INOTROPICOS EN PEDIATRIA

Luis Felipe Carmona Serna MEDICO RESIDENTE III ANO DE ANESTESIOLOGIA Rotacion de Anestesia Pediatrica Fundacion HOMI

ORDEN TEMATICO
1. Consideraciones pediatricas en fisiologia cardiovascular. 2. Disfuncion miocardica en pediatria 3. Indicaciones globales de uso de inotropicos 4. Digitalicos: Aspectos farmacologicos 5. Dopamina: Aspectos Farmacologicos 6. Dobutamina: Aspectos farmacologicos

ORDEN TEMATICO
7. Milrinone: Aspectos Farmacologicos 8. Levosimendan: Aspectos Farmacologicos 9. Nesiritide: Aspectos Farmacologicos.

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Circulacion fetal: Circulacion en paralelo con distribucion de flujo preferencial, grandes cortocircuitos y resistencia vascular sistemica baja. Circulacion neonatal: Circulacion en serie, con cierre de cortocircuitos, aumento de resistencia vascular sistemica Caracteristicas evolutivas del corazon neonatal.

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Inmadurez Distensibilidad disminuida 30% de elementos contrctiles Inervacin simptica incompleta Buena respuesta a catecolaminas Pobre respuesta a reflejos simpticos locales Inervacin colinrgica adecuada Aumento de la postcarga pobremente tolerada.

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

PARAMETROS FISIOLOGICOS A BUSCAR: Evitar vasoconstriccin excesiva Mantenimiento de la frecuencia cardiaca Evitar administracin rpida y excesiva de lquidos Mantener la perfusion coronaria Mantener el aporte de oxigeno en rangos fisiologicos ( Hb minima 10g/dl pediatricos mayores de 2 meses, neonatos 12g/dl).
Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Editorial Distribuna 2007.

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

Definicion: Toda disminucion de la contractilidad cardiaca con afeccion de la funcion bomba del corazon. Causas: - Disminucion de la funcion contractil Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Presion Disfuncion diastolica. Cambios en el sistema vascular periferico
Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

Etiologia en Primeras 24horas( generalmente por sobrecarga de presion/volumen VD): - Regurgitacion tricuspidea ( anomalia ebstein) Insuficiencia Pulmonar severa Transfusion de gemelo a gemelo Asfixia Perinatal no resuelto.
Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

RECIEN NACIDOS PRIMERA SEMANA ( Obstrucciones flujo salida VI ): Coartacion de la aorta Sindrome de Ventriculo izquierdo Hipoplasico Estenosis Aortica Sever Estenosis Mitral severa Obstruccion al tracto de salida VD Estenosis pulmonar severa. Fibroelastosis endocardica, enf deposito
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2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

RECIEN NACIDOS DESPUES DE PRIMERA SEMANA ( Por caida de RVP ) : Hace sintomaticos los cortocircuitos izquierdaderecha. CIV Truncus Arterioso Transposicion de Grandes Vasos mas CIV Cardiomiopatias Bloqueo AV congenito completo Taquicardia Supraventricular
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2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

LACTANTES: CIV amplia Drenaje venoso anomalo no obstructivo Canal AV completo. Coronaria izquierda anomala

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2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

ESCOLARES Y ADOLESCENTES: Valvulopatias adquiridas mitral y aortica Cardiopatias adquiridas: Miocarditis Arritmias Enfermedad de Kawasaki Endocarditis.

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2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

PERFIL HEMODINMICO SHOCK HIPOVOLMICO: LLENADO VENTRICULAR: VACIADO VENTRICULAR: RESISTENCIA VASC SIST:

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

PATRN HEMODINMICO DEL CHOQUE CARDIOGNICO: LLENADO ( PVC, PCP): VACIADO ( IS, IC ) :

RESISTENCIA VASC:

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

CHOQUE DISTRIBUTIVO: PATRN HEMODINMICO: LLENADO ( PVC, PCP ): VACIADO ( IS, IC ): RESISTENCIA VASC SIST

3. INDICACIONES GLOBALES DEL USO DE INOTROPICOS

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early Goal-Directed Therapy Collaborative G. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368, 2001

3. INDICACIONES GLOBALES DEL USO DE INOTROPICOS

CLASIFICACION DE ACUERDO A MECANISMOS DE ACCION: Derivados de catecolaminas: Epinefrina, dopamina, dobutamina, dopexamina, isoproterenol Glicosidos Cardiacos: Digital Inhibidores Fosfodiesterasa III: Milrinone, enoximone, amrinone.

