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Dr. Jairo Buenda Mendoza Gineclogo - obstetra Perinatologo Centinela programa materno perinatal Oficina B/quilla - Regional Caribe Coomeva EPS
Epidemiologa
1.000.000 MM al ao asociadas al embarazo 99 % en pases en desarrollado Principal causa de muerte 10 % embarazos cursan trastornos hipertensivos Manifestaciones cerebrales principal causa muerte Preeclampsia asociada 2 % a 8 % de los embarazos Enfermedad multisistmica (Endoteliosis generalizada)
Epidemiologa
En el Feto: RCIU y Prematurez
eclampsia) Mortalidad perinatal asociada pobre cobertura SS (UCIN) Primera causa de morbi-mortalidad materna en Colombia. 30%-50% mortalidad materna Colombia Alta asociacin gentica e inmunolgica Alta mortalidad Asia, frica e intermedia en Sur Amrica Europa y Norte Amrica mortalidad mnima
Modificacin Serrano N. Inmunology and genetic in preeclampsia, clinical and Developmental Immunology, 2008, 13: 197-201
Etiologa de la preeclampsia
Carga gentica Infecciones maternas
Factores de riesgo
Dficit nutricional
Disfuncin Endotelial
Hematolgicos
Hipertensin materna
Patologa fetal
Se puede intervenir?
Puede prevenirse
preeclampsia-eclampsia son favorecidas por factores adversos de tipo: Social Cultural Econmico, Deficiencias en el ss.
(Preeclampsia Community Guideline, National Institute for Health and Excellence). Las embarazadas con mayor probabilidad de preeclampsia son:
Tamizaje clnico
FACTORES DE RIESGO
Anticuerpos antifosfolpidos PE en embarazo anterior Diabetes tipo i y II Historia familiar de PE (madre y/o hermana) Edad materna > 40 aos Multpara * Nulpara Nulpara ndice de masa corporal > 35 1,96 1,68 2,91 1,55 1,34 a 2, 97 1,28 a 1,88 1,28 a 6,61 1,28 a 1,88
RR
9,72 7,19 3,56 2.90
INTERVALO DE CONFIANZA
4,32 a 21,75 5,85 a 8,83 2,54 a 4,99 1,70 a 4,93
Riesgo de recurrencia de la PE
S. HELLP Eclampsia
Tamizaje de laboratorio
Biomarcadores Factores angiognicos
Factor del crecimiento placentario PIGF Factor del crecimiento endotelial vascular FIT-I
Presin arterial Doppler de la arteria uterina 1 trimestre: tasa de deteccin 20 a 30% 2 trimestre: tasa de deteccin 48 a 66% Combinacin de estos factores: 80 al 90%
Tamizaje de laboratorio
Conclusin: El control de los factores de riesgo La prediccin de la enfermedad en etapas tempranas del embarazo Su clasificacin El diagnostico oportuno El manejo adecuado de la madre y del feto OBLIGACIONES DEL MDICO PERINATAL
Clasificacin de la preeclampsia
Variabilidad clnica
Hipertensin Insuficiencia placentaria Doppler uterina patolgica CIR Hipoxia fetal DPPNI
Proteinuria
Alteraciones hepticas Hemlisis Plaquetopenia Eclampsia
Preeclampsia
Precoz Tarda
CIR
Preeclampsia atpica
34 semanas
Preeclampsia
Definicin clsica
Aparicin de hipertensin y proteinuria en una gestante a partir de las 20 semanas
Hipertensin arterial
Hipertensin
TAD 90 mmHg y/o TAS 140 mmHg
En dos tomas separadas 6 horas tras 10 minutos de reposo, con la gestante sentada, los pies apoyados y el brazo a la altura del corazn
Hipertensin severa
TAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg.
Proteinuria
Presencia de > 300 mg de protenas en orina de 24 horas y/o Relacin creatinina/protena > 0,265 mg/mg (30 mg/mol) y/o 2+ protenas en tiras reactivas en 2 ocasiones.
