Cncer de crvix

Pedro Moreno MD

Epidemiologa
Primera causa de muerte por cncer en mujeres en Colombia
Incidencia 36,4/100.000 hab Mortalidad 18.2/100.000 hab

Sudamrica
Incidencia 19.1/100.000 hab mortalidad 12,9/100.000 hab

A pesar del programa de deteccin precoz desde 1991

Octava causa de muerte en USA

Primera hace 50 aos

Patogenia
Transmisin sexual HPV
(Harald zur Hausen nobel 2008) >70 tipos Alto riesgo: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 Bajo riesgo 6,11,42,44,53,54,62,66 La presencia de cepas de alto riesgo es el factor de riesgo ms importante para desarrollar cncer de crvix
Adems orofarngeo, pene, ano y vulva

Patogenia
Transmisin sexual HPV
60% HPV 16 10% HPV 18

Factores de riesgo asociados

Promiscuidad / promiscuidad de la pareja Inicio precoz de relaciones sexuales / tabaquismo Multiparidad / anticonceptivos Inmunosupresin /HLA

Patogenia
La infeccin con HPV es muy frecuente
La mayora asintomticas Sin cambios celulares (citologas negativas) Mxima prevalencia en tercera dcada de la vida 50% de las infecciones se eliminan en los primeros 8 meses (las de HPV de alto riesgo en 13 meses) 90% son eliminadas en dos aos

Patogenia

Patogenia
La infeccin con HPV
Afecta las clulas basales en sitios de trauma/ ruptura del tejido Tambin clulas inmaduras de la unin escamocolumnar No infecta las clulas maduras superficiales!!
Alta incidencia en crvix y el recto Baja incidencia de infeccin en vulva

La replicacin del HPV

Ocurre en las clulas maduras Reactivacin del ciclo celular

Patogenia

descamacin de clulas y transmisin del virus

Clulas basales del epitelio escamoso

Ensamblaje de las partculas virales

Sntesis protica precoz (no estructural) de protenas

Sntesis de protenas de la cpside (tarda)

Replicacin episomal

Infeccin latente Sntesis productiva de DNA Condiloma o lesin intraepitelial de bajo grado

Integracin (HPV 16,18) Inactivacin de genes supresores LESION DE ALTO GRADO CARCINOMA INVASIVO Otros factores

Protena E6
Sobreexpresin de telomerasa
Inhibicin del envejecimiento celular Degradacin en proteasoma Protena E6 p53 Inhibicin de la apoptosis

Duplicacin del centrosoma

Inestabilidad genmica

Protena E7
Proteasoma Rb hiperfosforilado Aumento de ciclina E y entrada a fase S

Protena E7

Duplicacin del centrosoma

Inestabilidad genmica (ie: del 3p, dup 3q HPV16)

Neoplasia intraepitelial cervical

Varios sistemas de clasificacin
DISPLASIA/CA IN SITU Displasia leve Displasia moderada Displasia severa NIC NIC I NIC II NIC III ACTUAL LSIL (SE OBSERVA) HSIL HSIL SE TRATAN!!

Carcinoma in situ

NIC III

HSIL

Neoplasia intraepitelial cervical

LESION REGRESA PERSISTE PROGRESA

LSIL

60%

30%

10% a HSIL

HSIL

30%

60%

10% a Carcinoma

Neoplasia intraepitelial cervical

Morfologa
Atipia nuclear (coiloctica)
Agrandamiento nuclear Hipercromasa Grnulos de cromatina anormales Pleomorfismo nuclear Halo perinuclear: alteracion del citoesqueleto previa a la liberacin del virus

Neoplasia intraepitelial cervical

Morfologa
La expansin de la capa basal de clulas inmaduras determina el grado de la lesin
Bajo grado: <1/3 dermis bajo grado Alto grado: > 2/3 de la dermis

Tinciones moleculares
Ki67: marcador de proliferacin ( usualmente de clulas basales), que en HSIL aumenta en apical Hibridizacin in situ: predominio apical en infeccin con HPV p16INK4: inhibe la fosforilacin de Rb y ciclo celular. Se sobreexpresa compensatoriamente.

