FACULDADE UNIO ARARUAMA DE ENSINO UNILAGOS

Trabalho apresentado disciplina Sade da Mulher e do Recm nascido

Curso: Graduao em enfermagem Professora: Simone Rangel Acadmicos de enfermagem do stimo perodo: Mrcia Oliveira ,Rosina Marinho, Juliana Mariano, Snia M. Da Conceio, Almir dos Santos, Denise Torres, Flaviane Melo, Jaqueline Rocha, Roberta Gomes

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do Hiv e Terapia Antirretroviral em Gestantes

Objetivos
O objetivo do Programa Nacional de DST/Aids identificar 100% das gestantes infectadas pelo HIV. A oferta universal do teste HIV para todas as gestantes, o que possibilitar o aconselhamento e a indicao do uso da zidovudina (AZT) para a preveno da transmisso vertical do HIV nos moldes do protocolo ACTG 076, assim como outras medidas profilticas. A transmisso vertical do HIV ainda um grande desafio na sade pblica que necessita ser enfrentado pelas polticas de sade do Brasil. Um dos primeiros passos para esse enfrentamento, a capacitao e qualificao de recursos humanos.

HIV Breve Histrico

1977/78
Primeiros casos nos EUA, Haiti e frica Central, descobertos e definidos como aids, em 1982, quando se classificou a nova sndrome.

1980
Primeiro caso no Brasil, em So Paulo, tambm s classificado em 1982.

1981
Primeiras preocupaes das autoridades de sade pblica nos EUA com uma nova e misteriosa doena.

1982
Adoo temporria do nome Doena dos 5 H - Homossexuais, Hemoflicos, Haitianos, Heroinmanos, Hookers. Conhecimento do fator de possvel transmisso por contato sexual, uso de drogas ou exposio a sangue e derivados.

1983
Primeira notificao de caso de aids em criana.
No Brasil, primeiro caso de aids no sexo feminino.

1986 Criao do Programa Nacional de DST e Aids.

Fonte: Programa Nacional de DST/Aids do Ministrio da Sade

1984

A equipe de Luc Montagner, do Instituto Pasteur, na Frana, isola e caracteriza um retrovrus (vrus mutante que se transforma conforme o meio em que vive) como causador da aids.

Estruturao do primeiro programa de controle da aids no Brasil - o Programa da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo.

1985
O primeiro teste anti-HIV disponibilizado para diagnstico.
Caracterizao dos comportamentos de risco no lugar de grupo de risco.

A aids a fase final da doena, causada por um retrovrus, agora denominado HIV - Human Immunodeficiency Vrus (vrus da imunodeficincia humana). Primeiro caso de transmisso vertical (da me grvida para o beb).

1987/1988
Criao do Primeiro Centro de Orientao Sorolgica - COAS, em Porto Alegre/RS. Questiona-se a definio de comportamentos sexuais tidos como anormais.

Incio da utilizao do AZT, medicamento para pacientes com cncer e o primeiro que reduz a multiplicao do HIV.

No Brasil, uma portaria assinada pelo Ministro da Sade passa a adotar o dia 1 de dezembro como o Dia Mundial de Luta Contra a Aids.
Fonte: Programa Nacional de DST/Aids do Ministrio da Sade

1990

Cazuza morre aos 32 anos. Mais de 6 mil casos de Aids so registrados no pas.

1991
O Ministrio da Sade d incio distribuio gratuita de antirretrovirais. A fita vermelha torna-se o smbolo mundial de luta contra a Aids. A Fiocruz foi convidada pelo Programa Mundial de Aids das Naes Unidas e Organizao Mundial da Sade (Unaids/OMS) para participar da Rede Internacional de Laboratrios para Isolamento e Caracterizao do HIV-1.

1992
Pesquisadores franceses e norte-americanos estabelecem consenso sobre a descoberta conjunta do HIV. A Aids passa a integrar o cdigo internacional de doenas e os procedimentos necessrios ao tratamento da infeco so includos na tabela do SUS. Combinao entre AZT e VIDEZ inaugura o coquetel anti-aids.

1993
O AZT comea a ser produzido no Brasil.
.

1997

Morre o socilogo Herbert de Souza, o Betinho.

