Asma e DPOCElo Comum

Ataualpa P. Reis Prof. de Ps Graduao em Alergia e Imunologia

Definio de asma - GINA 2008

Asma uma doena inflamatria crnica de vias areas que envolve a participao de diversas clulas e componentes celulares.
A inflamao crnica est associada a hiperreatividade de vias areas que determinam episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, opresso torcica e tosse, particularmente a noite ou ao despertar. Tais episdios esto associados a obstruo varivel de vias areas reversvel espontaneamente ou com tratamento.

Diagnstico de asma - GINA 2008

1. Critrios clnicos

2. Pico de fluxo
Aumento de 20% ps-broncodilatador Variao diurna maior de 20%

Diagnstico de asma - GINA 2008

3. Espirometria
VEF1/CVF reduzidos - previsto para a idade resposta ao BD (200 ml e 12%) repetir se necessrio

12%

Exp

e 200mL

Fluxo

Insp TLC RV

Volume

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

Definio:
Doena pulmonar obstrutiva crnica doena tratvel e prevenvel com alguns significantes efeitos extra-pulmonares que pode contribuir para a gravidade em diferentes pacientes. O componente pulmonar se caracteriza por limitao do fluxo areo que no totalmente reversvel. A limitao do fluxo areo usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria anormal do pulmo a partculas ou gases txicos

GOLD 2008

Diagnstico da DPOC
Deve ser considerado em qualquer pessoa com:

Tosse crnica Expectorao crnica Dispnia Histria de exposio fatores de risco

Confirmao diagnstica pela espirometria:

Relao VEF1/CVF ps-broncodilatador <0,70

O diagnstico espiromtrico define a doena e seu estdio

Componentes das doenas das vias areas

Sintomas Limitao varivel no fluxo areo Limitao crnica no fluxo areo

Inflamao

Hiperresponsividade das vias areas

HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006;28:264-7

Bronquolo de paciente asmtico

Eosinfilos

Inflamao na DPOC
Aumento no n de clulas inflamatrias
CD45

Aumento no n de clulas T CD8+ve

Aumento no n de neutrfilos no escarro Aumento no n de clulas B na doena grave Aumento no n mastcitos

CD8

ALTERAES HISTOLGICAS EM DPOC-GOLD ZERO

A- Vias areas normais B- Vias areas com muco aspirado

C- Reao inflamatria precoce D- Reao inflamatria intensa

Escarro eosinoflico (eos > 3%)

Escarro neutroflico (neutro > 65%)

Escarro eosinoflico (eos > 3%)

Escarro neutroflico (neutro > 65%)

No-eosinoflico no-neutroflico

% de eosinofilia no escarro
100 DPOC estveis 75

% de participantes

50

25

0
Pizzichini 1998 Brightling 2000 Leigh 2005

Inflamao na ASMA E DPOC

ASMA
Alrgeno Tabagismo

DPOC

Cels Ep

Mastcitos

Mo Alv

Cels Ep

Cels CD4+ (Th2)

Eosinfilo

Cels CD8+ Neutrfilo (Tc1)

Broncoconstrico HRVA

Estr pequenas vias areas Destruio alveolar

Limitao ao fluxo areo

Reversvel Parcialmente reversvel

Inflamao na ASMA E DPOC

ASMA
Alrgeno Tabagismo

DPOC

Cels Ep

Mastcitos Neutrfilo

Mo Alv Cels Eosinfilo Ep

Cels CD4+ (Th2)

Eosinfilo

Cels CD8+ Neutrfilo (Tc1)

Broncoconstrico HRVA

Estr pequenas vias areas Destruio alveolar

Limitao ao fluxo areo

Reversvel Parcialmente reversvel

Heterogeneidade da Asma

Normal cell counts=15 EB=35 Trivial NB=16

EBNB=13

NB=21

Stable asthma (n=1026)

Exacerbated asthma (n=166)

Valores normais CCT < 106/g Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: A361. Ne <64% Eo <1.1%

DSILVA L et al. AJRCCM 2008;177:A361 DSILVA L et al. RESPIR MED 2007;101:2217-20.

