PANCREATITIS

IMPORTANCIA: 220.000 admisiones en EE. UU 20 % de curso severo 10 30% de estas muere 4.8 24.2 por cien mil habitantes Aumento 28% entre 1985 -1995 ( Holanda) F M O y gastos de internacin

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ETIOLOGIA: Mecnica: litiasis barro biliar ascariasis diverticulo periampular cancer estenosis

ampular estrictura duodenal.

Metablicas: hipertrigliceridemia - hipercalcemia Toxica: etanol metanol veneno de escorpion Drogas: metronidazol tetraciclinas furosemida tiazidas 5-ASA acido valproico
estrogenos calcio antivirales.

Infeccin: parotiditis coxsackie hepatitis B CMV varicela/zoster HIV

Mycoplasma Legionella Salmonella Aspergillus Toxoplasma Ascaris Cryptopsporidyum

Trauma: cerrado penetrante ERCP Vascular: isquemia ateroembolismo vasculitis Congnitas pancreas divisumMiscelneas: ERCP- embarazo trasplante renal deficit alfa 1 antitripsina -

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ETIOLOGIA-CONCEPTOS
3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan pancreatitis Pancreatitis se asocia con clculos de menos de 5 mm ALT es el examen de mayor rentabilidad para identificar causa de pancreatitis por litiasis En el barro biliar hay micro litiasis Solo un numero pequeo de alcohlicos desarrollan pancreatitis.

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Etiologa conceptos Drogas

Pancreatitis se desarrolla durante el uso de la droga

No hay otra causa presente para pancreatitis

La pancreatitis se resuelve suspendiendo la droga

La pancreatitis recurre readministrando la droga

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ETIOLOGIA ERCPHiperamilasemia asintomtico 35 a 70 % Diagnostico en base a la clnica : dolor, nauseas, vmitos. Frecuencia: 5% en teraputica; 3 % en diagnostica; 25 % con manomtrica esfnter de Oddi

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Pancreatitis recurrente sin causa evidente.

Microlitiasis biliar Pncreas divisum Disfuncin del esfnter de Oddi.

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ETIOLOGIA AUTOINMUNE
Raro Sinnimos:
pancreatitis esclerosante, pancreatitis no alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta

Mayor incidencia en Japn Asociada a otros trastornos inmunolgicos: IgG 4 aumentada

colangitis esclerosante,CBP, fibrosis retroperitoneal, AR, sarcoidosis, s. de Sjgrens.

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Autoinmune diagnostico
Episodios recurrentes de pancreatitis. Estricturas en los conductos biliares y pancreticos. Masa pancretica que se confunde con imagen tumoral Disminucin de peso. Laboratorio de colestasis Biopsia IgG 4 elevada IgE elevada otros anticuerpos ( fan, latex) Resonancia Magntica Colangiopancreatografia Tratamiento corticoideo. Realizar prueba despus de descartar cncer

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DIAGNOSTICO: Dolor abdominal Nauseas y vmitos Laboratorio ECO TAC RM ERCP

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LABORATORIO: Rutina Amilasas lipasas tripsinogeno TGO ( X 3 = 95 % PREDICTIVO PARA LITIASIS) TRIGLICERIDOS CALCEMIA GASES EN SANGRE.

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AMILASAS problemas-

Algunos pacientes sin pancreatitis cursan con amilasas altas. Algunos pacientes con pancreatitis tienen amilasas y lipasas normales

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AMILASAS concepto-

Niveles de amilasas y lipasa no establecen severidad No es til para seguimiento

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AMILASAS causas de aumento

PANCREAS: pancreatitis trauma ciruga ERCP obstruccin ductal carcinoma de pancreas fibrosis quistica. GL. SALIVALES: infeccin trauma radiacin ob. DuctalGASTROINTESTINAL: ulcera penetrada perforacin infarto IMapendicitis colecistitis- enf. Heptica gastroenteritis severa. ENF. GINECOLOGICAS: embarazo ectpico roto quistes de ovario y trompa EPIA. NEOPLASIAS: ovario prostata pulmon esofago mama timo mieloma feocromocitoma. OTROS: fallo renal alcoholismo quemados acidosis SIDAtrauma cerebral aneurisma de ao abdominal anorexia bulimia POP- drogas idiopatica.

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MACROAMILASEMIA
Unin de amilasa a otras macromoleculas (inmunoglobulinas o polisacaridos) Disminuye la filtracin renal Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal, En celiacos disminuye con dieta libre de gluten Diagnostico: identificar PM o por inmunologia Relacin de clearence de amilasa/creatinina ayuda

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AMILASAS recomendacionesInterpretacin de amilasas altas suele ser complejo La historia clnica es crucial Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal pueden obedecer a mltiples causas Lipasa srica es mas especifica que amilasa en pacientes que se sospecha pancreatitis. Tomografa con cortes pancreticos es til en caso de duda

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Amilasas urinarias:
Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % en pancreatitis. Decrece con insuficiencia renal Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de funcin renal normal Sndrome de Munchausens (contaminacin deliberada de la orina con saliva.

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Imgenes

Rx de abdomen:
centinela

ayuda a excluir otras causas, ileo

Rx torax: derrames, atelectasias, elevacin de hemidiafragma

infiltrados pulmonares, distress.

