ANALISIS CAUSA RAIZ DE PROBLEMAS

DEFINCION ES UNA METODOLOGIA QUE AGRUPA UN CONJUNTO DE TECNICAS QUE PERMITEN IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO APLICAR LOS CORRECTIVOS QUE LOS ELIMINAN DEFINITIVAMENTE.

BENEFICIOS: REDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.

REDUCCION PRODUCCION DIFERIDA ASOCIADA A FALLAS. FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD Y SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION. MEJORA DE EFICIENCIA OPERACIONES Y MANTENIMIENTO. EN

Fallas

Prod. Dif.

FACTOR PARA EL EXITO: LA PRACTICA!

ENFOQUE TRADICIONAL

SDP

DEFINICION DE PROBLEMAS El proceso de definicin debe incluir las siguientes preguntas: preguntas Qu? -Qu ocurri? Cundo? - Cuando ocurri? Dnde? - Dnde ocurri? Impacto - Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

DEFINICION DEL PROBLEMA El proceso de definicin no debe incluir las siguientes preguntas: preguntas Quin? - El objetivo es la prevencin y no un culpable Por qu? - No aplica en la definicin sino en el anlisis Cmo? - No aplica en la definicin sino en el anlisis

DEFINICION DEL PROBLEMA Qu: Cundo: Falla de una bomba, diferimiento de produccin, retraso 28/07/1998 @ 4:32 pm A pocos minutos de haberse puesto en operacin, luego de ser entregada por mantenimiento. Casa bombas D-3, Planta Destilados

Dnde: Impacto: Seguridad: Sin accidentes, potencialmente peligroso

DEFINICION DEL PROBLEMA

Impacto: Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente Produccin: 4 horas de parada no programada, 30.000 lbs/hr para un total de 120.000 lbs, Total US$22.000 Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a US$1.000 Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997

EJERCICIO 1 FALLA BOMBA PLANTA AMILENOS

Qu: Falla Bomba, Trancada Cundo: Justo despus de haber sido entregada por mantenimiento Dnde: Planta de ARH, Complejo Mayor Impacto: Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con parte del protector del acoplamiento. Ambiental: Quema de producto en el Mechurrio por 35 min.

Impacto: Produccin: 5 das de parada no programada, 840$/T X12T, para un total de $50.400. Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz 36MMBs Frecuencia: 2 veces en ltimos 7 aos.

FASES DEL PROCESO

DEFINCION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

BSQUEDA E IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES EFECTIVAS

FASE DEL PROCESO

DEFINICION Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

PASOS GENERALES: 1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SINTOMAS

2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS 3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS 4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y PERDIDAS DE OPORTUNIDAD 5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EQUIPO QUE LO ANALIZARA EL

6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S (ALCANCE DEL PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION

FASE I: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS PROBLEMAS IDENTIFICADOS: JERARQUA PROBLEMA IMPACTO EN MANTTO. (MBs) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fugas en sistemas de tubera, servicio HF. Desactivacin Catalizador Trifuncional. Fallas sellos mecnicos, Baja confiabilidad vlvulas servicio HF Baja confiabilidad sistema soplado Holln Taponamiento E-5113s/14s, Corrosin torre C-5104, Fallas rodamientos Alta Temperatura R-5101s, Baja Confiabilidad Sistema Isonox 458,000 324,565 280,000 248,000 36,500 78,000 111,360 12,000 12,000 IMPACTO EN P. OPORTUNIDAD (M$) 455 836 240 188 397 386 156 86 16 12 TOTAL (MBs) 717,350 476,520 461,365 387,160 274,290 256,520 166,920 160,380 21,120 18,840

FASE DEL PROCESO

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LA CAUSA RAIZ

 ANALIZAR LOS SINTOMAS

 IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS PROBABLES

 VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

 PRESENTACION AL EQUIPO GUIA ENCONTRADOS

DE LOS HALLAZGOS

Diagnstico y Determinacin de la Causa Raz

HERRAMIENTAS Anlisis de Cambios Anlisis de Barreras Esquemas causa/efecto Anlisis de tareas Espina de pescado Time-line Calidad de los datos utilizados

Introduccin/Cambio de Paradigmas ....Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o situacin que necesita una solucin.... Problemas basados en reglas: Basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta nica Problemas basados en eventos: eventos Basados en las ley de causa/efecto donde existen varias soluciones

ESQUEMAS CAUSA EFECTO PERMITE REPRESENTACION PICTORICA DE LOS DATOS ESTABLECIENDO UNA SECUENCUENCIA HILADA. REQUIERE DE UN ANALISIS DETALLADO EN EQUIPO.

Herramientas Esquemas Causa/Efecto

Causa accin Efecto primario Causa condicin

Causado por
Causa condicin

Causa condicin

Herramientas Esquemas Causa/Efecto

Se define el problema y se ubica un efecto primario Se hace la pregunta causado por? buscando todas las posibles causas. Dos tipos de causas: accin y condicin. Se utilizan pasos pequeos.