National High Pressure Education Program Working group Report (NHBPEP) del ao 2000
Modificacin a la clasificacin
Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, JOGC, Vol 30, Number 3, March 2008
Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy National Collaborating Center for Women`s and Children`s Health, Augustto 2010
Clasificacin
Espectro de una enfermedad
HTA + Preeclampsia Sobreagregada Eclampsia
* S. HELLP
Preeclampsia Severa
Preeclampsia No Severa
Hipertensin Gestacional
HIPERTENSIN CRNICA
no
s
HIPERTENSIN GESTACIONAL
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
Dolor epigstrico
Oliguria Creat > 1.2 St. NRL
no s
existe hemolisis y plaquetopenia y elevacin GOT/GPT?
PREECLAMPSIA LEVE
no s
ha convulsionado o est en coma?
PREECLAMPSIA GRAVE
no s
ECLAMPSIA
HIPERTENSIN CRNICA
HIPERTENSIN GESTACIONAL
hay proteinuria?
no
s
HIPERTENSIN GESTACIONAL
PREECLAMPSIA
HIPERTENSIN CRNICA
no
HIPERTENSIN GESTACIONAL
PREECLAMPSIA
no
HELLP+ Signos permeabilidad capilar
HIPERTENSIN GESTACIONAL
PREECLAMPSIA
Hospitalizar a la Gestante para realizar clasificacin (para clnicos) del trastorno hipertensivo del embarazo.
Ordenar y realizar Control de Signos Vitales cada 2 horas, incluida la fetocardia . Vigilancia de signos y sntomas premonitorios Ordenar Control de lquidos administrados y eliminados diario. Control semanal de Hemograma, Creatinina, ALT AST, LDH, Proteinuria en 24h + depuracin de creatinina.
HADDAD B. Expectant Management in Pregnancies with Severe Pre-eclampsia. Seminars in perinatology. 2009
Finalizar el embarazo al completar las 37 semanas. Dar las siguientes recomendaciones al dar de alta en el puerperio: - Control diario de tensin arterial - Control de puerperio en 1 semana en su IPS - Definir mtodo de planificacin segn sea el caso
HADDAD B. Expectant Management in Pregnancies with Severe Pre-eclampsia. Seminars in perinatology. 2009
Hospitalizar a la Gestante para realizar clasificacin (para clnicos) del trastorno hipertensivo del embarazo. Evaluacin materna y fetal por 24 horas Sulfato de Magnesio endovenoso por 24 horas Tratamiento antihipertensivo si TAS 160 mmHg, TAD 110 mmHg, o signos inminentes de eclampsia
< 24 semanas
24 - 34 semanas
> 34 semanas
HADDAD B. Expectant Management in Pregnancies with Severe Pre-eclampsia. Seminars in perinatology. 2009
< 24 semanas
HADDAD B. Expectant Management in Pregnancies with Severe Pre-eclampsia. Seminars in perinatology. 2009
Hospitalizacin Evaluacin materna y fetal por 24 horas Sulfato de Magnesio endovenoso Tto antihipertensivo si TAS 150 mmHg, TAD 100 mmHg, o TAM > 125 mmHg Corticosteroides para maduracin pulmonar
Eclampsia Edema Pulmonar Falla renal aguda Coagulopatia < 23 semanas de gestacion Edad gestacional 33 0/7 34 0/7 ss
SI
SIBAI B. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications American Journal Obstetrics and Gynecology 2007
Eclampsia Edema Pulmonar Falla renal aguda Coagulopata diseminada < 23 semanas de gestacion Edad gestacional 33 0/7 34 0/7 ss
NO
Sndrome de Hellp RCIU severo Doppler diastlico umbilical con flujo reverso Sntomas persistentes Trombocitopenia Edad gestacional 33 0/7 34 0/7 ss. Trabajo de parto o ruptura de membranas
SI
Esteroides Finalizar el embarazo
SIBAI B. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications American Journal Obstetrics and Gynecology 2007
NO
24 0/7 32 0/7 ss. Terapia anti HTA si es necesario Evaluacin diaria Finalizar embarazo en las 33 6/7ss
SIBAI B. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications American Journal Obstetrics and Gynecology 2007
24 - 34 semanas
24 - 34 semanas
Manejo expectante
Completar esquema corticosteroides RCIU severa, o Doppler diastlico umbilical con flujo reverso Condicin materna o fetal no satisfactoria o ruptura de membranas 34 semanas de gestacin
HADDAD B. Expectant Management in Pregnancies with Severe Pre-eclampsia. Seminars in perinatology. 2009
> 34 semanas
HADDAD B. Expectant Management in Pregnancies with Severe Pre-eclampsia. Seminars in perinatology. 2009
Gestante con criterio de hipertensin (embarazo de 20 semanas en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mmHg) debe ser REMITIDA a nivel de atencin de mayor complejidad que garantice la atencin por especialista a la madre y el neonato Trastorno hipertensivo del embarazo (THE) con criterio de severidad y uno o mas de los siguientes hallazgos o criterios de severidad: TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg gestante con hipertensin
