Universidad Nacional del Callao Asignatura :Emergencia Especializada II Lic.

Cecilia Hurtado Colfer

Lic. Atero Varillas Erika Luz

Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esfago y el duodeno o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros rganos como el hgado y las vas biliares o la aorta (Fstula aorto duodenal)

Sntomas acompaantes
Sntomas disppticos: epigastralgia, pirosis, nauseas, vmitos. Desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la hemorragia: muy caracterstica en los enfermos con HDA por lcera pptica. Cortejo vegetativo acompaante: sincope, diaforesis, palidez, vahdo, sequedad de boca, a veces desencadenados con el ortostatismo (indicativos de la repercusin hemodinmica del sangrado)

Causa de seudohematemesis: *bebidas de cola, caf (simulan vmitos en pozo de caf) *vino tinto, tomate, cerezas, etc. (simulan sangre fresca) Causa de seudomelena: sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta, sales de bismuto y de hierro. Causa de seudohemotoquesia: Remolacha

Se deben recabar datos que permitan establecer la probable causa y sitio de sangrado, y valorar el riesgo del paciente. Tiempo transcurrido entre el primer signo de sangrado: se ha demostrado que los pacientes que consultan dentro de las primeras 12horas de haber presentado hematemesis tiene mayor riesgo de precisar teraputica quirrgica.

Ingesta de Medicacin agresiva a la mucosa gastroduodenal: la ingesta de aines corresponde uno de los riesgos para desarrollar ulcera gastroduodenal. Ingesta de medicacin anticoagulante. Ingesta de alcohol: tanto por la asociacin con lesiones agudas gstricas como por factor descompensador de hepatopata crnica y en algunos pctes la presencia de vmitos.

Realizacin de esfuerzo fsico que lleve a maniobra de Valsalva (arcadas, vmitos, etc.) la cual es factor desencadenante de ruptura de la mucosa esfago gstrica (Sx. De Mallory Weiss)

Antecedentes personales patolgicos se deben recabar datos que nos detallen otras enfermedades del paciente, ya que se ha demostrado que la co-morbilidad es un factor determinante en la morbi-mortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva alta.

Hbitos txicos: alcohol y tabaco fundamentalmente. Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HDA o HDB. Ingestin previa de frmacos agresivos: Salicilatos y otros AINES Anticoagulantes Reserpina Aminofilina Ac. Etacrinico Sulfato ferroso

El paciente que ingresa al servicio de urgencias por sangrado digestivo ya sea alto o bajo debe ser en primer lugar evaluado con respecto a su estabilidad hemodinmica y esto es siempre lo primero que debe realizarse. Las manifestaciones sistemticas dependen de la cuanta del sangrado, as como e la rapidez de instauracin del mismo. Los sangrados menores de 500cc. No producen prcticamente repercusin, salvo en pacientes ancianos o previamente anmicos, ya que son rpidamente compensados por la sangre del reservorio asplcnico y el liquido extracelular.

Hipotensin. Inicialmente ortostatica. Un descenso de la tensin arterial mayor de 10mmgh respecto al decbito suele indicar reduccin del 20% de la volemia. Taquicardia. Una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto en reposo puede indicar una hemorragia grave. Signos de mala perfusin perifrica: palidez, sudoracin, piel fra, mal relleno capilar.

Adems de palidez de la piel y mucosas deben observarse datos que sugieren: Hipertensin portal: ictericia, hipertrofia paratiroidea, presencia de araas vasculares, telagiectacias, hipotrofia tenar, distribucin ginecoide del vello, ginecomastia, abdomen en obs o batracio, circulacin colateral. Presencia de equimosis y/o petequias (enfermedad patolgica)

Angiomas, telagiectacias (enfermedad de rendu-osler) Manchas melnicas cutneo-mucosas peribucales (Sx. De Peuts Jeghers)

Se debe descartar la presencia de tumoraciones sobre todo al nivel del hemiabdomen superior para pensar en la posibilidad de Cancer como causa de sangrado. La presencia de esplenomegalia, nos hace pensar en la posibilidad de hipertension portal al igual que la presencia de ascitis, pues generalmente el higado cirrotico no se palpa. Se deben evaluar la pressencia de signos de irritacion peritoneal que nos llevara a pensar en la posibilidad de perforacion de viscera hueca.

