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Dra. Jeannette Marchena Arias Profesora Facultad de Medicina U.P.R.P. Asistente Gineco Obstetra Hospital de Polica
DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud define como pretrmino a aquel nacimiento de ms de 22 y menos de 37 semanas de gestacin contando desde la f.u.r. La tasa de prematuridad en USA es de 11%. En Europa vara entre 5 y 7 %. En el Per va del 5 al 10 .
Presencia de contracciones uterinas. Frecuencia de 1 cada 10 minutos. 30 segundos de duracin palpatoria. Que se mantienen durante un lapso de 60 minutos. Borramiento del cervix uterino del 50% o menos. Dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 20 y 36,6 semanas de gestacin.
INCIDENCIA
REGIN AOS PARTO TAMAO PRETERMINO DE LA (%) MUESTRA
7.7 9.9 9.3 10.6 5.9 9.2 5.8 507722 47773 94975 4513435 13675 74815
FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos:
Nivel sociocultural bajo. Soltera. Edades Extremas. Tabaquismo. Drogadiccin. Antecedentes parto pretrmino. Infecciones genitales.
FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos: Trauma. Esfuerzo Fsico. Anemia. Enfermedades Sistmicas:
-Tuberculosis - TORCH. - Cardiopatas - Diabetes. - HIE. - HTT - ITU
FACTORES ETIOLOGICOS
Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alter. Cromosmicas. Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.
FACTORES ETIOLOGICOS
Uterinos : Sobredistensin Malformaciones. Incompetencia cervical.
FACTORES ETIOLOGICOS
Anexos Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alteraciones Cromosmicas. Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.
FACTORES ETIOLGICOS
Iatrognicos Inducciones. Cesreas programadas. Evaluacin Inadecuada.
FACTORES DE RIESGO
Raza negra vs. raza blanca (USA). Edad menor de 17 y mayor de 35 Bajo nivel cultural y socioeconmico. Poca o demasiada ganancia de peso. Hbito de fumar (mayor en RCIU). Parto pretrmino previo. Embarazo mltiple. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. Enfermedades intercurrentes. Bacteriuria asintomtica.
PATOGENIA
Disminucin brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas). Liberacin de oxitocina. Activacin decidual prematura (ocurrira en el contexto de una infeccin oculta del tracto genital)
DIAGNOSTICO CLNICO
Antecedente de parto pretrmino. Antecedentes de natimuertos. Edad, gravidez y paridad de la gestante. Edad gestacional. Peso de la gestante.
DIAGNOSTICO CLNICO
Altura uterina. Irritabilidad uterina. Monitoreo: LCF, Movimientos fetales.
DIAGNOSTICO
Deteccin de aumento de la concentracin de fibronectina fetal en la secrecin vaginal. Deteccin de G. Vaginalis. Amniocentesis, incluir pruebas para madurez fetal y glucosa.
INCOMPETENCIA CERVICAL
POST CERCLAJE
Gestantes en las que NO debe detenerse el trabajo de Parto pretrmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIN ABSOLUTA Infeccin ovular bito fetal Patologa materna grave Malformacin fetal Sufrimiento fetal. T de parto avanzado Hemorragia. >DPP
RPM RCIU D = 4 cm. Sndrome Hipertensivo severo Madurez pulmonar fetal Metrorragias. Enfermedades cardiacas. Hipertiroidismo
Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina Sulfato de Magnesio Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Bloqueadores de canales de calcio Antagonistas de la oxitocina Liberadores de xido nitroso
TOCOLISIS: REPOSO
Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la hospitalizacin. Disminuye el stress materno.
TOCOLISIS: HIDRATACIN
Se recomienda iniciar con 500 ml en 30 minutos y luego continuar con 200 ml/hora. Tomar en cuenta el uso de betamimeticos.
10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis contnuas; luego puede utilizarse cada 6 u 8 horas de acuerdo a evolucin de las contracciones uterinas.
TOCOLISIS: PROGESTERONA
Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por va vaginal o por va oral.
BETAMIMTICOS
Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas. Efecto marginal en la reduccin del PPT. No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad perinatal. Permiten la realizacin de intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivacin, preparacion para el nacimiento.
BETAMIMTICOS CONTRAINDICACIONES
Taquicardia Materna y fetal. Edema pulmonar materno. Hipotensin materna. Isquemia miocrdica. glucosa.
Para evitar efectos colaterales: No infundir lquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h. Mantener el pulso materno por debajo de 120 Lat./min.0
BETAMIMTICOS: ISOXUPRINA
Inyectable: 10 mg. por va intramuscular 43 veces diarias. En infusin intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500 ml de solucin glucosada al 5% o de solucin fisiolgica y administrando por goteo a razn de 30-50 gotas por minuto (0,30,5 mg). La dosis debe ser ajustada individualmente
TOCOLISIS: AINES
Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la hospitalizacin. Disminuye el stress materno. Usado comnmente Indometacina.
TOCOLISIS: AINES
Efectos adversos sobre el neonato: Cierre temprano del Ductus Arterioso. Mayor incidencia de ECN. Alteraciones del flujo renal. Hemorragias intracraneanas. Efectos maternos: Irritacin gstrica, trombocitopenia.
CORTICOTERAPIA
Gestacin de 28-34 sem. Madurez pulmonar fetal. Tratar que el parto se d > de las 24 horas de ultima dosis. La madre debe conocer los beneficios y riesgos. Seguimiento para evaluacin de los casos.
CORTICOTERAPIA
Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR neonatal. Se reduce la mortalidad neonatal. Se reduce hemorragia intraventricular. Se reduce enterocolitis necrotizante.
CORTICOTERAPIA
Droga Dsis Va de Administracion Betametasona Dexametasona 12 mg C/24 horas (2 dosis) 6 mg c/12 h (4 dosis) Intramuscular Intramuscular
Hidrocortisona
Intravenoso
CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACIONES
La terapia con corticoides est contraindicada si la mujer sufre alguna infeccin sistmica incluyendo tuberculosis. Debera adems ser usado con cuidado ante la sospecha de corioamnionitis.
EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta prctica SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA. INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS