ESCLERODERMIA

DEFINICIN
Es una enfermedad crnica autoinmune del

tejido conectivo que origina sobreproduccin de colgeno. Afecta sobre todo a la piel, y algunos casos tambin a otros rganos, como pulmones, intestino, rin o el corazn

CONSIDERACIONES GENTICAS
Enfocan principalmente en polimorfismos de

genes como: inmunidad, inflamacin, funcin vascular y homeostasis de tejido conjuntivo. Enzima convertidora de angiotensina, endotelina 1, sintasa de Oxido Nitrico.

FACTORES AMBIENTALES
Paciente presenta aumento de anticuerpos

sricos contra citomegalovirus humano. Sndrome de eosinofilia y mialgia (por consumo de L Triptfano) Tambin en mineros expuestos a silicio, consumo de cocaina y pentazocina.

PATOGENIA
Manifestaciones Fundamentales: Vasculopatas Inmunidad Celular y Humoral. Fibrosis visceral

Caractersticas Afeccin Cutnea

Circunscrita Lenta (dedos manos cara)

Difusa Rpida (tronco)

Fenmeno de Raynaud

Antecede a la afeccin cutnea Moderada Puede ser aislada

Inicia igual que ala afeccin cutnea Grave Acompaa a la fibrosis

Fibrosis Pulmonar HT Pulmonar

Crisis Renal Esclerodermica Rara

15%

Calcinosis Cutnea

Frecuente prominente

Leve

Autoanticuerpos Caractersticos

Anticentromero

Antitopoisomerasa

Lesin vascular Activacin clulas endoteliales y plaquetas

Alistamiento leucocitos L.T: CD4, CD( L.B: activados

Endotelina 1

Autoanticuerpos

Citocinas, TGF.B, PDGF, Quimiocinas

Activacin de fibroblastos miofibroblastosalteracin de la apoptosis

Vasculopata obliterativa

Acumulacin de colageno Reorganizacin de la matriz celular.

Hipoxia de tejidos

Fibrosis de tejidos

VASCULOPATIA
Inicia con fenmeno de Raynaud (no hay

alteraciones del flujo sanguneo al frio) Aumento en la produccin no regulada de oxido ntrico y prostaciclinas Aumento de la permeabilidad, activacin de la cascada de coagulacin y fibrinolitica, = fibrosis de las capas adventicias.

AUTOINMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL.

Teora: Se da por modificacin o desdoblamiento

proteoltico, alteracin en la ubicacin subcelular. Ejemplo: proteasa granzima B (desdobla peptidos) = linfocios T = reaccin autoinmune

Fibrosis
Proceso caracterizado por reemplazo gradual

de estructura normal de tejido con tejido conjuntivo denso. Persistencia de TGF.B Resistencia anormal a la apoptosis Aumento variable en las tasas de transcripcin gentica de colgeno, fibronectina y fibrilina.

MANIFESTACIONES CLNICAS

AFECTAN SLO LA PIEL

La esclerodermia localizada por lo regular

afecta slo la piel en las manos y la cara. Se desarrolla lentamente y en muy pocas ocasiones, si alguna vez sucede, se propaga a lo largo del cuerpo o causa complicaciones serias.

AFECTAN TODO EL CUERPO

La esclerodermia o esclerosis sistmica puede

afectar grandes reas de la piel y rganos como el corazn, los pulmones y los riones. Hay dos tipos principales de esclerodermia sistmica: enfermedad limitada (Sndrome CREST) y enfermedad difusa.

SNTOMAS CUTNEOS
Dedos de las manos y los pies que se tornan

azulados o blancos en respuesta a las temperaturas fras o clidas (fenmeno de Raynaud). Prdida del cabello. Endurecimiento de la piel. Piel anormalmente clara u oscura. Engrosamiento de la piel Rigidez y tensin de los dedos de las manos, y antebrazos.

FENOMENO DE RAYNAUD

 Tumoraciones blancas y pequeas por debajo

de la piel, algunas veces exudando una sustancia blanca. Llagas (ulceraciones) en las puntas de los dedos de las manos o de los pies no dolorosas. Piel facial tensa y con aspecto de mscara.

ESCLERODACTILIA

PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Neumopata intersticial Hipertensin arterial pulmonar Tos seca y crnica. Dificultad respiratoria. Sibilancias.

TUBO DIGESTIVO

Dolor abdominal Gastroparesia Distensin despus de las comidas. Estreimiento. Diarrea. Dificultad para tragar. Reflujo esofgico o acidez gstrica. Problemas para controlar las heces (incontinencia fecal).

AFECTACIN RENAL
Hipertensin. Cefalea intensa Visin borrosa Dolor torcico Hematuria Proteinuria crnica

AFECTACIN CARDACA
Miocardiopata Pericardiopata Anormalidades en el sistema de conduccin.

