Melanoma

Interna Carolina Salinas P. Ciruga Mayo de 2012 Universidad de CHile

Definicin

Tumor derivado de la transformacin anaplsica de las clulas melnicas o melanocitos.

Los melanocitos derivan del neuroectodermo Se localizan en la capa basal en contacto con la membrana basal Se caracterizan por su ncleo ovoide con numerosos procesos citoplasmticos que se extienden entre los queratinocitos Sintetizan melanina, ayuda a proteger contra dao UV 1/10 a los queratinocitos

Origen melanoma maligno:

Piel
Mucosa oral Mucosa anogenital Esfago Meninges Coroides

Epidemiologa
Frecuencia: 5 en hombres 6 en mujer Representa el 5% de los cncer de piel, da cuenta del 75% de la muerte por cncer de piel

Acelerado aumento en su incidencia. Incidencia aumenta 7% anual

Etiopatogenia

Mecanismo no bien comprendido, pero parece intervenir factores ambientales genticos y constitucionales. Melanoma aparece en el 50 a 70% sobre piel sana. 50 a 30% sobre lesiones pigmentadas que se consideran lesiones precursoras.

Potencial maligno
Nevus melanocticos congnitos Nevus adquirido Nevus displsicos

Patogenia

Proliferacin de melanocitos estructuralmente normales. Incremento de nidos de melanocitos a lo largo de la capa basal.

Histologicamente presenta atipias citolgicas discontnuas al azar. Clinicamente pueden ser de bordes irregulares, mltiples colores.

Clulas adquieren capacidad para crecimiento intraepitelial.

Atipias continuas.
Clinicamente suelen presentarse como lesiones solevantadas

Invasin de la dermis extendindose a la dermis papilar. Puede extenderse a la dermis reticular.

Diseminacin celular a otras reas de piel o a otros rganos. Clulas pueden proliferar y establecerse como focos metastsicos secundarios.

Modelo de Clark de progresin de la enfermedad

ABCDE de las lesiones pigmentadas

Nevus Asimetra Bordes Color Dimetro Elevacin Simetra Regular Monocroma < 6 mm Melanoma Asimetra Irregular Heterocroma > 6 mm (+)

Clasificacin clnicopatolgica de Melanoma

Melanoma nodular (15-30%)

Afecta a hombres de edad avanzada, ms frecuente en tronco y regin de cabeza y cuello

Lentiginoso acral (2-8%)

Regin palmar, plantar y subungueal.

Clasificacin clnicopatolgica de Melanoma

Melanoma de extensin superficial.

La mayora de cabeza y cuello. 4ta y 5ta dcada

Melanoma lntigo maligno (4-10%)

20% de la cabeza y del cuello. reas expuestas al sol

Factores de riesgo
Historia familiar de melanoma Nevus mltiples benignos o atpicos Melanoma previo Inmunosupresin Exposicin a radiacin ultravioleta

Factores pronsticos

Profundidad

Breslow o Clark

Ulceracin Compromiso ganglionar

Factores pronsticos Profundidad

Indice de Breslow
Mide

profundidad en mm. Desde el punto ms alto de la capa granulosa de la epidermis hasta el punto ms profundo de la invasin tumoral

Factores pronsticos Profundidad

Niveles de Clark
Nivel Nivel Nivel

Nivel
Nivel

I: II: III: IV: V:

Melanoma limitado a la epidermis Invade la dermis papilar Invade toda la dermis papilar Infiltra dermis reticular Infiltra tejido grasa subcutnea

Factores pronsticos

Factores pronsticos Profundidad

Melanomas < 1 mm
Tasa de sobrevida a 5 aos de 95% a 97% <5% de estos pacientes presentan micrometstasis ganglionar

Melanomas 4.01 a 8.00 mm

Sobrevida global a 5 aos 49% Sobrevida global a 5 aos de 33%

Melanomas >8.0 mm

Relacin entre Indice de Breslow y sobrevida

Factores pronstico Ulceracin

Forma biolgicamente agresiva de la enfermedad y se asocian a un riesgo aumentado de meststasis. Tasas de sobrevida comparables con las tasas de sobrevida de melanomas no ulcerados con clasificacin del tumor (T) en un nivel superior.

Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

Manejo
Tratamiento de la lesin primaria Tratamiento de los linfonodos Tratamiento de la enfermedad recurrente Tratamiento adyuvante Inmunoterapia

Bipsia inicial
Realizar siempre biopsias excisionales Biopsia inicial con margen de 1-2 mm. En lesiones muy sospechosas, margen mas amplio 1-2 cm.

Manejo de la lesin primaria

Tratamiento principal con intencin curativa Reseccin local amplia Depende de la profundidad de la lesin

Consideraciones funcionales y cosmticas deben tambin ser realizadas.

Tratamiento quirrgico

Profundidad Tumor

Mrgenes recomendados

In situ 1 mm 1.01 2 mm 2.01 4 mm 4 mm

0.5 cm 1.0 cm 1-2 cm 2 cm 2 cm

Tratamiento de linfonodos

Metstasis nodales regionales

Linfadenectoma radical

Los objetivos de la ciruga incluyen el control regional de la enfermedad y mejorar la sobrevida Los pacientes que requieren linfadenectoma incluyen a los que tengan linfonodos centinela histolgicos positivos y los con linfonodos regionales clinicamente positivos

Manejo regional de linfonodos clnicamente positivos

Biopsia de linfonodo centinela

Biopsia de linfonodo centinela

Etapificacin minimamente invasiva para metstasis. La diseminacin ocurrira por vas linfticas especficas. Si el linfonodo centinela est libre de enfermedad, entonces los linfonodos restantes probablemente estn libres de metstasis tambin. Permite disminuir o limitar la morbilidad quirrgica.

Biopsia de linfonodo centinela

Incidencia de BLC positivo

aprox. 12 %

Tasa falso negativa < 2% Tasa sobrevida a 3 aos:

BLC(-) 96.8 % BLC (+) 69.9%

Biopsia de linfonodo centinela

Procedimiento

Inyeccin peritumoral 4 hr antes de la ciruga de marcador radiocoloidal con Tc99m Dextran, 150-200 uCi La imagen con la gamacmara posibilita marcar dicho ganglio preoperatorio para facilitar su identificacin por el cirujano Adicionalmemnte el nodo radiactivo se puede localizar intraoperatoriamente con detector Gama Probe Si el ganglio centinela as localizado est libre de compromiso metastsico, evitara una reseccin amplia de ganglios linfticos

Biopsia de linfonodo centinela

La inyeccin intraoperatoria de azul isosulfan permite la deteccin visual de linfonodos Permite la deteccin de linfonodo centinela en 88-99% de pacientes dependiendo del estudio citado

Enfermedad recurrente

Recidiva local
Rara FR: profundidad, ulceracin, variedad desmoplstica Descartar enfermedad diseminada Reseccin amplia

Enfermedad recurrente

Metstasis en trnsito
Ndulos subcutneos entre tumor 1 y linfonodos Estudio de diseminacin Reseccin local amplia

Recidiva ganglionar
Estudio de diseminacin Evaluar reseccin local Considerar RT

Terapia adyuvante

Quimioterapia
Existen numerosas modalidades de terapia No se ha encontrado ninguna ventaja significativa para ninguna terapia hasta la fecha La administracin de la QT debe ser hecha como parte de un ensayo clnico en curso

Terapia adyuvante

Radiacin
Altas dosis de (400-500 cGy) en enfermedad residual, recurrente, no resecable Paliativo especialmente en metstasis oseas

Terapia adyuvante

Inmunoterapia
Melanoma 4 mm o con compromiso regional de linfonodos deben ser considerados para el tratamiento con altas dosis de interfern despus de ciruga Es el nico tratamiento adyuvante demostrado para mejorar sobrevida libre de enfermedad y posiblemente sobrevida global

Melanoma
Interna Carolina Salinas P. Ciruga Mayo de 2012 Universidad de CHile