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Avaliao e formulao

Paula Lucas - 2012

Embora os elementos cognitivos e

comportamentais para a compreenso do transtorno do paciente recebam a maior nfase, tambm as influncias biolgicas e sociais so consideradas caractersticas essenciais da avaliao e formulao. Indicaes para a TCC: - caractersticas dos pacientes que so associadas a uma afinidade com essa abordagem e elementos principais que avaliam a adequao para a terapia. Tambm apresentam afinidade com o mtodo pragmtico para organizar as conceitualizaes de caso e desenvolver planos de tratamento.

AVALIAO
A avaliao na TCC comea com os aspectos

fundamentais utilizados em qualquer forma de psicoterapia:


uma anamnese completa e um exame de estado mental.

Deve-se dar ateno aos sintomas atuais do

paciente, suas relaes interpessoais, sua base sociocultural e seus pontos fortes pessoais, alm de levar em considerao o impacto da histria de seu desenvolvimento, da gentica, dos fatores biolgicos e das doenas mdicas, produzindo assim , uma formulao de caso multidimensional.

AVALIAO
comprovada a eficcia da TCC para diversos

transtornos do Eixo I, o transtorno de depresso maior, os transtornos de ansiedade, a bulimia nervosa e outros quadros clnicos. Embora a TCC no seja uma monoterapia adequada para pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar, foi demonstrado que tem utilidade para esses problemas quando combinada com farmacoterapia. Alm disso, uma forma modificada da TCC demonstrou ser til no transtorno de personalidade borderline e foram descritos mtodos de tratamento para outros transtornos do Eixo II.

AVALIAO
Existam poucas contra indicaes para o uso da

TCC (por ex., demncia avanada, outros transtornos amnsicos severos estados de confuso mais transitrios, como delirium ou intoxicao por drogas). Transtorno de personalidade anti-social grave ou outros quadros clnicos que comprometam marcadamente o desenvolvimento de uma relao teraputica colaborativa e baseada na confiana tambm no so bons candidatos para a TCC.

Sistema Multi-axial
O DSM-IV organiza cada diagnstico psiquitrico em

cinco nveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades: Eixo I: transtornos clnicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental; Eixo III: condies mdicas agudas ou desordens fsicas; Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliao Global das Funes (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliao Global para Crianas (Childrens Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

Quem so os candidatos ideais para tratamento nico com a TCC?


At certo ponto, a TCC com tempo limitado

mais adequada para a pessoa prototipicamente de fcil tratamento (isto , um adulto saudvel com transtorno de ansiedade aguda ou de depresso no-psictica, que tem boas habilidades verbais, obteve algum sucesso nos relacionamentos no passado e est motivado para aproveitar a terapia). A estes indicadores genricos de bom prognstico adicionamos fatores como recursos financeiros adequados, moradia segura e apoio de familiares ou amigos. A utilidade da TCC no se limita apenas queles casos fceis de tratar, existem vrias outras dimenses de adequao para a terapia de tempo limitado.

AVALIAO
A primeira dimenso um indicador prognstico

geral: a cronicidade e complexidade dos problemas do paciente. Deve-se seguir a sabedoria corrente de que problemas presentes h muito tempo normalmente, demandam cursos mais longos de terapia e quadros comrbidos. A segunda dimenso, otimismo em relao s chances de sucesso na terapia, tambm um indicador de prognstico global, tanto para ajudar nos relacionamentos em geral como para a TCC em particular.

AVALIAO
Por sua vez, a desmoralizao pode debilitar a

capacidade do paciente de se engajar em exerccios teraputicos ou, graas a uma profecia autorealizvel, desprezar as evidncias do progresso. A terceira dimenso, aceitao de responsabilidade pela mudana. Faa as seguintes perguntas si mesmo: - Por que essa pessoa veio para tratamento? O que ela quer conseguir? At que ponto ela quer exercer seus prprios esforos no processo de mudana? Em seguida direcione: como seu entendimento das causas da depresso?, qual o papel que o paciente tem na terapia? Pergunte ele- com base no que voc j sabe sobre seus sintomas,

Pacientes que manifestam fortes preferncias

pelo modelo mdico (s tomar remdios), tendem a ser mais cticos em relao s suas perspectivas para a psicoterapia. Por sua vez, pessoas que esto prontas para mudar e expressam interesse real em examinar as influncias psicossociais nos sintomas podem ter mais probabilidade de aceitar e se beneficiar com a TCC

A quarta dimenso da avaliao est

intimamente relacionada com a terceira: a compatibilidade com a linha de raciocnio cognitivo-comportamental diz respeito s impresses especficas tanto do paciente como do terapeuta sobre a adequao da TCC.
Outro aspecto especfico da compatibilidade a

disposio para realizar exerccios ou tarefa de casa (os que no fazem - menor resposta terapia).
** Importante pontuar que ter compatibilidade no

significa que o paciente tenha que possuir processos de pensamento carregados de erros

A quinta dimenso: capacidade de acessar

pensamentos automticos e identificar as emoes que os acompanham, reflete uma aptido real para a TCC.
Por outro lado, a dificuldade para identificar

flutuaes nos estados emocionais uma desvantagem na TCC, pois o paciente perder oportunidades de identificar pensamentos quentes (P.A negativos ocorridos em consonncia com fortes estados emocionais) e praticar maneiras de melhorar o humor com mtodos de reestruturao cognitiva.

A sexta dimenso a capacidade do paciente de

envolver-se em uma aliana teraputica. A observao do comportamento na sesses (perguntas sobre histria em seus relacionamentos ntimos podem apresentar pistas importantes). Durante a sesso inicial, a solicitao de feedback (como voc se sente em relao sesso de hoje?)e a observao da capacidade do paciente de se conectar (contato visual, postura e grau de conforto...) so utilizadas para medir a capacidade do paciente em se engajar em uma aliana de trabalho. Perguntas sobre sua histria relacional (pais, irmos, professores etc... fornecem informaes teis a respeito de padres repetitivos de

A stima dimenso a capacidade do paciente para

manter e trabalhar dentro de um foco orientado para o problema. Essa dimenso tem dois componentes: 1 - operaes de segurana e 2 foco:
1 Uso de comportamentos potencialmente disruptivos

para restaurar uma sensao de segurana emocional quando psicologicamente ameaado: - Tentativa de controlar excessivamente o compasso ou os tpicos da conversao durante a entrevista - Evitao do material emocionalmente carregado - Uso de discurso prolixo (e tangencial)

2 O foco refere-se capacidade de trabalhar dentro da estrutura das sesses de TCC e de manter a ateno em um tpico relevante do comeo ao fim.

Por que a formulao fundamental?


Segundo Turkat (1985), quando se procura saber

sobre eficcia e resolutividade em psicoterapia ou em intervenes psicolgicas na literatura disponvel, encontra-se uma grande dificuldade: no h consenso sobre se a psicoterapia eficaz, ou no, na resoluo de distrbios de comportamento e emocionais nos seres humanos. No entanto, Lambert (2002) afirma que a efetividade da psicoterapia tem sido objeto de inmeros estudos cientficos e os resultados mais atualizados apontam para sua indiscutvel eficcia.

o que importa que muito tem sido discutido

sobre processos teraputicos, que acabam ressaltando a importncia de cada uma das atividades que caracterizam a psicoterapia.

Mas o que isso tem a ver com a Formulao de Caso?


Simplesmente porque, em havendo uma boa

compreenso do fenmeno que est sendo apresentado, torna-se muito mais fcil o planejamento de estratgias para atingir determinados objetivos. Em outras palavras, somente atravs do desenvolvimento de uma boa formulao da situao ou problemas trazidos para terapia, que podemos planejar procedimentos efetivos para alcanar as mudanas desejadas e, consequentemente, ficar mais fcil avaliar se um determinado tipo de interveno psicolgica uma teraputica realmente eficaz ou no.

O que a Formulao de Caso?


Uma formulao de caso uma teoria sobre o

cliente que busca relacionar as dificuldades que ele apresenta de forma clara e significativa, integrando-as isoladamente e entre si. Procura compreender como o indivduo desenvolveu e mantm tais dificuldades, e como ele provavelmente se comportar no futuro diante de determinadas condies. Finalmente, permite, atravs de uma viso ampla do funcionamento do cliente, planejar intervenes que possibilitem as mudanas necessrias e desejadas.