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

Sensibilizantes de los canales del calcio: Levosimendan Pimobendan. Caracteristicas inotropico ideal: No productor de taquicardia ni arritmias. Estabilizador tension arterial Estimulante contractilidad cardiaca Efecto rapido y vida media corta. Libre de taquifilaxis Libre de toxicidad cardiaca Efecto lusitropico positivo No incremente consumo miocardico de oxigeno.
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3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

SHOCK SEPTICO: La falla cardiaca es causa determinante de muerte en pacientes pediatricos La disfuncion vascular es causa determinante de muerte en los adultos. Indice Cardiaco meta Pediatricos: 3,3 6.0L/min/M2 SC Consumo de oxigeno meta: 200ml/min/M2
Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

SHOCK SEPTICO: Reanimacion fluidos hasta 60ml/kg 1 hora Hidrocortisona en shock refractario si cortisol serico < 18mg/dl. Corregir hipocalcemia e hipotiroidismo. Metas Hb: 10g/dl pediatrico 12g/dl neonato SatVO2: 70% en adelante. Monitoria hemodinamica invasiva en shock refractario a fluidos.
Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

En lactantes < 6 meses el shock suele ser refractario a dopamina, se sugiere iniciar con epinefrina o norepinefrina a dosis bajas. Shock normotensivo con altas resistencias: Milrinone ( si disfuncion hepatica) Amrinone ( si disfuncion renal ) Vasodilatadores: Nitroprusiato y nitroglicerina si altas resistencias
Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Lactantes /Pediatricos >

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS - Neonatos.

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

SHOCK HIPOVOLEMICO: Metas hemoglobina En cirugia programada la hipotension y taquicardia persistente a pesar de adecuada reposicion hidrica y manejo anestesico son los signos tempranos. Iniciar hemoderivados previo al inicio de vasopresores, pues la anemia es causa de isquemia miocardica en los pacientes pediatricos.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DEL USO DE INOTROPICOS

Shock vasoplejico: Es mas comun en los neonatos pretermino La principal complicacion de este evento es lesion cerebral por hipoperfusion. La sensibilidad de los neonatos a la dopamina es menor por requerir metabolismo para sintesis principio activo, aconsejada epinefrina.
Nimish Subhedar et al. Treatment of Hypotension in Newborns. Seminars in Neonatology ( 2003 ), 8, 413 - 423

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

SHOCK CARDIOGENICO: La principal causa en los pacientes pediatricos es la lesion por isquemia/reperfusion post Circulacion Extracorporea. Miocardio Aturdido: Posterior a restablecimiento flujo persiste disfuncion postisquemica Miocardio hibernante: Recupera funcion al restablecer flujo.
Schwartz Steven M. Cellular and Molecular aspects of Myocardial Dysfunction. Crit Care Med 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl.)

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Shock Cardiogenico

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS - Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )

4. DIGITALICOS ASPECTOS FARMACOLOGICOS

4. DIGITALICOS ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Tipologia quimica: Nucleo esteroidal con allino de lactona en C17 Mecanismo de accion: Bloquea la bomba NaKAtpasa en forma reversible, posterior a este bloqueo se activa las bombas sodio calcio sacando sodio y entrando calcio potenciando efecto inotropico. Electricos: A dosis bajas incrementa potencial de reposo, a dosis altas predispone a taquiarritmias. Efecto diuretico discreto Vida media de eliminacion: 36 48 horas.

GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS 11TH ED ( 2006 )

 Toxicidad: Se alcanza cuando niveles sericos alcanzan valores > 1ng/ml Antidoto: Anticuerpos Fab antidigoxina Uso en Pediatria: Para manejo cronico de insuficiencia cardiaca congestiva en cardiopatas. Dosis:Impregnacion oral: 0,02mg/kg/dosis Pretermino . 0,03mg/kg/dosis neonatos a termino 0,05mg/kg/dosis lactantes 1mg/kg/dosis ninos Dosis IV 1/3 dosis oral inicio, 8h, 16h dosis.