Confirma la ascitis, adems en todo paciente con hemorragia digestiva alta se debe descartar la concomitancia de perforacin de vscera hueca, asociacin de la matidez heptica es un dato importante. Auscultacin: normalmente los ruidos peristlticos se encuentran aumentados debido al efecto catrtico de la sangre en el tubo digestivo.

1)

Clasificacion hemodinamica de la hemorragia digestiba alta Sin repercusin hemodinmica (LEVE): Presin arterial sistlica >100mmhg. Frecuencia cardiaca <100 latidos x minuto Ausencia de cambios con ortostatismo (<10mhg. De presin arterial sistlica y <20latidos por minuto de frecuencia cardiaca). Piel seca de color y temperatura normal

Con repercusin hemodinmica (grave): Presin arterial sistlica <100mmhg. Frecuencia cardiaca >100 latidos x minuto Ausencia de cambios con ortostatismo (>10mhg. De presin arterial sistlica y >20latidos por minuto de frecuencia cardiaca). Evidencia de hipoperfusion perifrica: palidez, diaforesis , frialdad de piel, perdida de recuperacin capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia.

Vmitos de sangre (hematemesis ) Deposiciones negruzcas ( melena) Inestabilidad hemodinmica ( hipovolemia ) Deposiciones de sangre fresca ( hematoquesia) Sndrome anmico crnico

Constituye una de las patologas mas frecuentes de la gastroenterologa con una incidencia entre el 50 150/100.000 personas al ao. Es la urgencia gastroenterolgica mas frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologas, especialmente en unidades criticas.

Ulcera gastroduodenal. Frmacos (AINES, GC, Alcohol, ACO ) Lesiones neurolgicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatas. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis.

Sepsis. Sme urmico- Insuficiencia renal. Colonizacin por H. Pylori. Internacin en unidades criticas ( UTI ) Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontneamente recurren )

HDA NO VARICIAL Ulcera pptica ( Duodenal, gstrica ) 30-50 % Mallory Weiss 10-20 % Gastropata erosiva 0-15 % Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 % Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

HDA VARICIAL Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis. Causa el 80% de las HDA en estos pacientes. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontneamente en el 40% En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopata, insuficiencia heptica, infecciones concomitantes. Alcoholismo activo peor pronostico.

ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crnicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tarda ( erosiones gstricas asintomticas )

MELENA: Eliminacin de heces negruzcas alquitranadas,brillantes,pegajosas, de olor ftido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentacin en HDB con transito enlentecido. Test de guayaco indica la presencia + de sangre oculta durante 3semanas despues de una hematemesis o melena.

SIGNIFICACION CLINICA Sangrado minimo de 50-100ml 8 horas en el tubo digestivo Posible sangrado del colon derecho (hdb)

Vomito de sangre, puede ser recin emitida e inalterada, o estar digerida por las secreciones gstricas. Manifiesta la existencia de un lugar que sangra, ubicado entre la OROFARINGE y el ligamento de Treitz. Puede acompaarse de melena. El carcter del vomito depende del nivel en que se produce La rapidez y del vaciamiento gstrico.

La presencia de coagulos sanguineos = Hemorragia masiva. Vomito en Pozo de Caf = Hemorragia de intensidad menor

SIGNIFICACION CLINICA Hematemesis rojo brillante es exclusiva de la hda HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma caracterstica de presentacin de la misma.