Alm disso, o processo de avaliao e

formulao do caso do cliente permite o estabelecimento de uma relao teraputica positiva e uma maior adeso dele ao tratamento (Rang & Silvares, 2001).

Podemos concluir que, de uma boa compreenso

dos fatores que causam e/ou mantm distrbios psicolgicos, depende o planejamento de intervenes clnicas efetivas e individualizadas para cada sujeito, uma vez que cada um possui uma histria de experincias e aprendizagens nica, e que, por isso, no pode haver uma receita ou frmula teraputica que sirva para todos indiscriminadamente, mas sim, uma adaptao do conhecimento cientfico histria pessoal de cada um. Para tanto, torna-se necessrio estar atento aos requisitos fundamentais de uma formulao e

Como desenvolver uma formulao cognitivo comportamental?

O processo de coleta de dados a respeito de

uma pessoa inicia-se normalmente com uma srie de entrevistas posteriormente complementadas com instrumentos padronizados de avaliao e medida.

Segundo Wolpe e Turkat (1985), Beck (1997) e Freeman

(1998), devemos procurar formas de, durante as entrevistas iniciais, poder ir identificando ou, pelo menos, levantando hipteses sobre: quais so os problemas atuais, como se desenvolveram e como so mantidos; que pensamentos e crenas disfuncionais esto associados a estas situaes e quais so as reaes emocionais, fisiolgicas e comportamentais relacionadas ao pensamento; que experincias passadas contribuem para o problema atual do paciente; que regras ou suposies podem estar subjacentes ao pensamento; que estratgias cognitivas, afetivas e comportamentais tm sido utilizadas para lidar com as crenas disfuncionais;

Diagnstico/sintomas Influncias do desenvolvimento Questes situacionais/interpessoa is Fatores biolgicos, genticos e mdicos Pontos fortes/recursos Pensamentos automticos, emoes e comportamentos tpicos Esquemas subjacentes

Hiptese de trabalho

Plano de tratament o

Representao esquemtica da Conceituao Cognitiva Formulao de Caso (resumida)

Perguntas teis para a formulao de caso


Porque esse problema especfico aconteceu com essa pessoa nesse

momento de sua vida? Quais componentes esto interligados ao problema? Quais eventos da vida dessa pessoa so mais importantes para entender o que est acontecendo agora? Existem momentos ou existiram momentos em que isso no foi um problema para esse paciente? Por qu? Existem elementos cognitivos, comportamentais ou emocionais que explicam o problema? Quais os eventos mais importantes que influenciam as crenas dessa pessoa sobre seu problema mdico? Quais so as crenas dessa pessoa quanto a seu problema, o tratamento, os mdicos e outros profissionais envolvidos que podem estar influenciando em seu enfrentamento? Como o passado dessa pessoa pode estar relacionado a maneira como ela est lidando com o problema mdico? Essa pessoa desenvolveu estratgias para lidar com esse problema mdico? Quais? So efetivas? E como se relacionam com o curso da doena e com sua histria de vida?

Beck (1997) sugere ainda uma forma resumida

de formulao, um diagrama de conceituao cognitiva, onde o terapeuta pode organizar estas questes de forma a reunir dados sobre as situaes-problema tpicas vivenciadas pelo cliente, seus pensamentos automticos, emoes e comportamentos, alm de estratgias comportamentais, crenas intermedirias, crenas centrais e dados relevantes da infncia que, juntos, integram uma espcie de mapa cognitivo da psicopatologia do cliente.

Este diagrama muito til na prtica clnica por

ser de fcil compreenso, no s para o terapeuta como tambm para o cliente, alm de poder ser utilizado como instrumento didtico para o cliente entender melhor o modelo cognitivo e a compreenso de suas dificuldades sob este ponto de vista.

A partir dos registros de pensamentos

automticos trazidos pelo cliente, discute-se a relao dos mesmos com crenas de nvel mais profundo, atravs de perguntas sobre seus significados. Todos os dados levantados durante as entrevistas sero aqui inter-relacionados. Encontram-se no diagrama a seguir as perguntas bsicas que o terapeuta faz a si mesmo para preench-lo.