COMPLICACIONES MUSCULOESQUELTICAS

Sndrome del tnel Artralgia y rigidez Roces de tendones Debilidad muscular Resorcin sea Dolor articular. Entumecimiento y dolor en los pies. Dolor, rigidez e inflamacin de los dedos y articulaciones.

Otras manifestaciones
Sequedad de los ojos y de la boca Hipotiroidismo Neuropata del trigmino Disfuncin erctil

DATOS DE LABORATORIO

Anemia hipoproliferativa Tasa de eritrosedimentacin puede estar alta Anemia causada por dficit de hierro secundario a hemorragias digestivas Anemia por dficit de vitamina B12, de cido flico, o de ambos

Anemia hemoltica microangioptica es la que con mayor frecuencia se vincula con afeccin renal

En cerca de 50% de los pacientes se encuentra hipergammaglobulinemia, constituida en su mayor parte por IgG

25% de los casos existe un factor reumatoide positivo

En 95% de los pacientes se detectan anticuerpos antinucleares

Los anticuerpos antinucleares con alta especificidad para identificar la SSc son los anticuerpos contra topoisomerasa 1

DIAGNOSTICO

Existe un fenmeno de Raynaud junto con lesiones cutneas y afeccin visceral tpicas. Aunque el fenmeno de Raynaud puede ser el primer sntoma de la SSc

En las fases tempranas de la enfermedad, la SSc puede confundirse con la artritis reumatoide, con el lupus eritematoso generalizado, o con la polimiositis cuando hay una participacin articular o muscular destacada.

Conviene pensar en una SSc sin afeccin cutnea en los pacientes con fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar, miocardiopatas, bloqueos cardacos, disfagia o sndrome de mala absorcin

El escleredema aparece preferentemente en los nios y se caracteriza por induracin edematosa e indolora de la cara, el cuero cabelludo, el cuello, el tronco y la parte proximal de las extremidades.

El escleredema puede asociarse a una infeccin estreptoccica anterior y desaparecer espontneamente en seis a 12 meses. El estudio histolgico revela acumulacin de mucopolisacridos en la dermis y los msculos estriados.

Escleromixedema, que se manifiesta por ppulas rojo-plidas o amarillentas vinculadas a engrosamiento cutneo difuso que puede afectar la cara y las manos

 Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente pueden presentar esclerosis y contracturas de los dedos.

La amiloidosis primaria y la amiloidosis vinculada al mieloma mltiple pueden afectar difusamente a la piel de las extremidades y la cara hasta adoptar la apariencia de la esclerodermia.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
Cuando la SSc no se ha diferenciado todava en formas o variedades bien caracterizadas, es difcil formular un pronstico en fases iniciales de la enfermedad. Los pacientes con esclerodermia cutnea circunscrita, especialmente si tienen anticuerpos anticentrmero, tienen buen pronstico

El sndrome de mala absorcin y la cirrosis biliar primaria son causas de morbilidad y mortalidad en algunos pacientes con esclerodermia cutnea circunscrita.

El pronstico suele ser peor en los pacientes con la forma cutnea difusa de la esclerodermia, especialmente cuando esa forma comienza a edades avanzadas.

Tratamiento
una vez establecido el diagnstico de SSc hay que informar al paciente y a sus familiares sobre el trastorno. Es frecuente que el paciente necesite explicaciones y hay que tranquilizarlo repetidas veces a lo largo de su enfermedad. Segn la gravedad de la misma ser preciso vigilar la presin arterial, efectuar recuentos sanguneos y anlisis de orina, y controlar peridicamente las funciones renal y pulmonar.

ha sido difcil realizar estudios farmacolgicos con testigos a causa de estas variaciones y por el nmero relativo tan pequeo de pacientes con esclerosis sistmica

Se ha intentado el tratamiento de la esclerodermia con diversos medicamentos con propiedades antifibrticas, inmunosupresoras o ambas, pero los resultados no han sido constantes ni prolongados

D-penicilamina, colquicina, IFN- y relaxina humana recombinante

La explicacin para utilizar D-penicilamina era que sta interfiere con los enlaces cruzados inter e intramoleculares de colgena y adems se pensaba que era inmunosupresor

IFN-humano recombinante
Presentan que la esclerosis cutnea mejora ligeramente

Empeor el fenmeno de

Raynaud, las crisis renales y los sntomas gripales

 En otro

estudio con testigos no se encontraron beneficios con IFN

RELAXINA HUMANA
Relaxina humana por va subcutnea continua durante 24 semanas redujo el engrosamiento de la piel y mejor la motilidad en los pacientes con esclerodermia

trastornos inmunitarios celulares y humorales que se han observado en esta enfermedad Los resultados del tratamiento inmunosupresor han sido desalentadores y, hasta ahora, no se ha demostrado que ningn frmaco suprima o revierta el proceso patolgico de la esclerodermia

METOTREXATO
Los estudios aleatorios con testigos sobre el metotrexato al principio de la esclerodermia cutnea difusa han tenido resultados contradictorios

5-fluorouracilo
El tratamiento con 5-fluorouracilo mejor ligeramente la piel, pero con efectos txicos importantes en el sistema gastrointestinal.