Definicin de Causa Raz Ejemplo del tringulo de fuego:

calor

combustible

oxgeno

Definicin de Causa Raz Ejemplo del tringulo de fuego: Accin de encender

Efecto primario accin

Fuego

Causado por

Fuente de Ignicin Material Combustible Oxgeno

condicin

condicin

condicin

PRINCIPIO DE CAUSA-EFECTO
EXISTEN CUATRO CARACTERISTICAS DEL PRINCIPIO DE CAUSA-EFECTO
1. CAUSAS Y EFECTO SON LA MISMA COSA 2. CAUSAS Y EFECTOS SON PARTE DE UNA CADENA INFINITA 3. CADA EFECTO TIENE AL MENOS DOS CAUSAS EN LA FORMA DE ACCIONES Y CONDICIONES 4. UN EFECTO EXISTE SOLO SI SUS CAUSAS EXISTEN EN EL MISMO PUNTO EN EL TIEMPO Y ESPACIO

PRIMERA CARACTERISTICA CAUSAS Y EFECTOS SON LA MISMA COSA

HERIDA 6
EFECTO

CP

CAIDA 5
CAUSA EFECTO

CP

SUPERFICIE HUMEDA

CP

CAUSA EFECTO

VLVULA FUGANDO

FALLA DE CP SELLO

CP

FALTA DE MANTENIMIENTO
CAUSA EFECTO

CAUSA EFECTO

CAUSA EFECTO

Un Efecto es la consecuencia de una falla Cuando preguntamos por qu de una Causa, sta se convierte en Efecto La perspectiva determina el punto de partida

SEGUNDA CARACTERISTICA
CAUSAS Y EFECTOS SON PARTE DE UNA CADENA INFINITA
No importa donde comencemos a preguntar por qu, siempre

estaremos en la mitad de la cadena de causas Las Causas son como piezas de un rompecabezas
Se conectan en formas diferentes Son parte de un panorama mas amplio Mientras mas conexiones, mejor el panorama Individualmente, pueden ser el principio o el fin

El primer efecto que seleccionemos para comenzar, ser el

efecto primario (el que deseamos prevenir que ocurra) La frase Causado por es la clave para conectar las causas

TERCERA CARACTERISTICA
CADA EFECTO TIENE POR LO MENOS DOS CAUSAS EN LA FORMA DE ACCIONES Y CONDICIONES

Accin de encender Fuente de Ignicin Material Combustible Oxgeno

accin

Efecto primario

condicin

Fuego

Causado por

condicin

Las acciones son causas momentneas que juntan a las condiciones para causar un efecto. Las condiciones son causas que existen en el tiempo

condicin

BLOQUE DE CAUSAS
Accin Efecto Primario CP Condicin Producto Corrosivo Manguera se Rompi

Fuga Qumico

Condiciones: Son usualmente pronombres. Contienen el verbo tcito de existe o es. Producto Corrosivo contiene existe Acciones: Deben contener un sujeto y un verbo, o sea, un sujeto seguido de una accin La Manguera se rompi

CUARTA CARACTERISTICA
UN EFECTO EXISTE SOLO SI SUS CAUSAS EXISTEN EN EL MISMO PUNTO EN EL TIEMPO Y ESPACIO
LAS CAUSAS DE CUALQUIER EFECTO DEBEN OBLIGATORIAMENTE EXISTIR EN EL MISMO LUGAR Y MOMENTO ANTES QUE EL EFECTO PUEDA EXISTIR ESTA VERIFICACION DEBERA UTILIZARSE PARA VALIDAR LAS RELACIONES CAUSA - EFECTO IDENTIFICADAS

BUSQUE CAUSAS EN ACCIONES Y CONDICIONES

Las Acciones y Condiciones son Causas ambas Cada vez que pregunte por qu, busque

acciones y condiciones Una accin combina con las condiciones para crear un efecto Tpicamente existe una accin y varias condiciones Tendemos a ver acciones e ignorar condiciones Las mejores soluciones generalmente estn atadas a condiciones Las acciones usualmente involucran a personas Las condiciones generalmente resultan mas fciles de controlar que las acciones Use pocas palabras para las causas

EJERCICIO Mientras el empleado colocaba los materiales en la caja de almacenamiento, inadvertidamente golpe el mecanismo de seguro de la tapa, lo cual ocasion que esta se cerrara y cayera sobre la mano del empleado. El empleado result con herida en la mano y fue llevado a la clnica para tratamiento. El accidente fue reportado, pero no caus tiempo perdido en el trabajo. Causa del problema y su solucin El trabajo de rutina puede presentar riesgos inesperados, por lo que los empleados deben realizar sus labores de manera segura y controlada

ANALISIS DEL REPORTE TAL COMO PRESENTADO

El empleado causa golpe el mecanismo de seguro Cierre de la tapa de la caja de almacenamiento