SIGNIFICACION CLINICA Suele ser indicador de hdb Si el sangrado es mayor de un litro y se produce en menos de una hora puede manifestarse como hematoquesia

Existencia de dos o mas de los sgts: Pa sistlica < 90mmHg o descenso superior a 30 mmHg Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto Piel fria y hmeda, con sudoracin profusa o prdida de la recuperacin de la circulacin capilar Alteraciones del sensorio

La evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma simultnea con las maniobras de reanimacin. El interrogatorio y el examen fisico estn dirigidos a determinar el sitio de sangrado, la probable etiologa, el volumen de la perdida y los factores precipitantes.

Los factores clnicos de alto riesgo de resangrado y muerte incluyen edad mayor a 65 aos, shock, valor inicial bajo de hemoglobina, melena, requerimientos transfusionales, hematoquecia y/o hematemesis, hospitalizacin, sepsis, deterioro de la funcin renal con uremia.

La colocacin de una sonda nasogstrica es de gran utilidadpara la confirmacin diagnostica y permite la limpieza delestomago facilitando la realizacin del estudio endoscpico. El debito sanguneo confirma la hemorragia, sin embargo un debito no hemtico no lo descarta ya que la hemorragia puede haber cesado espontneamente. El tacto rectal y la anoscopia son de gran utilidad para valorar lesiones locales (asociada a HDB y corrobora la hematoqueciay melena.

El examen fisico, especialmente los parmetros hemodinmicoas permiten estimar la perdida sangunea. El hallazgo de hipotensin ortosttica, infiere una perdida entre el 10 y 20% de la volemia. La hipotensin sugiere una perdida hemtica mayor al 20 % de la volemia.

Se realizar una analtica general que incluya hemograma,coagulacin, perfil hepatico, Urea y creatinina, pruebas cruzadas para transfucion sanguinea La hemoglobina y el hematocrito orientan sobre la cuanta del sangrado, aunque puede que no reflejen la prdida real hasta pasadas 24-72 horas, al ponerseen marcha los mecanismos de restauracin. El volumen corpuscular medio ser normal y, si se encuentra descendido,sospecharemos prdidas crnicas.

La bioqumica general suele ser normal excepto en pacientes con shock hipovolmico en los que puede existir una alteracin de la funcin renal e incluso fracaso multiorgnico. En la mayora de los casos existe una elevacin de la urea, con una proporcin urea/creatinina > 100, a diferencia de la HD baja. Las pruebas de coagulacin van a descartar la presencia de coagulopatas asociadas.

Su sensibilidad en la deteccin de la fuente de hemorragia es significativamente menor que la endoscopia, identificando la causa slo en el 25-50% de los casos, sin capacidad teraputica y con el inconveniente de impedir la realizacin de la misma al menos las 6-12 horas posteriores como consecuencia de la administracin de bario. Por tanto, nicamente queda reservada a aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la realizacin de endoscopia.

La realizacin del estudio endoscpico es de vital importancia tanto diagnostica como teraputica. La realizacin (en pacientes hemodinmica mentes estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisin hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de internacin, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirrgicas en pacientes de alto riesgo. La clasificacin de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad hemorrgica y el riesgo de resangrado de las ulceras gastroduodenales.

El tamao de las ulceras y la localizacin son datos tiles obtenidos en la endoscopia. Las ulceras mayores a 1 cm. y la localizacin en la pared posterior del duodeno y en la curvatura menor del estomago presentan mayor riesgo de resangrado.

Su indicacin es reducida en la HDA Se limita a aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica, falta de respuesta a las teraputicas farmacolgicas y endoscpicas, resangrado a pesar de tratamientos endoscpicos repetidos, requerimientos transfusionales mayor a 4- 6 UGR en 24 hs. y hemorragia ( 2 o mas) de la misma fuente.

Si el episodio de HDA es masivo o bien no es posible el control de la misma mediante endoscopia o arteriografa, y siempre que no se trate de una hemorragia por hipertensin portal, deber plantearse una ciruga urgente. Debemos tener en cuenta que la imposibilidad de realizar las tcnicas diagnsticas habituales no debe retrasar la indicacin quirrgica urgente.

