TRAUMA ABDOMINAL

Dr. Julio Csar Olvera Barajas Medicina de Urgencias Medicina de Reanimacin

TRAUMA ABDOMINAL
Abdomen anterior: intestino delgado y colon. Traco- abdominal: diafragma, hgado, bazo, estmago, transverso. Flancos: extra-peritoneal. Pelvis: recto asas delgado, genitourinario. Gltea: recto rganos genitales internos.
ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL
EPIDEMIOLOGA: Trauma cerrado mayor mortalidad.
Lesin de hgado y bazo 2/3. Accidentes automovilsticos.

Arma blanca 3:1 PAF.

Mayor lesin de intestino delgado y colon. 90% mortalidad por PAF.
ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

PAF:
Magnitud de lesin:
(MV2) E= 7.000 -----------2g

Resistencia y viscosidad. Baja velocidad: menos 330 m/s. Mediana velocidad: 330-600 m/s. Alta velocidad: mas de 600 m/s.

EFECTO EXPLOSIVO

CAVITACIN
Farreda R, Garca A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

ALTA VELOCIDAD:
Arrastra contaminantes. Fragmentan en interior. Chocar con hueso.
Farreda R, Garca A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

ESCOPETA:
Objetivos pequeos en movimiento. Tipo I: mas de 6 m. Lesin mas de 25 cm. Tipo II: 2.5-6.5 m. Lesin 10 a 25 cm. Tipo III: Menos de 2.5 m. Menos de 10 cm lesin

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

RGANO AFECTADO
Intestino delgado Colon. Hgado Vasculares. Estmago. Rin Diafragma. Bazo. Vejiga Pncreas

FRECUENCIA %
60 40 29 24 17 10 10 8 7 6

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE.

Exploracin fsica 2/3. 1/3 menos de 10 hr. Rx. solo en PAF. TAC baja sensibilidad vscera hueca. FAST: sensibilidad 80%. Lavado peritoneal: sensibilidad 59%.
Seccin medular. TCE Glasgow menor 10. Intoxicacin.
Farreda R, Garca A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL PENENTRANTE

Paciente sin TA:
ABC Laparotoma de emergencia. (previa toracotoma). Con signos de vida al ingreso sobrevida 20%. Trauma cerrado sobrevida 2%.
Farreda R, Garca A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL PENENTRANTE

Paciente inestable:
TAS menor de 90 mm de Hg. ABC. Respuesta a reanimacin: Mnima: perdida mas de 40%, descartar otro punto de sangrado. Transitoria: de 20-40%. Buscar sangrado no contenido, LAPE urgente. Rpida: menos de 20% manejo de paciente estable.
Farreda R, Garca A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL PENENTRANTE

Paciente estable:
Abdomen anterior. Explorar la herida. Buscar datos de irritacin peritoneal. Evisceracin: 2/3 sin lesin interna entra a LAPE para correccin de defecto. Hematemesis, hematuria o enterorragia. LAPE. Epiplocele. ??.
Farreda R, Garca A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

FACTORES DE RIESGO:
Cada de 3 mts o mas. Eyeccin. Choque a mas de 60 km/hr. Accidente motocicleta. TCE. lesin columna lumbar. Fractura de hueso mayor. Fractura primera costilla. Fractura de costillas inferiores.
Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

MECANISMOS DE LESIN:
Compresin. Aplastamiento. Deformacin. Estiramiento. Aceleracin desaceleracin. Empalamiento.

Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

RGANO AFECTADO
Bazo. Hgado. Rin. Hematoma retroperitoneal Intestino delgado. Pared abdominal. Diafragma. Pncreas. Mesenterio.

FRECUENCIA %
40-55 35-45 24
5 5-15 1-3 1-3 1-3 1-2

Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

Lavado peritoneal diagnstico:
Sensibilidad 98-100%. No detecta lesiones retroperitoenales, diafragmticas. Complicaciones de 1-3%.

Indicaciones:
Glasgow menor de 10. Intoxicacin. Cambios en sensibilidad. Prdida del paciente. Hipotensin persistente. Examen fsico dudoso.

ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

CONTRAINDICACIONES DE LPD:
Relativas:
Operaciones abdominales previas. Cirrosis. Coagulopata pre-existente. Embarazo.

