Cncer de Pnis

Douglas Schuffner Rodrigues Levandoski R1 - Servio de Radioterapia 02/05/2012

Anatomia

Compe-se de raiz e corpo Raiz - poro fixa - entre a membrana do pernio sup e a fscia do perneo inf Ramos Bulbo - perfurado pela uretra sup m. bulboesponjoso

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK. Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790 Moore LK- Anatomia orientada para a clnica 3ed. Cap.2.p. 141-148

Anatomia
Corpo - parte livre
No possui mm Corpos cavernosos e esponjoso Recoberto por pele Glande - composta totalmente de corpo esponjoso Coroa - borda proeminente da glande stio uretral externo Prepcio - prolongamento da pele e fscias Frnulo - prega ventral mediana

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK. Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790 Moore LK- Anatomia orientada para a clnica 3ed. Cap.2.p. 141-148

Anatomia
Corpos cavernosos
dispostos lado a lado na poro dorsal Fundidos medialmente - post dividido 2 ramos - fixam no pbis e squio

Corpo esponjoso - ventralmente Revestidos por tnicas albugneas Os 3 so envolvidos pela fscia de Buck

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK. Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790 Moore LK- Anatomia orientada para a clnica 3ed. Cap.2.p. 141-148

Anatomia
Uretra Pores anterior e posterior Posterior
Membranosa - passa pelo dfg UG Prosttica - passa atravs da prost

Anterior - pelo corpo esponjoso

Peniana - passa atravs da parte pendente do pnis Bulbar - poro proximal dilatada da uretra ant Fossa navicular - poro alargada dentro da glande
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Anatomia
Drenagem Linftica Rica rede linftica - bilateral Prepcio e pele do corpo
LNs inguinais superficiais

Glande e estruturas profundas

LNs inguinais superficiais ou profundos ?

Fossa navicular e uretra peniana

LNs inguinais sup e profundos

Uretra prosttica e bulbomembranosa

LNs ilacos externos Lns obturadores e ilacos int Lns pr-sacrais

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Drenagem Linftica
Linfonodo Sentinela
Primeiro stio de drenagem no carcinoma peniano Localizado acima e medial juno da veias epigtrica e safena

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK.Penis and ale Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK.Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790.

Anatomia
Suprimento arterial
aa. dorsais - correm no intervalo entre os corpos cavernosos aa. profundas - correm dentro dos corpos cavernosos a. para o bulbo pudenda int ilaca int

Drenagem venosa
Espaos cavernosos - plexo venoso que se une a a v. dorsal prof Tnicas superficiais - v. dorsal superficial v. pudenda externa

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Epidemiologia
Raro nos Eua - 1.100 novos casos/ano < 1% dos Cas em / 3% dos Cas GU Mais comum na 6 dcada Sem racial nos EUA Fimose e higiene local pobre - forte associao Fimose - em mais da dos Cas penianos Efeito irritativo do esmega - ao bacteriana nas cels ept desca no prepcio ? Circunciso precoce - efeito preventivo - Judeus inc Circunciso na vida adulta - no h proteo HPV - tipo 16 - implicado com desenvolvimento de ca invasivo - cofator Tabaco - fator de risco independente - promotor da transformao maligna na presena de infeco ou irritao crnica
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Epidemiologia
Cncer de uretra - tb raro Sem fatores predisponentes geogrficos e raciais Irritao
Infeco - HPV Doenas venreas Constrio Trauma uretral Plipos uretrais

Uretra prosttica e membranosa - fatores carcinognicos ~ ao ca bexiga

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Histria Natural
Cncer de pnis Maioria inicia-se: Glande - 48% Prepcio - 21% Sulco balanoprepucial - 6% Leses na pele do corpo - raras < 2% Progresso locorregional lenta Atraso diagnstico * * Leses primrias extensas - inv corpos cavernosos ou parede abdominal LNs inguinais - stio + comum de metstases - 35% / 50% * * Metstases distncia - 10% - pplmte em pctes com da nodal Stios: Pulmes / ossos / fgado Morte ocorre por complicaes spticas e eroso dos grandes vasos da regio inguinal
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PREPUCE

GLANS

259 PCTES
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Histria Natural
Cncer de uretra 40% dos tumores - uretra anterior Baixo grau - progridem lentamente no stio 1 e regional Extenso direta para estruturas adj
Espao vascular do corpo esponjoso Diafragma urogenital uretra Prstata bulbomembranosa e prosttica Pele adj

Tumores da uretra peniana - LNs inguinais Tumores de uretra prosttica - LNs plvicos 1/3 dos pctes - LNs + patologicamente Metstases distantes - cerca de 15%