PARIETAL: el dolor se transmite por los nervios somticos; es un dolor epicrtico (localizacin precisa), asocindose a contractura msculo estriado e hipomotilidad intestinal. Se agrava con cambios de tensin de pared abdominal (tos, palpacin, deambulacin) Presente en peritonitis. VISCERAL: distensin o contraccin brusca de vscera hueca. Se transmite por N.esplcnicos. Es un dolor de localizacin difusa. Urente, corrosivo, clico, asocia sntomas vegetativos (inquietud, sudacin)No presenta hiperalgesia ni contractura muscular, se suele localizar en la lnea media. REFERIDO: cuando el estmulo visceral es ms intenso o el umbral de dolor est descendido. Suele ser reflejo de inflamacin visceral. Es un dolor epicrtico de localizacin lateral. La convergencia de neuronas somticas y viscerales de una misma neurona medular, determinan la localizacin en reas somticas del mismo segmento medular. Hiperestesia cutnea y defensa muscular, generalmente precedido de dolor visceral.

ABDOMEN AGUDO: sndrome clnico que engloba a todo dolor abdominal de instauracin reciente y con carcter importante que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de ciruga urgente. Etiologa muy variada. TIPO PERITONEO: dolor siempre presente, intenso, continuo, contractura muscular involuntaria pared abdominal: abd. en tabla. Tpico en perforaciones de vsceras huecas. TIPO OCLUSIVO: intermitente, acompaado de nuseas, vmitos, meteorismo y ausencia expulsin de gases. MECNICO: peristaltismo y ruidos abdominales aumentados. FUNCIONAL: dolor continuo y silencio absoluto en la auscultacin. TIPO MIXTO: mezcla d los anteriores TIPO VASCULAR: dolor de inicio brusco, muy intenso, acompaado de sudacin y frialdad.

* ANTECEDENTES PERSONALES, EDAD, SEXO, MEDICACIN CARACTERSTICAS DEL DOLOR:

- ORIGEN: visceral, somtico o parietal, referido - FORMA DE INSTAURACIN: brusco (rotura vscera hueca, embarazo ectpico, isquemia)o progresivo (inflamatorio) - LOCALIZACIN: lnea media (visceral), Fuera de lnea media (dolor referido o peritoneal), dolor en cinturn, difuso - INTENSIDAD : leve, moderado, muy intenso. - NATURALEZA Y CAMBIOS PROGRESIVOS: Sensacin de quemazn, urente ( inflamacin, RGE), dolor sordo, ardor o de hambre (lcera, penetracin visceral) tipo Clico, oscilante (obstrccin vscera, espasmo) Contnuo ( proceso inflamatorio o isqumico) - TOPOGRAFA E IRRADIACIONES: invariable o cambiante - ACTITUD ANTILGICA: paciente inmvil (irritacin peritoneal) agitado o en posicin antilgica (clico)

* SNTOMAS ACOMPAANTES: vmito, diarrea, estreimiento,

sntomas miccionales, fiebre, mareo, sncope, dolor torcico,

1) CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Patologa de vescula y v.biliar. Pancreatitis. Patologa heptica. Absceso subdiafragmtico o abdominal. Perforacin ulcus pptico. Apendicitis retrocecal. Neumona y pleuritis. Patologa rin Der. Patologa ngulo heptico y colon ascendente. 2) EPIGASTRIO: ulcus pptico, esofagitis, rotura de esfago, pancreatitis, apendicitis. IAM inferior. 3) CUADRANTE SUPERIOR IZQ. Rotura de bazo, , ulcus gstrico perforado, Hernia hiatal complicada. Absceso subdiafragmtico. Pielonefritis aguda o clico nefrtico izq., neumona y pleuritis. IAM

5)