Agente Etiolgico
Vrus da Imunodeficincia Humana HIV HIV - tipos I e II RNA vrus Retrovrus da famlia Lentiviridae Necessitam de uma enzima transcriptase reversa para transcrio de RNA para DNA

Sndrome Grupo de sinais e sintomas que, uma vez considerados em conjunto, caracterizam uma doena. Imunodeficincia Inabilidade do sistema de defesa do organismo humano para se proteger contra microorganismos invasores, tais como: vrus, bactrias, protozorios, etc. Adquirida No congnita como no caso de outras imunodeficincias. A aids no causada espontaneamente, mas por um fator externo (a infeco pelo HIV).

 bastante lbil em meio externo Inativado por agentes fsicos e qumicos Estima-se que ele possa viver em torno de uma hora fora do organismo humano. Graas a uma variedade de agentes fsicos (calor, por exemplo) e qumicos (gua sanitria, glutaraldedo, lcool, gua oxigenada) pode tornar-se inativo rapidamente. No cogulo, ele pode demorar um pouco mais pra se tornar inativo.

Transmisso Sexual
Principal forma de transmisso no mundo Preveno: uso de preservativos masculino/femininos

 Transmisso Sangunea a forma mais eficaz de contgio.

Transfuses Transplantes Uso de drogas injetveis

 Transmisso Perinatal

Pode ocorrer: Durante a gestao Durante o trabalho de parto e parto Amamentao

Transmisso Ocupacional

Risco mdio aps exposio percutnea 0,3% Exposio de mucosas 0,1% Fatores favorecedores : Profundidade e extenso dos ferimentos Presena de sangue visvel no instrumento produtor do ferimento Agulha colocada na veia/artria do paciente HIV Paciente fonte com imunodeficincia avanada

Tempo entre aquisio do vrus e a soro-converso. Varivel, podendo ser entre 15 dias at 6 meses (a grande maioria converte no primeiro ms)

Infeco aguda Fase de latncia clnica Fase sintomtica: inicial ou precoce AIDS

Fatores virais : carga viral e gentipo viral; Fatores maternos: estado clnico e imunolgico, presena de outras DST, estado nutricional, tempo de TARV; Fatores comportamentais: uso de drogas, sexo sem proteo; Fatores obsttricos: via de parto, tempo de ruptura das membranas, hemorragia intraparto; Fatores do RN: baixo peso, prematuridade; Aleitamento materno.

Presena de doenas oportunistas: Virais Bacterianas Fngicas Protozorios Neoplasias

HIV - FORMAS DE TRANSMISSO

HORIZONTAL Sexual Sangunea Ocupacional Outras formas VERTICAL Gestao Parto Amamentao da criana por me ou outra mulher HIV+.

HIV - EXAMES LABORATORIAIS

Sorologias : Elisa para HIV Testes rpidos Imunofluorescncia Western-blot Carga Viral: Tcnica de cultura viral Pesquisa do antgeno p24 PCR NASBA CD4

ACONSELHAMENTO

O acesso s aes de aconselhamento um direito de toda gestante/parturiente

A abordagem do Aconselhamento consiste:
em um processo de escuta ativa, individualizado e centrado na pessoa. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do indivduo para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao (Manual de Aconselhamento em dst/hiv/aids, 2000, p.11).

ACONSELHAMENTO
Ao ser feito o diagnstico de infeco pelo HIV durante a gestao, a paciente dever ser encaminhada para o Servio de Assistncia Especializado (SAE) que far o seu acompanhamento clnico, como portadora do HIV. Sempre que possvel, o acompanhamento pr-natal

tambm dever ser feito em servio de referncia durante toda a gestao,

devendo igualmente existir referncia formalizada para o parto e psparto (incluindo servio de Planejamento Familiar). Devem ser solicitados,

o mais breve possvel, os exames de CD4 e Carga Viral, pois os mesmos

sero fundamentais para a deciso quanto ao esquema profiltico ou teraputico a ser prescrito

PRIMEIRA CONSULTA

Avaliao clnica geral : Histria clnica Exame clnico geral Exame ginecolgico completo Exame obsttrico

Acompanhamento conjunto com obstetra e infectologista; Retornos habituais; Rastreamento sorolgico: VDRL, Toxoplasmose, Hepatites B e C, Rubola, CMV; Pesquisa de outras DST: Gonococo, Chlamydia; Citologia Onctica; CD4 e Carga viral a cada 3 meses ou mais frequentes se necessrio; Controle de hemograma e bioqumica mensal; Repetir todas as sorologias negativas em cada trimestre; Carga Viral com 34 semanas para determinar a via de parto; Instituir o protocolo PACTG 076 (14 semanas); Pesquisar Contatos; Notificao obrigatria;

Teste anti-HIV para todas as gestantes; Acompanhamento multidisciplinar; Vacina para hepatite B (HBsAg neg.); Suplementao de rotina com ferro e cido flico; Encaminhar para consulta com clnico ou infectologista; Enfatizar sexo seguro (preservativos); Aconselhamento sobre o risco de transmisso ao feto;

Avaliao laboratorial: Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, EAS, Urocultura, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamdia e Gonococo, Citologia Onctica, USG Obst., PPD Especfico : Carga Viral e CD4+

 1 e 2 trimestres: Consultas mensais 3 Trimestre: Consultas semanais Associao de antirretrovirais no surgimento de sintomatologia ou progresso da doena Contraindicao de procedimentos invasivos.