Estrutura sugerida para a formulao de caso


Com o intuito de integrar os aspectos discutidos por

diferentes autores e expostos anteriormente, propese, a seguir, diretrizes que podem ser teis para orientar os terapeutas cognitivo-comportamentais em formulao de casos. Esta estrutura sugerida est baseada em experincias de prtica clnica: Identificao do Cliente

Histria de Vida Lista de Problemas Fatores Precipitantes e Situaes Ativadoras Crenas Centrais e Intermedirias Origem e Desenvolvimento das Crenas Medidas Padronizadas e Complementares Hipteses Diagnsticas e de Trabalho Metas e Intervenes

A primeira etapa da formulao a identificao

do cliente. Nome completo, idade, data de nascimento, naturalidade, sexo, estado civil, dependentes, grau de escolaridade, ocupao profissional, religio, endereo e telefone so alguns dos dados a serem dispostos nesta parte. Algumas informaes podem parecer irrelevantes num primeiro momento, mas podem ser teis no decorrer da terapia ou mesmo no caso de outro profissional acompanhar o cliente. Alm destas, outras podem ser acrescentadas a critrio do profissional que estiver fazendo a avaliao.

Em seguida, o terapeuta buscar organizar, de

forma sucinta, uma histria da vida do cliente. Como foi seu desenvolvimento, quais as experincias infantis mais relevantes, aspectos da juventude, questes atuais, relacionamentos etc. Durante a(s) entrevista(s) inicial(is) o terapeuta visa identificar as questes e problemas trazidos pelo cliente de modo a relacion-los a situaes em que ocorrem, o que ele pensa, o que sente e o que faz a respeito da situao-problema. Isso feito para cada uma das queixas do cliente, gerando uma lista de problemas.

Esta lista deve buscar ser o mais completa

possvel, incluindo no somente problemas de ordem psicolgica como tambm problemas interpessoais, psicossociais, trabalhistas, financeiros, jurdicos e mdicos, de um modo geral. muito importante ressaltar que o indivduo que busca ajuda psicolgica, quanto mais integralmente puder ser compreendido, mais benefcio poder obter para sua sade e qualidade de vida como um todo.

O quarto item da formulao uma avaliao de

fatores precipitantes e situaes ativadoras dos problemas listados. Isto quer dizer que devem ser identificados quais os estressores (positivos ou negativos) que ativam as crenas fatores precipitantes e que situaes do dia-a-dia ativam o comportamento, emoo ou pensamento disfuncional situaes ativadoras. Freeman (1998) utiliza o termo incidente crtico para denominar a situao ou evento que o cliente ou outras pessoas significantes para o mesmo considerem como indicativo dos problemas apresentados

Por exemplo: uma mulher apresenta como

situao-problema dificuldades em lidar com o filho recm-nascido. Relata que, aps o nascimento do filho (fator precipitante), sente-se angustiada e disfrica a cada vez que tem que amamentar ou dar banho no beb (situaes ativadoras/incidentes crticos).

A partir da lista de problemas, fatores

precipitantes e situaes ativadoras, o terapeuta vai procurar inferir que tipos de crenas intermedirias e centrais esto embasando as interpretaes e comportamentos apresentados. Lembrando que as crenas centrais so ideias mais rgidas e globais a respeito do self, dos outros e do mundo e normalmente se repetem em significado atribudo s situaes-problema trazidas pelo cliente.

Por exemplo: Sou incapaz.; Os outros so

muito crticos e exigentes.; O mundo difcil. J as crenas intermedirias so regras ou suposies do tipo Se, ento que ajudam o sujeito a lidar com suas crenas centrais negativas. Exemplificando, Se eu me esforar bastante, os outros no percebero que sou incapaz. ou Se eu falhar ou no me esforar o suficiente, todos sabero que sou incapaz. Identificadas as crenas, procura-se entender quais as origens das mesmas e como elas se desenvolveram ao longo do tempo.

Nesta seo, o terapeuta descreve brevemente

alguns incidentes ou circunstncias do passado remoto do cliente que parecem ter sido responsveis pelo desenvolvimento das centrais disfuncionais. Especial nfase neste aspecto se deve ao fato de que as crenas centrais so moldadas por experincias marcantes da infncia, particularmente experincias com os pais e pessoas prximas (Shinohara, 2000). Comportamentos modelados e fracasso na aprendizagem de habilidades importantes tambm podem ser includos nesta seo.