MESOGATRIO O PERIUMBILICAL: obstruccin intestinal, pancreatitis, isquemia mesentrica, hernia umbilical estrangulada, diverticulitis, rotura o diseccin de aneurisma de Aorta , uremia, cetoacidosis diabtica, saturnismo, tabes dorsal. 8) HIPGASTRIO: Apendicitis. Patologa ginecolgica, torsin testicular; patologa renoureteral; Enfermedad Inflamatoria Intestinal; Patologa vesical

7)

CUADRANTE INFERIOR DERECHO: apendicitis, adenitis mesentrica. Divertculo de Meckel. Ileis. Crohn. Anexitis, quiste ovrico complicado, embarazo ectpico,, hernia umbilical estrangulada, perforacin colon, absceso psoas, clculo ureteral, pielonefritis, epididimitis, torsin testicular. 9) CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: diverticulitis aguda; patologa ovrica; EII; patologa rin y colon Izq. Colitis isqumica. Epididimitis, torsin testicular

ESFAGO: Retroesternal; ocasionalmente en cuello, mandbula, brazo o espalda. ESTMAGO: Epigastrio; cuadrante superior izquierdo y espalda. BULBO DUODENAL: Epigastrio; cuadrante superior derecho, y espalda. INTESTINO DELGADO: Periumbilical; ocasionalmente sobre la lesin. COLON: Infraumbilical; en el lado de la lesin. FLEXURA ESPLNICA: cuadrante superior izquierdo. RECTOSIGMA: regin suprapbica RECTO: regin sacra. PNCREAS: Epigastrio o espalda. HGADO y VAS BILIARES: Cuadrante superior derecho, hombro dercho y pared posterior del trax.

EMPEORAN: Ingestalcera gstrica, gastritis, isquemia intestinal, enfermedades pancreticas, lesiones esofgicas, estenosis neoplsicas o inflamatorias. Decbito RGE Movimiento y Valsalva dolor peritoneal Ejercicio fsico Isquemia miocrdica o intestinal, bridas

ALIVIAN: Ingesta o anticidos en el ulcus duodenal. Bipedestacin RGE Defecacin y emisin de gases trastornos del colon (c.irritable) Flexin tronco D.peritoneal

Aerofagia y gases intestinales Alergia o Intoxicacin alimentaria Clicos del lactante Clicos renales Endometriosis, Enferm. Inflamat. Plvica En los nios puede ser un sntoma de neumona El dolor abdominal recurrente en nios y adolescentes puede ser una somatizacin emocional y no un problema fsico. Faringitis estreptoccica Fibromas uterinos Gastroenteritis viral Hernia Indigestin y empacho Estreimiento crnico Infecciones de vescula biliar

Intolerancia de lactosa (intolerancia de leche) Litiasis (piedras) en la vescula biliar Menstruacin dolorosa Quistes ovricos lcera Gastroduodenal Apendicitis Cncer de ovario Cncer de colon u otro cncer abdominal Peritonitis Obstruccin intestinal Infarto mesentrico Reflujo gastroduodenal Hernia de hiato Infecciones por parsitos intestinales (Giardia lambria) Enfermedad de Crohn