El empleado fue causa golpeado en la mano por la tapa

Herida de la mano

Reporte de accidente, pero sin tiempo perdido

El trabajo rutinario presenta riesgos. Debe trabajarse con seguridad

SOLUCIN

USANDO METODOLOGA CAUSA - EFECTO

DEFINICIN DEL PROBLEMA QU: MANO CORTADA CUNDO: ACTIVIDAD NORMAL DE TRABAJO DNDE: CAJA DE HERRAMIENTAS DEL CUARTO DE INSTRUMENTOS IMPACTO: SEGURIDAD: MANO INHABILITADA POR 10 DAS, REPORTADO

DIAGRAMA CAUSA - EFECTO

Efecto Primario MANO CORTADA CP GOLPE CP TAPA CP SOPORTE SE AFLOJ

CONTINUACIN
1 C CP DISEO VIEJO MECANISMO DE ACCIN SIMPLE CP 2 GOLPE MECANISMO DE SEGURO A CP SACANDO MATERIAL CP REQUERIDO

SI 1 Y 2 OCURREN SIMULTNEAMENTE CAUSARN QUE EL SOPORTE SE AFLOJE.

LA ILUSIN DE UNA REALIDAD NICA

CREER QUE TODOS PUEDEN CLARAMENTE VER LAS

COSAS COMO LAS VEMOS NOSOTROS

CADA QUIEN PERCIBE EL MUNDO EN FORMA DIFERENTE

HACIENDO IMPOSIBLE TENER EL MISMO PUNTO DE VISTA

SENTIDO COMN ES UNA ILUSIN MIENTRAS QUE LA

REALIDAD ES LA PERCEPCIN

EJERCICIO
ORDENAMIENTO DE LA RELACION CAUSA - EFECTO
CUCHILLO MANO EN LA VIA FILETEANDO PESCADO MOVIMIENTO DE CORTADO SOSTENIENDO EL PESCADO SE CORTO LA MANO MANO SANGRANDO

ATRAPA EL PESCADO

SALIO A PESCAR

SOLUCIN
c c
MANO EN CP SOSTENIENDO EL PESCADO LA VIA

Efecto Primario
MANO CP SE CORTO CP LA MANO SANGRANDO

FILETEANDO MOVIMIENTO CP CP ATRAPA EL CP SALIO A EL DE CORTADO PESCADO PESCAR PESCADO

c
CUCHILLO

SOPORTE LAS CAUSAS CON EVIDENCIA O USE UN ?

CP

CHISPAS
?

CP

CP

CHISPAS

CP ?

CP

CHISPAS?

CP

Observacin de los soldadores

LAS EVIDENCIAS SON DATA QUE SOPORTA UNA CONCLUSION. CONCLUIMOS QUE ALGO EXISTE A TRAVES DE LOS CINCO SENTIDOS, LA INFERENCIA, LA INTUICION Y EL FEELING.

IMPLANTACION DE LA SOLUCION
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia - Prevenir o mitigar el problema - Prevenir problemas similares - No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables En control de la persona/empresa (La naturaleza no est en nuestro control) Satisfacer las metas y objetivos - Los objetivos de la organizacin - Los objetivos del grupo

IMPLANTACION DE LA SOLUCION COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA COMENZAR EN EL LADO DERECHO DEL CAUSA/EFECTO PREGUNTAR LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER SON DE CONTROL O DE PREVENCION. OFRECER POSIBLES SOLUCIONES PARA CADA CAUSA. EVALUAR LA POSIBLE SOLUCION USANDO LOS 3 CRITERIOS DE UNA SOLUCION EFECTIVA.

IMPLANTACION DE LA SOLUCION COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA

CAUSA/ EFECTO EFECTO PRIMARIO

- SOLUCION 1 - SOLUCION 2

CAUSA/ EFECTO
- SOLUCION 1 - SOLUCION 2 - SOLUCION 3

CAUSA/EFECTO
- SOLUCION 1 - SOLUCION 2

FASE

DEL PROCESO
BUSQUEDA E IMPLANTACION DE LA SOLUCIONES EFECTIVAS RELACION COSTO BENEFICIO

GENERAR SOLUCIONES ALTERNAS JERARQUIZACION SOLUCION MANEJAR RESISTENCIA CAMBIO

VALIDAR CON EL EQUIPO GUIA DISEAR PLAN DE IMPLANTACION APLICACION DE LA SOLUCION

FASE DEL PROCESO

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA SOLUCION

PROCESO DE AUDITORIA

EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO/ SISTEMA

SOLUCION EFECTIVA? SI
GENERACION DE UN INFORME Y PRESENTACION AL EQUIPO GUIA

NO

DESARROLLAR NUEVAS TEORIAS

ESTANDARIZACION DE LA MEJORA

DEFINCION DEL PLAN FUTURO