Por exemplo: um cliente que foi criado por um

pai exigente e crtico e por uma me passiva e submissa pode achar difcil expressar suas prprias opinies, j que no possuiu um modelo apropriado de assertividade enquanto crescia (Tompkins, 1997).
PRTICA 2 Formulao de Caso.

Para complementar as informaes obtidas na

entrevista, os terapeutas cognitivocomportamentais costumam utilizar uma srie de instrumentos de registro, avaliao e medida padronizados que auxiliam na compreenso do grau de dificuldade do cliente em determinadas reas e tambm servem para monitorar o progresso do cliente ao longo do tratamento. Dentre eles, o mais amplamente utilizado na prtica clnica, tanto como auxiliar diagnstico quanto como instrumento teraputico e educativo, o Registro de Pensamentos ou de Auto-Monitoria (Greenberger & Padesky, 1999).

Atravs deste tipo de registro possvel identificar quais

as situaes que ativam no cliente determinadas emoes e pensamentos disfuncionais e como reavali-los, reestruturando-os em concepes mais adaptativas para o cliente. Igualmente muito utilizados tambm esto os inventrios mais gerais de ansiedade e depresso, com destaque para os Inventrios Beck de Depresso BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) e de Ansiedade BAI (Beck & Steer, 1990), que so valiosos na conceitualizao de vrios transtornos de humor e de ansiedade. Os instrumentos citados acima so do tipo auto relato, ou seja, preenchidos pelo cliente. Para avaliao do terapeuta, encontramos a Escala Hamilton para Avaliao de Depresso HRSD (Hamilton, 1960) e a Escala de Ansiedade de Hamilton HAS (Hamilton, 1959).

Como auxiliar no diagnstico de transtornos mais especficos,

destacam-se os seguintes instrumentos: Fear of Negative Evaluation FNE (Watson & Friend, 1969) para Ansiedade Generalizada e Fobia Social; Inventrio de Assertividade (Gambrill & Richey, 1975) para avaliar Habilidades Sociais; Dirio de Pnico (Clark & Salkovisks, 1987, citados por Botella & Ballester, 1995) para medir a freqncia, intensidade, durao e sensaes fisiolgicas presentes em um ataque de pnico; Escala Yale- Brown para Transtorno Obsessivo-Compulsivo Y-BOCS (Goodman et cols, 1989) que identifica os principais sintomas do cliente, sua durao, interferncia, resistncia e controle percebido; Escala de Intensidade de Sintomas de Transtorno de Estresse PsTraumtico PTSD Symptom Scale (Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991); Escala de Preocupao da Universidade da Pensilvnia (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990) para diferenciar indivduos que apresentam TAG de outros com transtornos de ansiedade diversos. Estes so apenas alguns dos instrumentos disponveis ao terapeuta. Embora existam muitos outros, estes foram citados por serem amplamente utilizados na prtica clnica brasileira.

Completada a fase de descrio das

caractersticas gerais do funcionamento do indivduo e tendo uma compreenso ampla das dificuldades vivenciadas pelo cliente, nos resta descrever as hipteses diagnsticas e de trabalho, para ento definir quais tipos de metas e intervenes sero planejados para ajudar o paciente na resoluo de seus problemas.

A hiptese de trabalho o centro da formulao

cognitivo-comportamental, articulando os problemas que constam da lista, as crenas centrais e condicionais, e os eventos ativadores. a hiptese de trabalho que a maioria de ns se refere quando pensam em uma formulao de caso. Ela orienta intervenes e explica tanto o progresso quanto os problemas da terapia. Esta hiptese mantida, alterada ou descartada, dependendo dos resultados do tratamento.

Se um cliente no atinge um progresso

satisfatrio ou torna-se relapso, a hiptese de trabalho revisada e utilizada na formulao de um novo plano de tratamento. A natureza mutvel deste processo formulao/ tratamento baseado na formulao, monitorao dos resultados e reviso da formulao baseada nos resultados a marca da formulao de caso cognitivo-comportamental, na qual o tratamento visto como um caso nico de estudo emprico (Barlow e cols., 1984 apud Tompkins, 1997). Assim, a formulao permite uma coerncia nas decises teraputicas. Permite que processos de