Oswal D. Gonzales Gineco-obstetricia Dr.

Cruz UNAH-vs

DEFINICIONES

Se define como la inmunizacin de un individuo debido a la formacin de anticuerpos mediante antgenos obtenidos de otros individuos de su misma especie

Sistema de antgenos eritrocitarios

A. Antigenos carbohidratos: - Sistema ABO - Sistema P B. Antigenos peptidicos: - Sistema Rh - Sistema kell - Sistema MNS - Otros

En la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0. Los grupos sanguneos son una forma de clasificar la sangre, dependiendo de ciertas caractersticas que pose, estas dependen de los antgenos que los glbulos rojos presentan en su superficie

DEFINICIONES

El factor Rh es una protena especfica que se encuentra recubriendo los glbulos rojos, pero que no constituye un antgeno nico sino un conjunto antignico extraordinariamente complejo.

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,d,C,c,E,e El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece. Por ejemplo: Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre ser negativo.

DEFINICIONES

Se clasifica en tres categoras:

1. EHP debida a sensibilizacin por antgenos del sistema Rh. 2. EHP por incompatibilidad ABO. 3. EHP debida a sensibilizacin por antgenos atpicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.

SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significacin clnica, IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no desarrollado en feto Diagnstico: Difcil ya que la destruccin de hemates es mnima. Coombs indirecto negativo. No implica la existencia de una Enf. Hemoltica

La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunizacin porque se produce mayormente IgM por lo cual la afeccin es leve.

Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del producto que no comparten el mismo factor Rh.
Incompatibilidad materno fetal ms severa, de gran poder antignico Consecuencia del contacto con eritrocitos extraos (fetales), que contienen en su superficie antgenos desconocidos, con el sistema inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos extraos.

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.
ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.

A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antignicos Rh en el embrin

DEFINICIONES

Durante el parto las clulas de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente de la sangre materna y sensibilizarla.
Primer Embarazo: Nio Rh + inmuniza a su madre Rh y la madre desarrolla Ac especficos anti Rh.
Segundo Embarazo: Los Ac atraviesan la placenta y atacan a los glbulos rojos sanguneos del feto.

Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos

La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 0.01-0.03 ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.
Linfocitos Materno Antgenos de los hemates fetales Sntesis de Anticuerpos Linfocito de memoria

ISOINMUNIZACION

La respuesta primaria es dbil y tarda mediada por IgM que no atraviesan la placenta.
Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%). Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).

FISIOPATOLOGIA DE EHP POR INCOMPATIBILIDAD Rh

1. Aloinmunizacion materna. 2. Condiciones para que ocurra EHP. 3. La afeccion perinatal

1. Aloinmunizacion materna.
Transfusiones Maternas Embarazos Parto Hemorragia Muerte Fetal In tero. Procesos Patolgicos
Aborto Emb. Ectpico Trauma. abdominal

Transfusione s Sangunea

Procedimientos Obsttricos B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesrea, Cerclaje

Condiciones para que ocurra EHP

Emb. Previo con feto Rh (+) Sntesis de Ac. IgG
Atraviesa la barrera placentaria

Fijacin de IgG anti-D a hemates fetales

Secuestro y destruccin rpida por el bazo

ESPLENOMEGALIA
Bilirrubina

Hb

HIDROPESIA FETAL
Disminucin masiva de hemates fetales (anemia grave)

ANEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA
Ictericia Severa

HEPATOMEGALIA

Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre

Insuficiencia Cardaca Fetal Inflamacin Corporal Total Colapso Circulatorio Gran riesgo de muerte intrauterina

Eritropoyesis Compensatoria

KERNICTERUS
Depsitos de bilirrubina en cerebro

Convulsiones Dao cerebral Sordera Muerte

CLNICA
1. Historia Clnica.
Grupo Sanguneo Materno.
Determinar si

la madre es Rh Determinar grupo sanguneo del padre.