Presencia de signos premonitorios (cefalea global o en casco, fosfenos o visin borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)
Compromiso de rgano blanco materno: Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (sndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl Clnico: edema agudo de pulmn injuria renal aguda infarto agudo de miocardio.
Realizar examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal Asegurar 2 accesos venosos con catter 16 o 18. Si se dispone de oximetra de pulso, proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar % satO2 >95. Sino se dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16). Iniciar cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):
Impregnacin 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% para pasar en 20 minutos (4 g) y continuar con: Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1g/h: a 67mL por bomba de infusin; a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL; a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis segn monitorizacin de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria). En caso de toxicidad por sulfato de magnesio aplique 1g de gluconato de calcio en 10 minutos.
Si la TAS 150 y/o TAD 100 mmHg (pero <160/110) iniciar terapia antihipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas. Tomar exmenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepticas (lactato deshidrogenasa LDH-, trasaminasas AST y ALT-) y creatinina.
Gestante con trastorno hipertensivo del embarazo con criterio(s) de severidad debe ser REMITIDA a nivel de atencin de mayor complejidad que garantice la atencin por especialista a la madre y el neonato
Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos . Asegure el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener sato2 >95% si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Garantice la correcta infusin o goteo de sulfato de magnesio a las dosis descritas previamente. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que est a continuacin. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios
Realizar examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal Asegurar 2 accesos venosos con catter No. 16 o 18. Si se dispone de oximetra de pulso, proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Sino se dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16). Iniciar cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).
Inicie manejo anti-hipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 - 150mmHg y TAD entre 90-100mmHg: Nifedipino cpsulas o tabletas de 10 mg cada 20 minutos por 3 dosis. En caso de NO alcanzar objetivo teraputico de presin arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20mL con el siguiente esquema: bolo endovenoso inicial de 20 mg (4mL); si a los 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 40mg (8mL); si pasados otros 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 80mg (16mL); este ltimo bolo se repetir cada 20 minutos (si el objetivo teraputico no se ha alcanzado) por 2 dosis adicionales mas, hasta completar una dosis acumulada de 300mg.
Hidralazina ampollas x 20 mg/ 4mL: aplicar 5 mg (1mL) endovenosos cada 20 minutos hasta alcanzar objetivo teraputico, con una dosis mxima acumulada de 20mg.
Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios
Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO Impregnacin 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% para pasar en 20 minutos (4 g) y continuar con CONCENTRACIN (mg/dL) MANIFESTACIN CLNICA Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1 g/h: 67mL/h por bomba de infusin; a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL; a 20 gotas/minuto por macrogotero (normal) = 1mL. <3 20 gotas Ninguna 4-7 (rango teraputico) Ninguna En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos. 5-10 8-12 10-12 Cambios electrocardiogrficos Prdida de reflejos patelares Somnolencia, lenguaje alterado
<15
Tomar exmenes segn la disponibilidad de su laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas; pruebas hepticas: lactato deshidrogenasa (LDH), transaminasas (AST y ALT); creatinina.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato
Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos . Asegure el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal.