A transmisso vertical do HIV, quando no so realizadas intervenes de profilaxia, ocorre em cerca de 25% das gestaes das mulheres infectadas. Entretanto, a administrao da Zidovudina (AZT) na gestao e o uso de AZT no parto e no recm-nascido, reduz a taxa de transmisso vertical para 8,3%, segundo um estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana (Protocolo ACTG 076).

180 gestantes receberam AZT 13 crianas contaminadas 8.3% 183 gestantes receberam placebo 40 crianas contaminadas 25.5% (Reduo de 67.5% do risco de adquirir HIV)

A zidovudina (AZT), sempre que possvel, dever fazer parte de qualquer esquema teraputico. A profilaxia com antirretrovirais (ARV) deve ser iniciada a partir da 14. Semana de gestao. A terapia ARV pode ser iniciada em qualquer idade gestacional. Manter o ARV prvio gestao Monitorizao com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os ARV e, a seguir, a cada ms. Os esquemas combinados devem conter, sempre que possvel, AZT e 3TC associados a NFV ou NVP

 Prevenir a transmisso vertical (Profilaxia com TARV) Terapia com TARV (Tratamento da gestante com AIDS) Complicaes obsttricas Preveno da AIDS Complicaes clnicas decorrentes da gestao

Carga viral:
Baixa : indeterminada <1.000 cpias/ml Moderada : 1.000 10.000 cpias/ml Alta : 10.001 cpias/ml CD4 : > 350 cls/mm3 < 350 cls/mm3 < 200 cls/mm3

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do Hiv e Terapia Antirretroviral em Gestantes

Terapia tripla combinada

AZT (zidovudina) +
300mg 12/12h

3TC (lamivudina)
150 mg 12/12h

NVP (Nevirapina) ou NFV (Nelfinavir) LPV/r(Kaletra) 1 cp 12/12 h 5 cp 12/12h 3cp 12/12h

Nelfinavir (NFV): Para Idade Gestacional < 28 semanas ou imunodepresso mais grave;

Nevirapina (NVP) : Hepatotoxicidade em gestantes com CD4>250, co-infectadas com HBV ou HCV, mais comum nas primeiras 6 semanas de tratamento. Monitorizao de enzimas hepticas obrigatria a cada 15 dias nas primeiras 18 semanas.

Efavirenz: Teratognese (estudos em primatas) - anencefalia, fenda palatina; Indinavir: Associado hiperbilirrubinemia e nefrolitase; Atazanavir ?: Risco de hiperbilirrubinemia;

Amprenavir: soluo oral contm propileno-glicol, no metabolizado pelo concepto;

Hidroxiuria: possvel teratogenicidade; D4T + DDI : acidose ltica. Abacavir : pode causar hipersensibilidade pulmonar

Inibidores de Fuso casos com multirresistncia (poucos dados sobre o uso)

 AZT Anemia, neutropenia, astenia, cefalia, nuseas, vmitos, insnia; Nevirapina Exantema, Sndrome de Stevens-Johnson, transaminases, hepatite Lopinavir/r Diarria, pancreatite, dislipidemia (TGC); Nelfinavir Diarria, nuseas, dores abdominais, astenia, exantema, lipodistrofia; Lamivudina(3TC) Dores abdominais, nuseas, diarria.

Gestante Assintomtica
Idade Gestacional 14s: aguardar a 14

Sintomtica

Qualquer IG TARV combinada

Coletar sangue antes para avaliao do CD4+ e Carga Viral.

Com os resultados dos exames de CD4 e carga viral: Cenrio 1 (sem ARV) A partir de 14 semanas Gestante assintomtica CD4 200 CV 1.000 Iniciar AZT (cesariana obrigatria) CD4 200 CV 1.000 TARV combinada

 CD4 entre 200 e 350: considerar TARV combinada

Se CD4>350 e CV<1000: AZT em monoterapia, mas cesariana deve ser a via de parto Se Idade Gestacional >28 semanas, sem exames de CD4 e CV: iniciar TARV, colhendo sangue antes para reavaliao do esquema
Se IG>37 semanas, com linfcitos>1000 e Hb>13, iniciar AZT e optar pela cesariana. Se HMG no satisfatrio, TARV combinada

Cenrio 2 (sem ARV)

Assintomtica

Sintomtica

CD4<200 Qualquer CD4 TARV combinada (AZT +3TC+NFV ou NVP)

TARV combinada

(AZT+3TC+NFV ou NVP)

Cenrio 3

Paciente em uso de Antirretroviral (ARV) com qualquer valor de CD4 e carga viral(CV)

Manter o esquema em uso, observar contra indicaes: Efavirenz, Amprenavir soluo, Hidroxiuria, Indinavir,Didanosina+Estavudina.

ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA GESTANTE AZT cpsulas de 100mg, via oral a partir da 14. semana at o parto. Dose diria: - 600mg, divididos em trs doses dirias de 200mg, ou

-600mg, divididos em duas doses dirias de 300mg (esse esquema facilita a adeso teraputica).
ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA PARTURIENTE
Zidovudina injetvel frasco ampola de 200mg com 20 ml (10mg/ml) A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Dose: Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infuso, contnua com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir . A concentrao no deve exceder 4mg/ml. Obs.: Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que nessa se inicia a zidovudina IV trs horas antes da interveno cirrgica.

PREPARAO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100ML DE SORO GLICOSADO A 5% Peso da paciente ATAQUE (2mg/kg) Correr na primeira hora Quantidade de zidovudina
40kg 8ml 50kg 10ml 60kg 12ml 70kg 14ml 80kg 16ml 90kg 18ml

Nmero(gotas/min)

36

37

37

38

39

39

MANUTENO (1mg/kg/ hora) Em infuso contnua

Quantidade de zidovudina

4ml

5ml

6ml

7ml

8ml

9ml

Nmero(gotas/min)

35

35

35

36

36

36

ZIDOVUDINA ORAL ESQUEMA ALTERNATIVO RECOMENDADO EM SITUAES DE NO DISPONIBILIDADE DO AZT INJETVEL NO MOMENTO DO PARTO

300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada trs horas, at o clampeamento do cordo umbilical.

 Administrar AZT soluo oral. Essa terapia deve se iniciar o mais breve possvel nas primeiras 24 horas aps o nascimento (de preferncia, inici-la at a 8. hora) e ser mantida at a 6. semana de vida (42 dias). No existe evidncia de benefcio quando a administrao do AZT para o neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico. Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT soluo oral, mesmo que suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e o parto. Nesses casos, o incio dever ser imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas). Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema recomendado acima. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, foi definida em estudo que recomenda 1,5 mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas, se nascido com mais de 30 semanas de gestao. Nas crianas nascidas com menos de 30 semanas espera-se quatro semanas para modificar o esquema . Nas situaes de prematuridade, se indicado, utilizar corticosteroide.

Cenrio

Recomendaes

Carga viral

Idade gestacional
(na ocasio da aferio)

ou 1.000 cpias/ml ou desconhecida 1.000 cpias/ml

34 semanas

Cesrea eletiva Indicao Obsttrica

34 semanas

Realizada antes do incio do trabalho de parto Dilatao cervical em at 3 a 4 cm Membranas amniticas ntegras Sempre que possvel, parto impelicado. Condies adequadas (maternidades de referncia)

No h necessidade de se isolar a paciente

Idade Gestacional cuidadosamente estabelecida (DUM, Medida da Altura do Fundo do tero(AFU), USG, antes da 20 semana)
Realizar entre 38 e 39 semanas

Administrao adequada do AZT injetvel (3 horas antes)

Realizar troca dos campos secundrios antes da histerotomia; Ligadura imediata do cordo umbilical, sem ordenha; Considerar uso de antibitico profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g dose nica.

AZT IV desde o incio at o clampeamento do cordo; Esto contra indicados todos os procedimentos invasivos: amniotomia,

frceps, cordocentese;
Evitar toques repetidos (usar o partograma); Evitar trabalho de parto prolongado ou bolsa rota por mais de 4 horas (usar ocitcicos).Aumento do risco de Transmisso Vertical em 2% a cada hora. Profilaxia antibitica com cefalotina ou cefazolina 2 mg dose nica.

 Dar a primeira dose do AZT oral ainda na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos ou nas primeiras duas horas aps o nascimento. Fazer exame de sangue completo para acompanhar uma possvel anemia (falta de ferro) pelo uso do AZT, repetindo aps 6 e 16 semanas. No amamentar e substituir o leite materno por frmula infantil. O aleitamento misto (leite materno intercalado com frmula infantil) tambm contraindicado. A criana exposta, infectada ou no, ter direito a receber frmula lctea infantil gratuitamente, pelo menos at completar 6 meses de idade. Em alguns estados, a frmula infantil fornecida at os 12 meses de idade ou mais. A criana deve ter alta da maternidade com consulta marcada em servio especializado para seguimento de crianas expostas ao HIV. A data da primeira consulta no deve ser superior a 30 dias, a partir da data do nascimento.