Ecografa: aumento de la glndula, patrn hipoecoico, litiasis,

35% de las veces no se puede visualizar por interposicin de gas.

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Imgenes
Tomografia:
Es el estudio mas importante para el diagnostico y seguimiento. Usar contraste oral y EV si la funcin renal lo permite. Se visualizan como reas de falta de refuerzo menor a 50 unidades Hounsfield despus del contraste IV, mayores de 3 cm. til para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas. En las primeras horas la inyeccin de contraste puede incrementar la necrosis. (controvertido) Clasificar el compromiso segn la extensin y presencia de necrosis

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Resonancia magntica:
Se usa cada vez mas al igual que COLANGIOPANCREATOFRAFIA. Tiene buena correlacin con TAC con contraste. Ventaja de no tener que usar contraste Mejor caracterizacin de colecciones, necrosis, abscesos, hemorragias y pseudoquistes. Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves.

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ESTADIFICACION: Score de Ranson Apache II Escala tomogrfica Extensin de necrosis

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SCORE DE RANSON: - PRESENTACION
edad >55 glucosa > 200 LDH >350 TGO >200 blancos > 10.000

_ a las 48 hs
HTO caida > 10 % CA < 8 mgrs / dl EB >4 mEl Urea aumento > 5 mgr/dl Secuestro de fluidos > 6 litros PO2 < 60 mmHg

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ESCALA TOMOGRAFICA:
signos
Pncreas normal. Tamao normal, bien definido, homogneo. Grasa retropancreatica y peri normal Pncreas agrandado en forma difusa o local. Contornos irregulares. In homogneo. Inflamacin peri pancretica Inflamacin peri pancretica. Anormalidades intrapancreticas

grado A B C

score 0 1 2

D
E

Colecciones intra o peri pancreticas

Dos o mas colecciones de gas en pncreas o retroperitoneo

3
4

Score igual o mayor de 6 = enfermedad grave

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Tomografa. Score de necrosis

% necrosis 0 < 33 33-50 > 50 score 0 2 4 6

Puntaje igual o mayor de 6: enfermedad grave

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Pancreatitis aguda severa:

Presencia de falla orgnica
Complicaciones locales. Necrosis

Protena C reactiva B M I mayor de 30

Scores
hipoxemia agitacin confusin - caida HTO - disminucin flujo urinario.

En las primeras 48 hs: taquicardia- taquipnea

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Tratamiento pancreatitis leve:

Nada por boca Fluidos parenterales Control del dolor 5 a 7 das resolver la causa

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Pancreatitis severa:
Cuidados en reas criticas Estricto control hemodinmico Soporte renal y pulmonar de forma de asegurar un buen flujo urinario y una saturacin de oxigeno de 95 % Control del dolor

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Manejo del dolor:

Dolor no controlado contribuye a inestabilidad hemodinmicas. Habitualmente requiere uso de narcticos Meperidina se ha preferido. Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o colecistitis. Repetidas dosis de meperidina pueden acumular metabolitos de normeperidina y producir irritacin neuromuscular y an convulsiones. Fentanilo es una buena opcin cuidando hemodinamia y respiracin

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Prevencin de infecciones.
La ocurrencia de infecciones es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante. Alrededor de 30 % desarrollan infeccin. Quienes tienen infeccin extienden el rea de necrosis Es una complicacin de la segunda semana en adelante. Grmenes: E. Coli.- Pseudomonas Klebsiella Enterococo Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son monobacterianas. Estrategias: a) alimentacin parenteral; b) decontaminacin

selectiva; c) antibiticos sistmicos profilcticos

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Profilaxis antibitica sistmica

En necrosis igual o mayor del 30% imipenem por menos de una semana. Si se prolonga aumenta posibilidad de infeccin por hongos. Otros planes pueden incluir metronidazol quinolonas cefalosporinas de tercera generacin

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Tratamientos

experimentales y miscelneas

Inhibidor proteico (gabexane) Somastatina Anticolinergicos glucagon plasma fresco lavado peritoneal antagonistas de los factores activantes de plaquetas Plasmaferesis heparina.

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Nutricin
Pancreatitis leve no requiere ningn esquema especial En pancreatitis severa se requiere alimentacin parenteral. Glutamina? Comenzar lo antes posible con nutricin enteral para evitar traslocacin bacteriana. Con sonda nasoyeyunal Alimentacin oral progresiva, iniciando con lquidos

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CIRUGIA: para prevenir futuros ataques

Colecistectomia se realiza para evitar recurrencia de pancreatitis Debe hacerse en el curso de la internacin cuando este reestablecido del episodio agudo. Recurrencia de pancreatitis se reporta entre un 29-63 %

Endoscopia.: esfinterotomia si no se puede hacer ciruga

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CIRUGIA: focos de necrosis

Complicacin importante que se asocia con mayor morbimortalidad, e infeccin Clnica: sndrome febril respuesta inflamatoria leucocitosis TAC con contraste. Puncin bajo TAC.- bsqueda bacteriolgica Si no hay infeccin se puede contemplar Ante infeccin drenaje bajo TAC o ciruga /s