Neoplasia intraepitelial cervical

Neoplasia intraepitelial cervical

Neoplasia intraepitelial cervical

Mas de 80% de LSIL y el 100% de HSIL se relacionan con HPV de alto riesgo HPV 16 es el ms frecuente en ambos tipos de lesiones 20% de los casos de HSIL se desarrollan de novo (sin LSIL previa) Curso impredecible: se puede evolucionar a ca invasivo en meses o ms de 10 aos

Carcinoma cervical
Escamocelular: 80% de los casos Adenocarcinoma: 15% de los casos Adenoescamosos y Neuroendocrinos 5%
Se presentan como enfermedad avanzada La citologa no detecta fcilmente estos tumores

Todos se relacionan con HPVs oncognicos Pico de incidencia 45 aos

Carcinoma cervical
Morfologa
Pueden ser exofticos o infiltrantes Escamocelular:
Nidos y lengetas de epitelio escamoso que invaden el estroma

Adenocarcinoma:
Proliferacin de glndulas endocervicales de aspecto oscuro
Ncleos grandes e hipercromticos Citoplasma con escasa mucina

Carcinoma cervical
Morfologa
Adenoescamoso
Caractersticas de escamocelular y adenocarcinoma

Neuroendocrinos
Similar al de clulas pequeas de pulmn

La diseminacin de todos los tipos ocurre por contigidad

Regin paracervical, vagina, recto, tracto urinario

Metstasis a distancia
Pulmn, hgado, mdula sea

Carcinoma cervical : escamoso microinvasivo

Carcinoma cervical: escamoso invasivo

Carcinoma cervical: adenocarcinoma

Carcinoma cervical: estadificacin

Estado 0
Carcinoma in situ (HSIL)

Estado Ia2
Invasin del estroma dee 3-5mm de profundidad y < de 7mm de ancho

Estado I
Confinado al crvix

Estado Ia
Preclnico. Diagnosticable solamente por microscopa

Estado Ib
Invasin del estroma mayor a 5x7 mm

Estado Ia1
Invasin al estroma <3 de profundidad y <7mm de ancho (microinvasivo)

Estado II
Se extiende por fuera del crvix , pero no a la pared plvica. Involucra los dos tercios superiores de la vagina

Carcinoma cervical: estadificacin

Estado III
Involucra la pared plvica y el tercio inferior de la vagina

Estado IV
Se extiende por fuera de la pelvis. Puede invadir mucosa rectal o vesical. Incluye tumores metastsicos.

Carcinoma cervical: clnica

Ms del 50% se detecta en mujeres que no se realizan citologa de manera regular Microinvasivos : conizacin o histerectoma Invasivos: histerectoma, vaciamiento linftico radioterapia Neuroendocrinos: peor pronstico

Carcinoma cervical: clnica

Estado Supervivencia a 5 aos (mundo)
100% 95% 80-90%

Supervivencia a 5 aos (Colombia)*

98% 97.5% 75.7%

0 Ia Ib

II
III IV

75%
40% 10%-22%

66.8%
37.4% 0%

Biomdica 2009;29:437-447

Carcinoma cervical: clnica

La mayor parte de la paciente con cncer en estado IV mueren por consecuencias de la extensin del tumor
Obstruccin ureteral y vesical pielonefritis y uremia La deteccin precoz ha reducido su incidencia en ms de 2/3 EN LOS ULTIMOS 50 AOS

Cancer cervical: tamizaje y prevencin

Deteccin con citologa
Tasa de falsos negativos 10-20% (errores de toma) Primera a los 21 aos o dentro de los primeros 3 aos de vida sexual Posteriormente cada ao Luego de los 30, cada dos aos ( si hay 2 resultados anteriores negativos)
Si se hace DNA para HPV, y sale positivo (an con citologa normal): repetir cada 6 meses Las mujeres <30 no son candidatas a estudio DNA HPV, por alta prevalencia

Cncer cervical: tamizaje y prevencin

Colposcopia
Luego de citologa anormal Tomar biopsias
Acido actico Lugol

LSIL: observacin. Algunos realizan ablacin. HSIL: conizacin

Vacuna tetravalente: HPV 6,11, 16 y 18 VACUNA NO MATA CITOLOGA!!!

Cncer cervical: tamizaje y prevencin

Cncer cervical: tamizaje y prevencin

Cncer cervical: tamizaje y prevencin

Cncer cervical: tamizaje y prevencin