Absolutas:
Indicacin de laparotoma.

ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

TCNICA:
Cerrada. Abierta. Semiabierta.

ATLS. 1997.Actualizacin. 2005.

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

Imposibilidad de recuperar lquido.
Adherencia de epipln. Espacio pre peritoneal. Compartimientos por adherencias. Ruptura diafragmtica.

Rosen. Medicina de Urgencias, 2003.Vol 1; 315-36

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

POSITIVO:
Glbulos rojos mas 100,000/mm3. Glbulos blancos mas 500/mm3. Aspiracin mas de 10 cc sangre no coagulada. Sangrado macroscpico en lavado. Restos vegetales, bilis, sello torcico, sonda vesical. Bacterias.

INDETERMINADO:
Glbulos rojos: 50-100,000 /mm3. Glbulos blancos de 100-500/mm3. Aspiracin menos de 10 cc sangre no coagulada.
ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

Focused

Assessment
with Sonography for Trauma

El FAST es un mtodo no invasivo y rpido para la identificacin de hemorragia intraabdominal. En pacientes con inestabilidad hemodinmica y FAST positivo son candidatos a LAPE inmediata.

Sensibilidad %
Lquido libre intra-abdominal Lquido pericrdico Lquido pleural 68 - 86

Especificidad %
93 99

100 97

99 100

F.A.S.T.
Paciente
Posicin Supina Trendelenburg inverso Aumenta la sensibilidad en vista suprapbica

Current Emergency Diagnosis & Treatment. Fifth edition 2004

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

ECO (FAST):
Busca: (mas 500 ml)
Tamponade cardiaco. Cuadrante superior derecho e izquierdo. Fosa hepato renal. Pelvis.

Sensibilidad 81-94.4% Tiempo 2.6 +- 1.2 min. Indicado en pacientes inestables.

ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

PERIESPLENICO

PELVIS

PERICARDIO
F A S T PERIHEPATICO

TRAUMA ABDOMINAL FAST

Estudio cohorte 1996-1999. Centro trauma. Mayores 16 aos, FAST positivo. Presencia de liquido libre positivo. Pacientes totales 2336: positivo 230 135 LAPE y 95 No LAPE 144 liquido libre en cuadrante superior derecho ( 73% QX 78% del total LAPE).
The FAST is positive, now what? Derivation of a clinical decision rule to determine the need for therapeutic laparotomy in adults with blunt torso trauma and positive FAST.Jemermed.2005.29;01:15-21

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

TAC:
Detecta lesiones retro peritoneales. Rin y va urinaria. No detecta lesiones intestinales.

ATLS. Actualizacin. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL COMPLICACIONES

Infecciones. 24%. Internamiento por mas de 5 dias 60%. Mortalidad 10%. Factores predisponentes:
Edad, choque, transfusiones, lesin de vscera hueca.

Lesin tejidos blandos: gram positivos (Estafilococo ureus y Estreptococo). Cefalosporina de primera generacin.
Salgado E. Antibiticos en trauma profilaxis antibitica. Rev Arg Med Crit, 2002.38:341-60

TRAUMA ABDOMINAL INFECCIONES

Heridas penetrantes lesin de intestino delgado y colon 49%. Gram negativo y anaerbios. Mas gram positivos de piel. Curso bifsico de infeccin. Estmago (alimento), duodeno y biliar (13% por alcalinidad), leo terminal 5%, colon 10-15%.
Salgado E. Antibiticos en trauma profilaxis antibitica. Rev Arg Med Crit, 2002.38:341-60

ESQUEMAS ANTIBITICOS COMBINADOS: Nivel 1.

Gentamicina 2-2.5 mg/kg (hasta 15 mg/kg. Nivel 3) Clindamicina 600-900 mg metronidazol.

SIMPLES:
Cefalosporinas de 2da o 3ra generacin.

Mantener por 24 horas (nivel 2) hasta 5 dias despus de corregir la lesin.

MISMA EFECTIVIDAD.
Aminoglycoside combinations versus beta-lactams alone for penetrating abdominal trauma: a meta-analysis. JTrauma.1991:31:1155

CIRUGA CONTROL DE DAOS.

Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de ciruga. 2004,56;3:2004-9

ACIDOSIS
Hipoperfusin tisular. Acidosis lactica mortalidad 25% con EB 15. Ac. Lctico indicador de mortalidad. Alteracin de coagulacin.
Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de ciruga. 2004,56;3:2004-9

HIPOTERMIA
(menor a 35 grados)
Exposicin en accidente, reanimacin y ciruga. Menor termognesis. Menos de 33 grados en post Qx mortalidad 80%.

Arritmias cardiacas. gasto cardiaco. resistencias perifricas. curva de D. Oxihemoglobina. Alteracin de coagulacin por plaquetas.

Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de ciruga. 2004,56;3:2004-9

COAGULOPATA
Efecto dilusional de plaquetas y FC. Hemorragia persistente. Hipotermia. Shock. Acidosis. calcio inico.
Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de ciruga. 2004,56;3:2004-9

CIRUGA CONTROL DE DAOS

Ph Temp TP TPT Transf. 7.18 33 C. 16 seg. 50 seg. 10U. Factores mortalidad 1 18% 2-3 83% 4-5 100% Tiempo

Fase Packing Control Qx final

24-72 hrs.

Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Ciruga control de daos por trauma abdominal.Rev.Chilena de ciruga. 2004,56;3:2004-9

HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL
Desde 10 mm de Hg. Causas:
Liquido, gas, slido, pared abdominal.

Monitorizacin:
Vena femoral, gstrico, rectal, intra-abdominal directo. Actual vesical.

Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84 Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96

HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL
SITUACIN Normal Supino y VMP HIA SCA PIA 0 6.5 10-12 20

Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84 Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96

HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL

GRADO 1: 10-15MMHG GRADO2: 16-25MMHG GRADO3: 26-35MMHG GRADO4:MAYOR DE 35MMHG

Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84 Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96

HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL
rgano sistma Pulmonar. Circulatorio. Renal. Cerebral. Esplcnico. Pared abdominal. Consecuencia pO2 pCO2. RV, GC. FG. Oliguria. PIC. Flujo sanguneo. Isquemia.

Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84 Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96

TRAUMA ABDOMINAL PEDITRICO

TRAUMA ABDOMINAL PEDITRICO

Epidemiologa: Cadas, vehculo automotor, deporte, (abuso). Menor resistencia de lesin. Frecuencia cardiaca posterior hipotensin hasta 45% de prdidas hemticas. Datos clnicos. LABORATORIO ??: AST (400 UI/l) y ALT (250 UI/l). Amilasa solo en 14% de lesin inicial pancretica.
Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.

TRAUMA ABDOMINAL PEDITRICO

TAC: Con medio de contraste IV para rgano slido. Medio VO en caso de sospecha de lesin intestinal o pancretica. FAST en caso de inestabilidad con mltiples lesiones. LP (mas 5 ml en aspiracin). Falso positivo en 85%. Solo en caso de pasar a Qx crneo.
Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.

TRAUMA ABDOMINAL PEDITRICO

ABC
Estado hemodinmico necesidad de transfusin peritonitis Valoracin abdominal CRANEOTOMA Sin alteracin Lesiones o dolor Observar 24 horas Vs LAPE selectiva

LAPE

LPDx

AST, ALT mas 200 UI/l

TAC

ALTA ingreso

Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.

ALGORITMO DE MANEJO TRAUMA ABDOMINAL ADULTO

ABC
Observar Mecanismo de lesin
Contuso Alto riesgo de lesin Estado metal alterado Alteracin en el exmen Choque hipovolmico Hematuria Operacin prolongada

penetrante

Fractura abierta pelvis peritonitis CG

SV estables
USG TAC NORMAL

SV inestables
FAST LP POSITIVO NEGATIVO

Anormal dudoso
SV SV

OBSERVAR observar Valorar CG

CG

Buscar otro sitio de hemorragia

ATLS. 1997. Actualizacin 2005

penetrante
Valoracin por cirujano FLANCOS O POSTERIOR Observar 24 hrs Alteracin de SV peritonitis LPD laproscopa Observar 24 hrs

ARMA BLANCA CIRUGA Peritonitis hipotensin evisceracin proctorragia hematuria Examen normal

PAF

LAPAROSCOPA

TAC doble o triple contraste

CIRUGA

Alteracin de SV peritonitis

CIRUGA
ATLS. 1997. Actualizacin 2005