CIDO ACETILSALICLICO
El cido acetilsaliclico en dosis bajas inhibe la formacin de tromboxano A , un potente vasoconstrictor y antiagregante plaquetario

DIPIRIDAMOL
dipiridamol, en dosis de 200 a 400 mg repartidos en varias tomas al 2 da, disminuye tambin la adhesividad de las plaquetas a las paredes vasculares lesionadas

LOS GLUCOCORTICOIDES no mejoran ni previenen el endurecimiento de la piel ni el avance de la esclerosis sistmica

Un esquema breve de prednisona en dosis bajas (10 mg/da o menos) reduce el edema que acompaa a la fase edematosa de las lesiones cutneas incipientes y tambin es de utilidad para aliviar el dolor tanto articular como tendinoso

El tratamiento del fenmeno de Raynaud se dirige a combatir el lleven guantes o mitones y calcetines para vasoespasmo

protegerse del fro, que no fumen, supriman las causas de estrs y se abstengan de tomar ciertos frmacos, como anfetaminas y ergotamina

Es necesario evitar el enfriamiento sbito

.

La nifedipina de
liberacin sostenida se tolera mejor, dosis de 30 hasta 60 a 90 mg/da para combatir los sntomas

La pasta de nitroglicerina aplicada sobre un dedo afectado puede mejorar el flujo sanguneo local.

losartn (50 mg/da)

redujo la gravedad y frecuencia de las crisis de fenmeno de Raynaud

fluoxetina, 20 mg/da). Estos medicamentos reducen la 5hidroxitriptamina plaquetaria, sustancia que supuestamente participa en la patogenia del fenmeno de Raynaud

El alprostadilo intravenoso, una prostaglandina, tambinresulta eficaz en el tratamiento del fenmeno de Raynaud con lceras digitales

El bloqueo anestsico del ganglio estrellado puede resultar til temporalmente para aliviar el dolor isqumico intenso de los dedos de las manos.

Raynaud grave y lceras digitales resistentes al tratamiento se debe considerar la oclusin distal de la arteria cubital

En la SSc es muy importante el cuidado de la piel. La sequedad de la piel se puede aliviar evitando el uso frecuente de jabones detergentes y utilizando pomadas hidrfilas y aceites de bao

Las lceras cutneas deben mantenerse limpias lavndolas con jabn o mediante desbridamiento qumico o quirrgico

En los pacientes con sequedad de boca, los sorbos frecuentes de agua alivian los sntomas. Los comprimidos de clorhidrato de pilocarpina pueden aumentar la secrecin salival en algunos pacientes

Los pacientes con sequedad ocular deben utilizar lgrimas artificiales de manera regular.

Los pacientes con esofagitis por reflujo se tratan con comidas frecuentes y poco voluminosas, anticidos entre las comidas y elevacin de la cabecera de la cama

La metoclopramida no mejora notablemente la motilidad esofgica; Se administra en aumenta el tono del dosis de 10 mg entre 15 y 20 min antes de esfnter esofgico cada comida y hasta cuatro veces al da

Los pacientes con disfagia hay que ensearles a masticar concienzudamente los alimentos y a favorecer la deglucin con un poco de agua.

El sndrome de malabsorcin debido a hipomotilidad duodenal y a proliferacin bacteriana excesiva puede mejorar tomando antibiticos apropiados en ciclos intermitentes. Los antibiticos se cambian cada dos semanas. Los ms utilizados son metronidazol, vancomicina, eritromicina, ciprofloxacina, neomicina y tetraciclina

Los ablandadores de las heces y los laxantes suaves suelen ser suficientes para combatir el estreimiento debido a hipomotilidad del colon

La fisioterapia puede servir para disminuir la prdida de movilidad articular que se produce en la esclerosis sistmica.

La N-acetilcistena se ha utilizado como antioxidante para reducir el dao pulmonar en los pacientes con sndromes de dificultad respiratoria, y a veces es til en la neumopata por esclerodermia

Los pacientes deben recibir la vacuna antineumoccica polivalente (Pneumovax) y vacunarse todos los aos

En la actualidad se utiliza epoprostenol intravenoso (prostaciclina) en el tratamiento de la hipertensin pulmonar por esclerodermia