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04.05.12 1
04.05.12
Existe una gran variacin en el manejo de las infecciones de la pleural. En UK ms del 40% de los pacientes con empiema son por sondas de drenaje disfuncionales.
Mueren 20% de ellos.
Thorax 2003;58(suppl II):ii18-ii28
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1er reporte de infecciones pleurales por Hipcrates 500 aos AC. Drenaje Torcico Abierto nico tratamiento hasta el siglo XIX. Tubo de Drenaje con trax cerrado; descrito pero no adoptado.
Tubo de Drenaje con trax cerrado. Ampliamente practicado durante la epidemia de influenza en 1917-1919, cuando el Drenaje Quirrgico Abierto se asoci con mayor mortalidad (>70%).
Antes de los Abxs 60-70% de los casos eran causados por Streptococcus pneumoniae (actualmente slo 10% de los casos son positivos a S. pnemoniae).
Thorax 2003;58(suppl II):ii18-ii28
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Terapia Fibrinoltica Intrapleural. 1 vez en 1949. Debridamiento Pleural por Toracoscopa Asistida por Video (VAST)
Expertos recomiendan los principios modernos de tratamiento: Diagnstico temprano. Drenaje pleural rpido.
CHEST 2009;136:1148-1159
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Retardo en el drenaje efectivo: Prolonga los DEHs. probabilidad de procedimientos de drenajes invasivos. morbilidad y mortalidad.
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Todo paciente en riesgo de infeccin pleural. 1. Evaluacin inicial lquido pleural. para detectar
Condiciones etiolgicas subyacentes para infecciones del espacio pleural. Neumona comunitaria y Asociada a Personal de la Salud. Obstruccin bronquial por tumores o cuerpos extraos. Ruptura de abscesos pulmonares. Bronquiectasias. Trauma / Ciruga torcica y abdominal. Toracocentesis / esofagoscopa. Infeccin pleural primaria por diseminacin hematgena. Extensin o infeccin del cuello, abdomen o mediastino.
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Derrame Pleural.
Se desarrolla cuando entra ms lquido al espacio pleural del que es removido.
del lq. Interst. en los pulmones por en la PCP (falla cardiaca) o permeabilidad (Neumona). de la presin onctica plasmtica (Hipoalbuminemia).
de la permeabilidad de la membrana pleural u obstruccin del flujo linftico (Neoplasia pleural o infeccin). Defectos heptico). diafragmticos (Hidrotrax
conducto
torcico
Derrame Pleural. Fundamentales Historia Clnica y EF. Signos y sntomas varan dependiendo de la enfermedad de base. Son comunes: Disnea. Tos. Dolor pleurtico.
Am Fam Physician 2006;73:1211-1220
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Exploracin Fsica.
Matidez a la percusin. Frmito tactl disminuido o ausente.
Imagenologa. Rx Trax PA y lateral Confirman presencia de derrame pleural. USG o TAC abdominal en caso de duda diagnstico diferencial del lquido y espesor pleural.
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Imagenologa. Los derrames loculados ocurren en condiciones de inflamacin pleural intensa (empiema, hemotrax, Tb). Pseudotumor. Coleccin intrafisural que semeja una masa (falla cardiaca).
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Imagenologa. Falla cardiaca Principal causa de derrame pleural bilateral. Si no hay cardiomegalia, habr que descartar alguna neoplasia.
Imagenologa.
Ms de la mitad de los grandes derrames son de origen maligno.
Excepto en pacientes con falla cardiaca obvia, la toracocentesis debe realizarse en todos los pacientes con derrame pleural > 1 cm en Rx decbito lateral, USG o TAC) de origen incierto.
Indicaciones en falla cardiaca. 1. Paciente febril o con dolor torcico tipo pleurtico. 2. El paciente tiene 1 derrame unilateral o derrame con asimetra muy marcada. 3. El derrame no se asocia con cardiomegalia. 4. El derrame no responde a convencional de la falla cardiaca.
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tratamiento
Trasudado. Resulta del desequilibrio en las fuerzas hidrosttica y onctica (falla cardiaca, cirrosis). Responde a tratamiento de la patologa de base.
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Exudado. Ocurre cuando los factores locales que influyen en la acumulacin de lquido pleural estn alterados. Se presentan en: neumonas, neoplasias y tromboembolismo.
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Derrames paraneumnicos. Derrames paraneumnicos no complicados. Derrames paraneumnicos complicados. Progresan a Empiema.
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Formacin de Lculos (pus) por depsitos de fibrina que cubren la pleura visceral e impiden la reexpansin pulmonar.
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Biomarcadores propuestos para estadificacin de los derrames pleurales y gua teraputica. pH. Glucosa. DHL
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Toracocentesis seriadas. Recomendada por las guas de la ACCP cuando la presentacin clnica y anlisis del lquido pleural no establecen indicacin clara para drenar el lquido pleural. Se revaloraran biomarcadores.
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Terapia Fibrinoltica.
Terapia Fibrinoltica.
Toracotoma, Decorticacin y Drenaje Abierto. Una Decorticacin Parcial o Completa puede evacuar pus intrapleural y remover tejido fibroso que cubre la pleura parietal y visceral que limita la reexpansin pulmonar. La tasa de mortalidad es de 3 10%, con una media posquirrgica de 7 DEH.
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Toracotoma, Decorticacin y Drenaje Abierto. Empiemas crnicos con FBPs pueden requerir un drenaje abierto a largo plazo para prevenir una supuracin pleural persistente. La Decorticacin por toracotoma est indicada en pacientes con mediastinitis o FBPs que requieren drenaje mediastinal o cierre de fstula.
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