Garantice la correcta infusin o goteo de sulfato de magnesio a las dosis descritas previamente.
Evale continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva como se describi anteriormente. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin); aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 1 ampolla + 150mL de SSN 0.9% en 20 minutos (2 g); y luego de este bolo adicional incremente infusin o goteo de sulfato de magnesio a 2 g/h.
ECLAMPSIA
Gestante con embarazo de 20 semanas o mas en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
+ Convulsin o coma
Inicie manejo anti-hipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90100mmHg: Nifedipino cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis. En caso de NO alcanzar objetivo teraputico de presin arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20mL con el siguiente esquema: bolo endovenoso inicial de 20 mg (4mL); si a los 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 40mg (8mL); si pasados otros 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 80mg (16mL); este ltimo bolo se repetir cada 20 minutos (si el objetivo teraputico no se ha alcanzado) por 2 dosis adicionales mas, hasta completar una dosis acumulada de 300mg.
Hidralazina ampollas x 20 mg/ 4mL: aplicar 5mg (1mL) endovenosos cada 20 minutos hasta alcanzar objetivo teraputico, con una dosis mxima acumulada de 20mg
ECLAMPSIA
Gestante con embarazo de 20 semanas o mas en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
+ Convulsin o coma
TOXICIDAD MedicamentoPOR SULFATO DE Indicacin MAGNESIO Sulfato de Profilaxis de CONCENTRACIN (mg/dL) Magnesio Convulsiones (ampollas al 20% x 10mL / 2 g) <3 (normal) 4-7 (rango teraputico) 5-10 8-12 Gluconato de calcio ampollas x 10-12 10mL / 1 g) <15
4 g (2 ampollas) endovenosos en 150mL de SSN 0.9% en
Dosis
MANIFESTACIN CLNICA luego infusion de mantenimiento bolo para pasar en 20 min;
a 1 g/hr (4 ampollas en 500mL de SSN 0.9% para pasar a 67mL/h por bomba de infusin a 10 gotas/minuto por Ninguna macrogotero de 10 gotas=1mL a 20 gotas/minuto por macrogotero de 20 gotas=1mL). Ninguna Si presencia de convulsion a pesar de esquema previo: nuevo bolo de 2g (1 ampolla) Cambios electrocardiogrficos en 150mL de SSN 0.9% en 1520 minutos y aumentar infusion de mantenimiento a 2g/h.
Prdida de reflejos patelares 1 g IV en10 min Somnolencia, lenguaje alterado Parlisis muscular, paro cardiaco
ECLAMPSIA
Gestante con embarazo de 20 semanas o mas en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
+ Convulsin o coma
Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos . Asegure el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satoO2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Garantice la correcta infusin o goteo de sulfato de magnesio a las dosis descritas anteriormente. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria
Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que est a continuacin.
Si presenta nuevo episodio convulsivo: garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 1 ampolla + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (2 g) y luego de este bolo adicional incremente infusin o goteo de sulfato de magnesio a 2 g/h.
Profilaxis
Hay tratamiento?
1. Calcio (elevado riesgo epidemiolgico y baja ingesta=suplementacin 1gr/24h) 2. Vitaminas C y E (no reduccin riesgo, posibles efectos no deseados) 3. Aspirina (efecto modesto, poblacin alto riesgo= 150mg <semana 36)
Hofmeyr G, Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue (3): CD001059 Poston L, Lancet 2006; 367:1145-54 Rumbold AR, N Eng Med J 2006; 354: 1796-1806 Askie LM, Lancet 2007; 369: 1791-8
aspirina a pacientes con alto riesgo de preeclampsia, y suplemento de calcio cuando ste sea bajo en la dieta. (Grado de recomendacin A)
Calcio: 70 pacientes para curar 1
Aspirina disminuye el riesgo PE 15% 80 pacientes para curar 1 Poblacin de Riesgo: 15 a 20 para curar 1
Gracias