas e/ou alternativas, mas no em um estilo direto e confrontador, pois isso poderia evocar uma grande resistncia por parte do educando e interferir nas mudanas a longo prazo
CUIDADOR construindo elos o O nutricionista deve ocupar-se em estabelecer um vinculo

de confiana, estreitar laos efetivos e aprender a distinguir, em cada contexto, quais so os sentimentos do paciente
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