Episodios previos de sensibilizacin.

Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+

Grado de afectacin
Se debe determinar cules nios estuvieron afectados en embarazos previos

Las manifestaciones se deben a la destruccin de las hemates fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, adems de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria.

ANEMIA HEMOLTICA Cuadro clnico ms frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

ICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDO Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clnica y coloracin de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales.

HIDROPESA. Forma ms grave y menos habitual. Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis, HEPATOESPLENOMEGALIA. Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e hipoxia severa. Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

 Presencia concomitante Incompatibilidad ABO

1/3 de la poblacion esta geneticamente determinada a no responder al Ag

Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Embarazo Molar Procedimientos invasivos Muerte de un feto in utero Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto

Biopsia Corial Amniocentesis Cordocentesis Cerclaje Fetoscopia

1. Determinar pacientes con riesgo de isoinmunizacion.

Madre Rh D (-) Padre Rh D (+).

2. Identificacion de pacientes Isoinmunizadas

Antecedentes obsttricos Determinacion de Ab maternos contra factor Rh D fetal

3. Deteccion de Severidad de la isoinmunizacion Rh

Grado de anemia y sus complicaciones.

4. Identificacion de eventos sensibilizantes (FR)

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

1. 2. 3.

Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administracin a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.
Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF). El efecto protector dura minimo 3 meses. La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestacin + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunizacin a 0,2%.

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

4. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectu un muevo procedimiento. 5. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. 6. Si existe hemorragia traumatismos. asociadas al embarazo y

7. . Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrrsele al menos 300 mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml

Aplicacin tardia Dosis inadecuada Sensibilizacion durante el embarazo Madre erroneamente clasificada No envio de muestras de sangre del cordon Falla de profilaxis de abortos

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Biopsia Corial Amniocentesis Procedimientos invasivos Cordocentesis Cerclaje Muerte de un feto in utero Fetoscopia Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto

Toda paciente embarazada Rh (D) En su primer control deben de ser investigadas para anticuerpos

Coombs indirecto

Repetir Coombs indirecto cada mes hasta el termino o hasta cuando se inicie una sensibilizacin

El feto es Rh (D) +, lo cual ocurrira en un 100 % de los casos si el padre es homocigoto y solo el 50% si es heterocigoto

Una paciente se considera isoinmunizada cuando presenta un coombs indirecto (+) sin importar el valor

Existe una serie de datos y mtodos diagnsticos importantes que se deben considerar
Antecedentes obsttricos Numero de partos previos Antecedentes de profilaxis anti- D posibles causas de episodios de isoinmunizacion
1.

Antecedentes de alto riesgo

Antecedentes de anemia fetal Muerte fetal inexplicada Muerte debida a isoinmunizacion, hidropesa fetal en embarazos anteriores. Antecedentes de anemia fetal neonatal grave (transfusin in tero o

2. Ttulos de anticuerpos
Coombs indirecto
Permite la titulacin y cuantificacin de los anticuerpos maternos
Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

Para el caso de la isoinmunizacion anti D niveles : o (<1:16) no estn asociados con enfermedad fetal o neonatal o (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo

Requieren de mtodos de vigilancia fetal en busca de anemia

1. Ecografa

Vigilancia fetal
polihidramnios Derrame pericardico Ascitis edema fetal (hidropesa) grosor placentario (> 4cm ) dilatacin de la vena umbilical aumento del tamao heptico o esplnico

gua los procedimientos invasivos para detectar anemia fetal identifica al feto severamente afectado

En casos mas precoces de anemia fetal se han identificado algunos signos morfolgicos

2. Doppler fetal
Medicin de velocimetria mxima ACM
Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un mtodo no invasivo
Mayores de MoM

1.5

3. amniocentesis
Es el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de onda
ha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina

se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

3. cordocentesis
Muestreo de sangre fetal guiado por ecografa prueba mas exacta para el dx de anemia fetal

Gracias