Diferenas no Tratamento da Asma e DPOC

DPOC
Pequena resposta BD Pouca resposta aos esterides

ASMA
Grande resposta BD Boa resposta esterides

ASMA GRAVE
Pequena resposta BD Resposta reduzida esterides

GOLD 2008

Diferenas entre Asma e DPOC

30% dos pacientes com limitao fixa do fluxo areo tm histria de asma.Diferenciar Asma de DPOC pode ser difcil, especialmente em pacientes mais velhos. O mais til discriminador, a prova positiva ao BD inalado , pode no ser positiva e assim no diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 ps broncodilatao retorna ao normal Asma(no existe obstruo fixa). Muitos asmticos, especialmente aqueles com doena de longa durao, podem mostrar nenhuma resposta aos broncodilatadores inalados de curta durao e alguns pacientes com DPOC podem mostrar alguma resposta positiva
Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946

Diferenas entre Asma e DPOC

Asmticos com limitao fixa do fluxo areo tm outros achados que os distinguem da DPOC. Eles tm mais eosinfilos no sangue perifrico, escarro e lavado broncoalveolar e na bipsia brnquica, tm aumentada a percentagem de linfcitos CD4+/CD8+ infiltrados nas vias areas e tm mais espessamento da membrana basal destas vias do que os com DPOC
Outros achados importantes so os altos nveis de NO exalado, menores escores de enfisema na Tomografia Computadorizada de alta resoluo e capacidades de difuso maiores. Muitos destes achados no so prticos e portanto no so de uso geral tornando difcil o seu uso na prtica clnica.
Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946

 possvel distinguir entre Asma e DPOC?

Em

alguns pacientes no possvel distinguir entre Asma e DPOC com base nos meios de diagnstico atuais. Estes pacientes devem ser tratados como asmticos

American Thoracic Society / European Respiratory Society2004

F I

OBRIGADO

Na DPOC, eosinfilos no escarro >3%

Prev o benefcio com corticide inalatrio

0.15
0.10 0.05 0.00 1.00 eos <3% eos 3%

ps bd (L)

VEF1

* #

* #

Escore Dispnia

0.75 0.50 0.25 0.00

** #

** #

Placebo

Budesonida

Prednisona

LEIGH R, et al. ERJ 2006; 27: 964-71

Impacto dos CEI nos neutrfilos

Aumento nos neutrfilos

1 entre 8 estudos

Neutrfilos inalterados

4 entre 8 estudos

Reduo nos neutrfilos

3 entre 8 estudos

EFEITO DO CORTICIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINFILOS) E HNL(NEUTRFILOS) EM ASMA E DPOC

Declneo rpido no VEF1 est associado a neutrofilia dos escarro

100

Neutrfilos (%)

90 80

70
60

50
40 0

> 30

20 - 30

< 20

Declneo do VEF1 (ml / ano)

* p < 0.01 Stanescu et al. Thorax 1996

Efeito do tratamento nos eosinfilos

Eosinfilos no escarro, %

15

Eosinoflicos
10

No-eosinoflicos

*
*
0 Basal Placebo Budesonida Prednisona

Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini E. ERJ; maio de 2006.

Efeito da associao FTC/S na Contagem Diferencial de Neutrfilos no Escarro

Placebo (n = 60) Seretide (n = 51) p = 0.04*

Neutrfilos no escarro (%)

86 84 82 80 78 76 74 0
Basal Sem 8 Sem 13

Basal

Sem 8

Sem 13

* Ajustada para comparaes mltiplas (p=0.01 sem ajustes)

Broncodilatodores na DPOC estvel

Os broncodilatadores so parte central do tratamento sintomtico da DPOC. Podem ser utilizados quando necessrio, ou em uso regular dirio para prevenir ou reduzir sintomas (Evidncia A)
Os broncodilatadores utilizados no tratamento da DPOC so: beta-2 agonistas, anticolinrgicos, teofilina e a combinao destas drogas (Evidncia A)

Os broncodilatadores de ao prolongada so mais convenientes

A via inalatria deve ser preferida

Broncodilatadores na DPOC estvel

Anticolinrgico de longa ao + Beta 2 longa durao + Teofilina AP G R A V I D A D E Anticolinrgico de longa ao + Beta 2 de longa durao **Anticolinrgico de longa ao ou *Beta 2 de longa durao Anticolinrgico de curta ao ou Beta 2 de curta durao s.n.

Ipratrpio; Fenoterol/Sabutanol; * Formoterol/Salbutamol; ** Tiotrpio

Broncodilatadores na DPOC estvel

A COMBINAO de broncodilatadores de diferentes mecanismos e durao pode aumentar o grau de broncodilatao por equivalncia ou diminuir os efeitos colaterais A combinao de um beta-2 e um anticolinrgico produz maior e mais sustentada melhora do VEF1 (Evidncia A)

Corticosteride na DPOC estvel

Pacientes sintomticos, com VEF1<50% (III e IV) e repetidas exacerbaes ( trs em pelo menos 3 anos)

Esse tratamento reduz a freqncia das exacerbaes e melhora a qualidade de vida (Evidncia A), como tambm reduz todas as causas de mortalidade Corticosteride + beta-2 de longa ao mais efetivo do que quando usados isoladamente (Evidncia A)

