INSUFICIENCIA CARDIACA

MIP: HERNANDEZ SERVICIO MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL DE CHETUMAL 25/ENERO/2012

DEFINICIN:
Es la incapacidad del corazn para mantener un gasto adecuado al requerimiento de las demandas metablicas corporales. Implica el fracaso de la funcin de bomba del corazn. Manifestaciones clnicas dependen de la repercusin hemodinmica que determina en otros rganos. Es un sndrome y no una enfermedad

EPIDEMIOLOGIA:
Prevalencia de IC en EU es, aproximadamente de 5 millones de casos. Incidencia est estimada en 550,000 casos

FACTORES DE RIESGO

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

FACTORES PRECIPITANTES

Ingestin elevada de sal y lquidos Sobreesfuerzo fsico Arritmias: AcxFA, taquicardias o bradiarritmias Intoxicacin digitlica Isquemia miocrdica HTA

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

FACTORES PRECIPITANTES

TEP Infecciones (fundamentalmente respiratorias) Fiebre Anemia Hipertiroidismo

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

FACTORES PRECIPITANTES

Consumo excesivo de alcohol Insuficiencia Renal Farmacolgica por frmacos retenedores de sal: AINES, esteroides, estrgenos, minoxidil Farmacolgica por frmacos depresores del miocardio: Beta-bloqueantes, calcioantagonistas y antidepresivos tricclicos entre otros

FISIOPATOLOGIA
Hipoperfusin de los rganos y suministro inadecuado de oxgeno en tejidos. Incremento de la RVS sec. a una actividad aumentada del SNS y a concentraciones elevadas de catecolaminas circulantes. Activacin de los sistemas renina-angiotensinaaldosterona y vasopresina (Hormona antidiurtica) Remodelado miocrdico aumentando el volumen del VI y de su masa (Hipertrofia)

CLASIFICACION

IC secundaria a anomalas en la contraccin del miocardio (disfuncin sistlica)

Las causas ms frecuentes son la isquemia miocrdica y la miocardiopata dilatada. Situacin mas frecuente y tipo de ICC se utiliza mayora de los frmacos.

De la relajacin ventricular y el llenado (disfuncin diastlica)

Causas frecuentes son la hipertroa ventricular izquierda (por HTA o miocardiopata hipertrca), la isquemia miocrdica, otras como pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, miocardiopata restrictiva y sobrecargas de volumen.

Ambas

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL MODELO HEMODINAMICO MODELO NEUROHORMONAL MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL MODELO HEMODINAMICO MODELO NEUROHORMONAL MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL MODELO HEMODINAMICO MODELO NEUROHORMONAL MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL MODELO HEMODINAMICO MODELO NEUROHORMONAL MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL MODELO HEMODINAMICO MODELO NEUROHORMONAL MODELO BIOMOLECULAR

FUNCION VENTRICULAR

Factores que regulan el volumen minuto

PRECARGA POSTCARGA CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDIACA

FUNCION VENTRICULAR
PRECARGA Fuerza que distiende el miocardio relajado. Depende de la volemia, tono venoso, y la distensibidad del ventrculo POSTCARGA Fuerza que se opone al vaciamiento ventricular Depende directamente de la pr. Intracavidad y del radio e inversamente del espesor de la pared

Ambas se rigen por la Ley de LAPLACE

FUNCION CARDIACA
CONTRACTILIDAD Mayor o menor fuerza que desarrolla el corazn en condiciones de pre y postcarga similares Depende de la estimulacin simptica y de la interaccion actinamiosina mediada por el Ca++ FRECUENCIA CARDIACA El gasto cardaco es directamente proporcional aunque no tan lineal. Estimulacin simptica FC Estimulacin parasimp. FC

ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

FUERZA DE CONTRACCION FRECUENCIA CARDIACA RETORNO VENOSO

FUNCION VENTRICULAR EN LA INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

Gasto cardiaco (l/min)

normal

a c

SNS Sin SNS

Corazn lesionado

+4

Presin AD (mmHg)

INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

Retencin renal de lquidos

filtracin glomerular activacin del sist. Reninaangiotensina aldosterona

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO

sobrecarga e hipertrofia ventricular apoptosis fibrosis y remodelado cardiaco

ACCIONES AT - II (mantener homeostasis circulatoria) vasoconstriccin arteriolar reabsorcin renal de Na+ secrecin de aldosterona

CLASIFICACION

CLASIFICACION

Aguda

El IAM y sus complicaciones mecnicas son el paradigma de la IC aguda Produce aumento brusco de la precarga, postcarga. Predominan los sntomas de congestin pulmonar o de bajo gasto (los edemas necesitan tiempo para poder desarrollarse)
Formas mas comun de la enfermedad Situacion mas o menos estable Limitacin mayor o menor de su capacidad funcional Experimentan reagudizaciones

Cronica

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD

La clasificacin comnmente utilizada para cuantificar el grado de limitacin funcional impuesta por la IC fue inicialmente desarrollada por la New York Heart Association (NYHA).

Esta clasificacin estableci de I a IV la intensidad de los sntomas ante diferentes esfuerzos.

ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

Etapa A: pacientes de alto riesgo para IC sin cardiopata estructural ni sntomas. Etapa B: cardiopata estructural asintomtica. Etapa C: cardiopata estructural con sntomas de IC. Etapa D: IC avanzada o refractaria al tratamiento. Esta clasificacin enfatiza en la progresin de la cardiopata estructural y la necesidad de su prevencin

DE ACUERDO A SU LIMITACIN FUNCIONAL, LA NYHA CLASIFICA A LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LAS SIGUIENTES CLASES:
Clase

I No manifiesta sntomas al realizar sus actividades fsicas habituales II Presenta sntomas al realizar actividad fsica moderada (caminar 100 m) III Presenta sntomas al realizar actividades fsicas mnimas (baarse, vestirse) IV Sintomtico en reposo

Clase

Clase

Clase

MANIFESTACIONES CLINCAS:

El cuadro clnico del paciente con insuficiencia cardiaca puede desde ser asintomtico, hasta presentarse con un cuadro clnico grave de edema agudo pulmonar.

Rapidez de la descompensacin cardaca Etiologa subyacente Edad del paciente Enfermedades concurrentes del paciente

Las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser:

Fatiga Intolerancia y disnea al ejercicio Ortopnea , disnea paroxstica nocturna Presncope, palpitaciones y angina en diversas circunstancias

El deterioro extremo en el gasto cardaco y una resistencia vascular sistmica elevada dan lugar a hipoperfusin de rganos vitales como:
Rin

(disminucin del gasto de orina) Cerebro (confusin y letargia) Shock cardiognico

Las manifestaciones clnicas pueden deberse a congestin vascular pulmonar, sistmica o a ambas:

Tambin podra ser efecto de la hipoperfusin o bajo gasto:

Disnea progresiva hasta llegar a la ortopnea y disnea paroxstica nocturna Edema, ascitis y anasarca Galope, pltora yugular Expectoracin Otros asalmonada sntomas y signos que se pueden observar:
Tos seca debida a hipertensin venocapilar pulmonar Hepatomegalia

Hiporexia Fatiga Taquicardia Hipotermia Confusin mental Baja tolerancia al esfuerzo fsico

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE ACUERDO A LOS DATOS CLNICOS Y PARACLNICOS

ELEMENTOS DE DIAGNSTICO

Estudios de laboratorio:

Biometra hemtica (anemia) Glucosa (diabetes mellitus) Urea y creatinina con clculo de la depuracin de creatinina (afeccin renal) Electrolitos sricos: Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg (desequilibrio hidroelectroltico hiponatremia)

Colesterol y triglicridos sricos (dislipidemia) Examen general de orina (proteinuria discreta) Pruebas de funcin heptica (insuficiencia heptica enzimas hepticas elevadas) Pruebas de funcin tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) PNB srico <100 valor predictivo negativo y excluye IC como Dx primario en pacientes disneicos.