-CARA DEL PACIENTE: facies hipocrtica, facies febril, facies ulcerosa. -CONSTANTES VITALES: valorar si hay signos de shock (pulso rpido y dbil, frialdad, sudoracin)pensar en pancreatitis, sepsis, isquemia mesentrica. -APARATO RESPIRATORIO: anomalas en relacin con neumotrax, neumona con afectacin pleurtica o de abdomen superior. -INSPECCIN DE PIEL Y MUCOSAS: hernias, hematomas, cicatrices, distensin... -AUSCULTACIN: aumenta peristaltismo en GEA, obstruccin y disminuye en leo, peritonitis Detectar si hay soplos -PALPACIN: empezar por la zona + distal al dolor mximo, detectar defensa muscular (voluntaria) o contractura muscular (irritacin), rebote doloroso (Blumberg), Rousing, signo del Psoas, del obturador La palpacin profunda pone de manifiesto visceromegalias, masas, hernias -PERCUSIN: timpanismo, matidez -RECTO Y GENITALES: tacto rectal detecta masas, fecalomas, hemorragia -FIEBRE: temprana, elevada y mantenida: supuraciones, zona muy vascularizada discreta, tarda, axilorrectal 1: apendicitis, inflamaciones localizadas Persistente, moderada, tarda: pancreatitis, hemoperitoneo -SISTEMA NERVIOSO: ver si hay arreflexia patelar o abolicin reflejo fotomotor en crisis abdominales tabticas; neuritis perifrica en

LABORATORIO: Hemograma. Coagulacin. BQ. Orina, GAB ECG: si sospecha origen cardiaco o necesario operar ESTUDIOS RADIOLGICOS: RX Trax: bipedestacin (neumopeitoneo, neumonas, derrames) RX Abdomen: decb.Sup y Bipe (gas, siluetas de vsceras slidas) ECO Abdominal: ante etiologa incierta con riesgo vital o subsidiaria de ciruga urgente (pancreatitis agudas, hipovolemias, colecistitis agudas con factores de riesgo, aneurismas disecantes TAC Abdominal: indicacin urgente fundamentalmente ante sospecha de aneurisma artico y pancreatitis aguda con criterios de gravedad. Patologa retroperitoneal, traumatismos, complicaciones postquirrgicas, drenajes percutneos, tumores, Enema Opaco: obstruccin intestinal baja. Vlvulo del Sigma Arteriografa: isquemia mesentrica, aneurisma disecante, HDBaja Endoscopia: Hemorragia Digestiva Alta PUNCIN-LAVADO PERITONEAL: traumas abdominales severos o con inestabilidad hemodinmica para confirmar o descartar hemoperitoneo.

MEDIDAS GENERALES: Dieta Absoluta. Segn evolucin: iniciar tolerancia lquida, dieta blanda Oxgeno a altas concentraciones Va Venosa Perifrica con sueroterapia (ej: 2500-3000cc/24h S.GSalino), con reposicin hidroelectroltica y sangre si fuera necesario Descompresin Gastrointestinal, si necesario con SNG y aspiracin continua Analgsicos SLO CUANDO SE TENGA 1 DIAGNSTICO CERTERO!!! ANTIBITICOS antes de una ciruga, ante una colecistitis aguda en enfermedad inmunodepresora, peritonitis aguda bacteriana espontnea, diverticulitis ECG

Descartar cuanto antes perforacin vscera hueca, diseccin artica, rotura vaso grueso calibre y hemorragia intraabdominal, para proceder rpidamente a tto.

D/D entre entidades que requieran tto mdico o quirrgico Estabilizar al enfermo antes de solicitar pruebas Tratamiento Quirrgico: Peritonitis localizada o difusa Absceso no drenable percutneamente Distensin Abd.progresiva por obstruccin intestinal Isquemia intestinal Aneurisma Ao. Complicado Neumoperitoneo Masa inflamatoria y sepsis Obstruccin intestinal completa en Rx Extravasacin de contraste en RX (perforacin)

DOLOR ABDOMINAL
INESTABLE: Taquicardia Hipotensin Fiebre Leucocitosis

ESTABLE

MEDIDAS GRALS. SOSTN

H Clnica Expl. Fsica

Cirujano valora Necesidad de Qx

Analtica Rx, Eco, TAC

Segn Evolucin
Observac. Hospit Medidas Grals.

Ciruga Urgente
Preparac.Preop Consentim

No Ciruga
Medidas Grals
Tto Mdico Ingreso Hospit Domicilio

No Dtgo.Etio
Medidas Grals Observac Hospital Domicilio

Tto Qx
Tto Mdico o Qx