Tratamento da DPOC
Farmacolgico
Broncodilatadores

No farmacolgico
Oxigenoterapia Reabilitao Supresso do tabagismo

- beta-agonistas - anticolinergicos - teofilina

Corticosterides inalatrios Antioxidantes Anabolizantes

Introduo

Estudo recente demonstrou que a associao de corticide inalatrio e B2 de longa durao diminui a inflamao da mucosa dos pacientes com DPOC podendo melhorar a funo pulmonar (Neil Barnes et al)

CelliI et al. AJRCCM 2008;178:332-338

II Consenso Brasileiro de DPOC 2004

Leve
VEF1 > 80%

Moderada
VEF1/CVF < 70%

Grave
30 VEF1 < 50%

Muito Grave
VEF1 < 30%

50 VEF1 < 80%

Cessao do tabagismo

Vacinao anti-gripal / anti-pneumoccica Broncodilatador de curta ao (S/N)

Reabilitao 2 de longa ao ou Tiotrpio 2 de longa ao e Tiotrpio +/- Xantina

CI se exacerbaes 2/ano
O2 Cirurgia

I. Concluses Asma
A asma uma doena inflamatria.

O processo inflamatrio heterogneo afeta as

vias areas.

O uso de corticosterides isolados ou em

associao controlam o processo inflamatrio e

a doena.

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

A limitao do fluxo areo se deve a bronquiolite obstrutiva e a destruio do parnquima pulmonar
A limitao do fluxo areo melhor mensurada pela espirometria, teste disponvel e reproduzvel
GOLD 2007

II. Concluses DPOC

A DPOC uma doena inflamatria. O processo inflamatrio heterogneo afeta os pulmes e

todo o organismo.
O uso de corticosterides isolados ou em associao

controlam o processo inflamatrio.

A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome Inflamatria

Sistmica associada ao tabagismo.

Diagnstico da DPOC
Histria
Tosse Crnica Dispnia Tabagismo

Radiografia de trax

Normal Hiperinsuflao

Exame fsico

Normal Hiperinsuflao Cor pulmonale

Espirometria

VEF1 / CVF < 70% aps BD

Estadiamento da DPOC
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave

VEF1/CVF < 70%

VEF1 80% 50 VEF1 < 80% 30 VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 50 mmHg

Dispnia MRC 2/3

Cor Pulmonale

Dispnia MRC 4

Espirometria: Normal e DPOC

0 1 2

VEF 1

CVF
5.200 3.900

VEF 1/ CVF
80 % 60 %

Normal DPOC
VEF 1

4.150 2.350

Litros

DPOC
4 5 1 2 VEF 1 CVF

Normal
3 4

CVF 5 6 Se gundos

Espirometria: estadiamento de gravidade da DPOC pelos valores do VEF1 ps- broncodilatador

1- Leve

2 - Moderada

3 - Grave

4 - Muito grave

VEF1/CVF < 0,70 ps BD

VEF1 80% 50 VEF1 < 80% 30 VEF1 < 50% VEF1 < 30% PaCO2 > 50 mmHg

PaO2 < 60mmHg

Cor pulmonale

2008

Outros exames complementares:

1- Radiografia do trax diagnstico diferencial 2- Tomografia computadorizada Cirurgia de reduo de volume pulmonar 3- Gasometria arterial: Sinais clnicos de falncia respiratria e falncia cardaca

VEF1 <50% do previsto

4- 1 anti-tripsina: DPOC com <45 anos, brancos, histria familiar

O diagnstico da DPOC baseado na histria e na espirometria

Histria

Tosse Crnica Dispnia Sibilos Tabagismo Exposio ocupacional

Radiografia de trax

Excluir outras doenas Bolhas Hiperinsuflao

Exame Fsico

Normal / quase Hiperinsuflao MV diminudo Sinais de cor pulmonale

Espirometria

VEF1/CVF < 0,70

Patologia
1- Grandes vias areas: Atrofia e metaplasia escamosa focal Diminuio de clios Hiperplasia das glndulas da SM, com Muco 2 Pequenas vias areas Aumento do nmero das clulas caliciformes Aumento da massa muscular (m. liso) Fibrose e obliterao da luz bronquiolar 3 Parnquima Ruptura da parede alveolar Ruptura das fibras elsticas Fibrose?

Declneo rpido no VEF1 est associado a neutrofilia dos escarro

100

Neutrfilos (%)

90 80

70
60

50
40 0

> 30

20 - 30

< 20

Declneo do VEF1 (ml / ano)

* p < 0.01 Stanescu et al. Thorax 1996