Devido a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de Zidovudina, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando o monitoramento da criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas;
A partir da sexta semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia com sulfametoxazol (SMX) + trimetropina (TMP) . A criana dever realizar carga viral a cada 3 meses e sorologia anti-hiv com meses de vida. Se a sorologia com 18 meses for negativa, esta criana ser considerada no infectada, se sorologia com 18 meses de vida for positiva a criana ser considerada infectada e contar com assistncia especializada.

ATRIBUIES DA ATENO BSICA Agendar consulta no servio de referncia. Realizar puericultura em acompanhamento conjunto com o servio de referncia. Identificar sinais e sintomas relacionados ao HIV e aids, encaminhando para a referncia conforme fluxo. Manter o acompanhamento da criana exposta aps encerramento do caso como negativo. ATRIBUIES DO SERVIO DE REFERNCIA Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Suspender o AZT quando indicado. Indicar profilaxia de infeces oportunistas e imunizaes. Definir o encerramento do caso. Manter o acompanhamento da criana exposta aps encerramento do caso como positivo. Notificao de criana exposta ao HIV aps o encerramento do caso.

Maternos Nvel de CD4; Infeco aguda; Carga viral do leite; Durao do aleitamento; Sade das mamas.

RN

Prematuridade; Alimentao oral; Aleitamento; exclusivo; Ou misto.

Viral Carga viral no leite; Plasma; Cepa.

HIV E ALIMENTAO PARA BEBS. O PAPEL DA AMAMENTAO Hoosen Coovadia, Victor Diatz, Professor de Pesquisa de HIV/ SIDA, Universidade de KwaZulu-Natal, Durban, frica do Sul

Mecnica: Compresso das mamas com atadura ,

imediatamente aps o parto, por um perodo de 10

dias. *Sucesso em 80% dos casos. Farmacolgica:

Cabergolina 0,5mg - 2 comp. em dose nica

Pela Constituio brasileira, os portadores do HIV, assim como todo e qualquer cidado brasileiro, tm obrigaes e direitos garantidos. Entre eles: dignidade humana e acesso sade pblica e, por isso, esto amparados pela lei. O Brasil possui legislao especfica dos grupos mais vulnerveis ao preconceito e discriminao, como homossexuais, mulheres, negros, crianas, idosos, portadores de doenas crnicas infecciosas e de deficincia.

DECLARAO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS

Artigo 25 1.Toda a pessoa tem direito a um nvel de vida suficiente para lhe assegurar e sua famlia a sade e o bem-estar, principalmente quanto alimentao, ao vesturio, ao alojamento, assistncia mdica e ainda quanto aos servios sociais necessrios, e tem direito segurana no desemprego, na doena, na invalidez, na viuvez, na velhice ou noutros casos de perda de meios de subsistncia por circunstncias independentes da sua vontade. 2.A maternidade e a infncia tm direito a ajuda e a assistncia especiais. Todas as crianas, nascidas dentro ou fora do matrimnio, gozam da mesma proteo social.

FERNANDES, Regina Clia de Souza Campos; ARAUJO, Luciana Cordeiro de and MEDINAACOSTA, Enrique. O desafio da preveno da transmisso vertical do HIV no Municpio de Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Sade Pblica [online]. 2005, vol.21, n.4, pp. 1153-1159. BRASIL. Projeto Nascer. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva Programa Nacional de DST e Aids, 2003. BRASIL. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. SZWARCWALD, C. L. Primeiros resultados do Estudo Sentinela-Parturiente.[S.l.], 2005. Disponvel em: <www.aids.gov.br>. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n 1.665, de 7 de maio de 2003. Dispe sobre a responsabilidade tica das instituies e profissionais mdicos na preveno, controle e tratamento dos pacientes portadores do vrus da SIDA (AIDS) e soropositivos. Disponvel em:http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/1665_2003.htm>. Acesso em 12 mar. 2012. Transmisso me-filho da infeco pelo HIV-1 durante a amamentao exclusiva nos primeiros 6 meses de vida: um estudo coorte Autor(es): Hoosen M Coovadia et al. Apresentao: Marcella Wanderley, Viviane Lacorte, Paulo R. Margotto BRASIL.Ministerio da Saude. Manual tcnico pr-natal e puerprio ateno qualificada e humanizada. Brasilia, 2006.