4. DIGITALICOS ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Galeano Miranda et al. INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA. PLAN DE ACTUACION PRIMARIA. Protocolos diagnosticos y terapeuticos en cardiologia pediatrica Capitulo 34. 2007 Sociedad Espanola de Cardiologia Pediatrica

5. DOPAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Tipologia Quimica: Catecolamina natural precursora de epinefrina y norepinefrina Mecanismo de accion: Actua en receptores D1 y B2 adrenergicos a traves de proteina G y aumento de AMP ciclico. A dosis de 2 5mcg/kg/min actua en receptores Beta Cardiacos A dosis de 5 15mcg/kg/min actua como vasoconstrictor en lechos arteriales y venosos.

5. DOPAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Uso en Pediatria: En neonatos y lactantes el volumen de distribucion y las vias metabolicas son inmaduras motivo por el cual deben usarse dosis iniciales mas altas. 20 25% de la dopamina se transforma en norepinefrina. Es el vasopresor de eleccion de manejo inicial en disfuncion miocardica por amplia experiencia.
Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

6. DOBUTAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Tipologia quimica: Catecolamina sintetica mezcla racemica de 2 enantiomeros ( + ) y ( - ). Mecanismo de accion: Agonista selectivo de los receptores B1 adrenergicos, tiene efecto vasodilatador del lecho pulmonar y discreto efecto vasodilatador del lecho sistemico Dosis 2,5 5mcg/kg/min. Uso en Pediatria: Como inotropico en pacientes con disfuncion de bomba con optimizacion de volumen y lechos. Como efecto adverso se encuentra tolerancia.
Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

7. MILRINONE ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Tipologia quimica: Mecanismo de accion: Inhiben la accion de la fosfodiesterasa3 de AMPc incrementando sus niveles y los de calcio citosolico, generan relajacion miocardica, aumento de fuerza de contraccion y no aumentan consumo O2. Dosis: 50mcg/kg impregancion en 20 min Infusion: 0,35 1mcg/kg/min Vida media de eliminacion: 2 3 horas, aumenta en Falla cardiaca Uso en Pediatria: Principal postoperatorio de cirugia cardiovascular. Vigilar trombocitopenia.
Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOS.

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOS.

Tipologia quimica: Piridazinone dinitrilo derivado. Mecanismos de accion: Sensibilizador del calcio miocardico a proteinas contractiles Inhibidor de la fosfodiesterasa Inhibidor de los canales de Potasio dependientes de Atp ( media efectos vasodilatadores )
IOANNOU NICHOLAS ET AL. Management of Heart Failure and the Role of the New Inotrope Levosimendan. Br J Cardiol 11 ( 2 ): AIC 24 AIC30 2004.

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Vida media Farmacologica: 1 hora, duracion de metabolito activo: 70 80 Horas. Farmacocinetica semejante a la de los adultos. Dosis de carga de 6 12mcg/kg/dosis en 10 minutos seguido de infusion continua a 24 horas de 0,05 0,2 mcg/kg/min Uso en pediatria: Como soporte vasopresor en pacientes con cardiopatias congenitas en el postoperatorio de cirugia cardiovascular Inotropico inicial en falla cardiaca aguda

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOS

9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS

9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS

Tipologia Quimica: Formula recombinante del Peptido Natriuretico de origen cerebral ( BNP) Mecanismo de accion farmacologico: Se une a receptores de peptido natriuretico ( NPR-a) estimula acumulacion de GMPc provocando vasodilatacion y natriuresis y diuresis a nivel renal. Eliminacion bifasica: 1 vida media de 2 minutos 2 vida. media de 18 minutos con prolongacion efecto. Inicio de efecto a los 15 minutos, efecto pico a las 1 3 horas. Dosis 2mcg/kg/bolo seguido de 0,01mcg/kg/min Uso en pediatria: Reporte de 5 casos con elevacion PaP

9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS

GRACIAS.!!!!!!