ECG
Son frecuentes anomalas en el electrocardiograma. Incluyen arritmias supraventriculares y ventriculares. Retrasos en la conduccin y cambios inespecficos ST

RX Trax:

Ecocardiograma:

Cardiomegalia (ndice cardiotorcico >0.5) Redistribucin vascular pulmonar

til para determinar el origen del dao estructural y el tipo de disfuncin (diastlica o sistlica)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC

RECOMENDACIONES IMPORTANTES:

En pacientes con insuficiencia renal, dependiendo del clculo de depuracin de creatinina, se aplicar la dosis de IECA, bloqueadores de angiotensina, aldosterona y digoxina que le correspondan. Se debe iniciar con la dosis ms baja y valorarla progresivamente de acuerdo a la modificacin en la clase funcional de la NYHA.

Para el uso adecuado de la terapia farmacolgica, se debe vigilar:

Frecuencia cardiaca Tensin arterial Sintomatologa Disminucin de la congestin pulmonar y venosa sistmica Mejora de la clase funcional Niveles de electrolitos sricos: K, Na, Ca Niveles de creatinina No exceder la cantidad de lquidos recomendada

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA ICC

Las siguientes recomendaciones han demostrado mayor efectividad para tratar la ICC:

Dieta: restriccin del aporte de sal (sodio) a 2-3 gr/da

Lquidos: ajustar de acuerdo al estado del paciente, en casos de edema o hiponatremia restringir a 1.5 l/da
Alcohol: restringir su consumo a ocasiones especiales. En insuficiencia cardiaca grave debe evitarse totalmente. Ts: el empleo de hierbas con fines medicinales deber ser siempre discutido con el mdico, tomando en cuenta el posible exceso en el aporte de lquidos.

Ejercicio: de acuerdo a su condicin, el paciente (Clase I-II de NYHA) debe incorporarse a un programa regular de ejercicios aerbicos de baja intensidad. Dieta: reduccin de peso del paciente obeso mediante dieta hipocalrica. El sobrepeso aumenta el trabajo del corazn Tabaco: debe ser suspendido pues precipita la descompensacin cardiaca.

Apego al tratamiento: motivar al paciente a mantener el rgimen teraputico, tomando en consideracin su edad y la posible dependencia de familiares o cuidadores para la administracin de los medicamentos y la preparacin de la dieta.

Estrs y depresin: evaluacin del estrs y del estado anmico.

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-

Diurticos.
-

Furosemida: Ampollas de 20 mg. Espironolactona: Diurtico ahorrador de potasio, indicada en

IC grave.

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-

Vasodilatadores.
-

Nitroglicerina:Diluir 50mg de solinitrina en 500 de SG a pasar entre 10-20 ml/h variando

la dosis en funcin de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90).

Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilucin en

infusin lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta accin cada 10-15 min hasta un mximo de 15mg. Contraindicado en retenedores de CO2, hipotensin o alteracin del nivel de conciencia.

Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de
SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilucin de la luz

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-

Inotrpicos.
-

Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de la frecuencia en FA rpida.

Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo haca.

Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al

5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusin de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis ms bajas mejora la diuresis por vasodilatacin renal. No en taquiarritmias. Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusin de 10ml/h a 40 ml/h.

Gemma De Los Santos Gamarra

Insuficiencia Cardaca

TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico: IECAS: En caso de disminucin de la fraccin de eyeccin
debajo del 40 %.

por

ARA II: Eficaces en disfuncin sistlica y diastlica. Betabloqueantes: En situacin clnica estable, sin excesiva
retencin de lquidos ni exacerbaciones recientes.

Antiagregantes y Anticoagulantes:

Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfuncin ventricular sistlica severa sintomtica

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

Farreras, Rozman,Medicina Interna, Decimoquinta edicin Volumen I, ELSEVIER, Madrid, 2000, Cap. 58 Insuficiencia cardaca Pag. 480. Daniel H. Cooper, Andrew J. Krainik, Sam J. Lubner, Hilary E. Reno, Manual Washington de Teraputica Mdica, 32Edicin, Editorial: LWW, Espaa 2007,Cap. 6 Insuficiencia cardaca Pg. 139 Braunwald, Zipes, Libby, Braunwalds Cardiologa Tomo 1, MARBAN, Madrid, Espaa 2007, Cap. 16 Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca Pg. 614