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Opciones diagnsticas y teraputicas en la ERGE refractaria.

XXIV Curso de actualizacin en aparato digestivo.

ERGE refractaria
Persistencia de sntomas a pesar de un tratamiento adecuado.
Otras causa de los sntomas Fallo en el tratamiento con inhibidores de la

bomba de protones.

Diagnsticos diferencial ERGE refractaria.

Pirosis funcional.
Pirosis con endoscopia normal 50% pHmetra patolgica ERGE 37% ndice sintomtico positivo ESFAGO HIPERSENSIBLE

50% pHmetra normal

63% ndice sintomtico negativo PIROSIS FUNCIONAL

Diagnstico diferencial ERGE refractaria.

Reflujo biliar.
El componente biliar del reflujo tiene un papel importante
en el desarrollo de lesin esofgica y de esfago de Barrett. Debe sospecharse esta posibilidad en pacientes aclorhdicos, especialmente tras una gastrectoma. pHmetra esofgica y gstrica normales.

Tratamiento: quelante de sales biliar o cido


ursodesosiclico (no evidencia directa).

Diagnstico diferencial: ERGE refractaria.

Disminucin diagnstico de Zollinger-Ellison por uso de IBP.

Corletto et al. 2001

Diagnstico diferencial ERGE refractaria.

Sospecha de Zollinger-Ellison
ERGE o lcera pptica asociada a diarrea crnica, prdida de peso Complicaciones (especialmente repetidas): HDA, perforacin, penetracin. Historia familiar Endocrinopatas Resistencia al tratamiento. pHmetra gstrica de 24 horas con mal control del cido a pesar de tratamiento adecuado
Adaptado de Gibril y Jensen. 2004

Diagnstico diferencial ERGE refractaria.

Otras enfermedades.
Achalasia. Cncer esofgico. Estenosis esofgica. AINEs y dispepsia por medicamentos. Esofafitis viral, medicamentosa. Vaciamiento gstrico retrasado: gastroparesia, obstruccin, estreimiento. Esofagitis eosinoflica.

Fallo en el tratamiento con IBP. Papel actual de los IBP.


Porcentaje de curacin esofagitis por reflujo para diferentes medicamentos
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo Sucralfato Cisapride AntiH2 IBP

Adaptado de Chiba et al 1997

Fallo en el tratamiento con IBP.


Relacin entre inhibicin entre reduccin del pH gstrico y curacin de la esofagitis.

Bell et al 1992

Fallo en el tratamiento con IBP. Optimizacin de la pauta.


15 20 minutos antes de la primera comida del da. No asociar antiH2, anticidos o sucralfato. Diferente biodisponibilidad para productos comerciales.

Hatlebakk et al. 2000

Fallo en el tratamiento con IBP. Dosificacin mltiple.


Algunos pacientes requieren una inhibicin ms completa del cido para una resolucin sintomtica.
Cuando se utiliza una dosis doble, sta se divide en dos dosis: 15 a 30 minutos antes de la primera y de la ltima comida del da.

Fallo en el tratamiento con IBP. Pico cido nocturno: descripcin.

Katz et al 1998

Fallo en el tratamiento con IBP.


Pico cido nocturno: prevalencia e importancia.
Prevalencia en pacientes tomando Omeprazol o

lansoprazol 2/da.

80% de los pacientes con esfago de Barrett


70% de los pacientes ERGE sin Barrett. Da lugar a RGE el el 5% pacientes con ERGE y al 15% con ERGE complicado

Fallo en el tratamiento. Pico cido nocturno: tratamiento.


AntiH2 nocturno asociado a dosis antes del desayuno y de la cena:
Respuesta mantenida entre el 21 a 27% (Fackler et
al, Xue et al)

Ausencia de respuesta Respuesta inicial que se pierde con el tiempo (tolerancia).

Esomeprazol antes del desayuno y de la cena (en estudio).

Fallo en el tratamiento con IBP. Resistencia al tratamiento.


Extremadamente poco frecuente.

Variacin gentica del citocromo P450 2C19 con metabolismo ms rpido de los IBP.

Fallo en el tratamiento con IBP. Aadir otros medicamentos.


Proquinticos (cinitapride, domperiona, clebopride, norcisapride).
Mejoran la evacuacin esofgica y gstrica, aumentan la presin del esfnter esofgico inferior. No estudios asociados a IBP Recomendables en pacientes con sntomas disppticos asociados

Frmacos que protegen la mucosa (sucralfato).


til en la ERGE del tercer trimestre.

Frmacos que disminuyen las relajaciones transitorias del EEI (baclofeno) Antioxidantes (DA-9601)

Fallo en el tratamiento con IBP. Recomendaciones para ciruga.


El mejor candidato a ciruga es el que tiene una buena respuesta a IBP y requiere tratamiento de mantenimiento. El paciente refractario a IBP candidato a ciruga debera presentar un buen ndice sintomtico en la pHmetra esofgica de 24 horas con tratamiento para excluir la pirosis funcional.

Recomendaciones finales ante una ERGE refractaria.


Replantear el diagnstico mediante anamnesis y realizacin, quiz, de alguna de las siguientes:
Estudio baritado EGD Endoscopia digestiva alta pHmetra esofgica y/o gstrica de 24 horas Gastrina srica

Optimizar o reorientar la terapia:


Pauta adecuada y adaptada de IBP. Valorar antiH2 nocturno. Considerar ciruga.