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Apresentao clnica
Cncer de Pnis reas de eritema e indurao /Leso infiltrativa-ulcerativa ou exoftica papilar Massa - sintoma + comum apresentao 2/3 dos pctes Ulcerao tb comum - dos casos Glande e prepcio so os stios predominates / Tumores do corpo so raros Avaliao da leso 1 - pode ser dificultada por fimose Infeco 2 e odor ftido - quase uma regra Obstruo uretral - tardia em estgios avanados Eroso uretral - mltiplas fstulas 30-45% dos casos - LNs palpveis apresentao - tm tumor 20-40% dos LNs inguinais clinicamente - so + patologicamente Ulcerao inguinal - pode ser o sinal inicial - com tumor 1 oculto sob a fimose Dor / Sangramento / Sintomas urinrios
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Apresentao clnica
Cncer de Uretra 61% na regio bulbomembranosa (posterior) Tumores nessa regio tem pior prognstico q os da uretra ant Comumente sintomas obstrutivos Massa Sangramento Abscesso Sintomas irritativos

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Diagnstico
Anamnese Exame fsico - pedra angular Genitlia - avaliao do sulco balanoprepucial - 1 Tamanho / localizao / infiltrao / extenso LNs inguinais mandatrio - importante fator prog difcil LNs met X LNs inflamatrios - ATB * Bipsia percutnea
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Diagnstico
Bipsia - confirmao histolgica TC de abdome e pelve LNs no acessveis pelo ex. fsico - LNs plvicos * * Avaliar LNs inguinais em pctes obesos RNM de abdome e pelve
Avaliao de LNs plvicos Leses de alto grau avaliar invaso estgio avanado corpos cav e esp * *

Linfangiograma - valor questionvel Rx de trax / Cintilografia ssea excluir metstases distncia

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www.medscape.com

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Estadiamento - Pnis AJCC

T - Tumor primrio T0 - sem evidncia de tumor Tis - carcinoma in situ Ta - carcinoma verrucoso no invasivo T1 - tumor invade tec conj subepitelial T2 - tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso T3 - tumor invade uretra ou prstata T4 - tumor invade outras estruturas adj

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos, 6. ed Rio de Janeiro: INCA, 2004. pag. 189

Estadiamento - Pnis AJCC

N - Linfonodos regionais N0 - ausncia de metstases em LNs regionais N1 - Metstase em um nico LN inguinal superficial (femoral) N2 - Metstase em LNs inguinais superficiais mltiplos ou bilaterais N3 - Metstase em LN inguinal profundo (Cloquet) ou plvico M - Metstase distncia Mx -metstases no avaliveis M0 - ausncia de metstase distncia M1 - metstase distncia

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos, 6. ed Rio de Janeiro: INCA, 2004. pag. 190

Estadiamento - Pnis AJCC

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos, 6. ed Rio de Janeiro: INCA, 2004. pag. 190

Estadiamento - Pnis
Sistema de estadiamento para Ca de pnis proposto por Jackson Est I - tumor confinado glande / prepcio Est II - tumor extendendo-se para o corpo do pnis Est III - tumor com LN inguinal +, mas opervel Est IV - tumor primrio inopervel metstase regional inopervel metstase distncia

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK.Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK.Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790

Estadiamento - Uretra
T - Tumor primrio T0 - sem evidncia de tumor Tis - ca in situ Ta - carcinoma verrucoso, papilar e polipide no invasivo T1 - tumor q invade tec conj subepitelial T2 - tumor q invade o corpo esponjoso ou prstata ou m. periuretral T3 - tumor q invade corpo cavernoso ou extende-se atravs da cpsula prstatica ou parede ant vagina ou colo vesical T4 - tumor q invade outras estruturas adj

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos, 6. ed Rio de Janeiro: INCA, 2004. pag. 192

Estadiamento - Uretra
N - Linfonodos regionais N0 - ausncia de metstases em LNs regionais N1 - Metstase em um nico LN regional 2cm N2 - Metstase em LN regional nico > 2 cm ou met em LNs mltiplos M - Metstase distncia Mx -metstases no avaliveis M0 - ausncia de metstase distncia M1 - metstase distncia

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos, 6. ed Rio de Janeiro: INCA, 2004. pag. 190

Estadiamento - Uretra

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos, 6. ed Rio de Janeiro: INCA, 2004. pag. 192

Estadiamento - Uretra
Sistema de estadiamento para Ca de uretra proposto por Ray O - tumor confinado mucosa A - tumor extendendo-se para a lmina prpria sem atravess-la B - tumor com extenso p corpo esponjoso ou prstata sem atravess-los C - extenso direta atravs do corpo esponjoso (c. cavernoso, mm, gordura, pele) ou atravs da cpsula prosttica D1 - met regionais - LNs inguinais ou plvicos D2 - met distantes

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK.Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK.Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790

Estadiamento - INCa - 97 a 02
55 5% 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 1% 1 5% 5 5 % 5 % 5% 5 5 %

Sem est I II III IV

Dados do Setor de Registro de Cncer-HCI.1997-2002

Classificao Patolgica
Leses pr-malignas Balanite xertica obliterante
Condio inflamatria da glande e prepcio idioptica Placas brancas induradas - significante fimose e at estenose meatal Associada com CEC de pnis

Tumor de Buschke-Lowenstein
Grande massa exoftica - envolve glande e prepcio Condiloma acuminado gigante / bom prognstico e no met

Leucoplasia
placas esbranquiadas solitrias ou mltiplas Envolve glande e prepcio Balanopostite crnica e recorrente
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Classificao Patolgica
Doena de Bowen
CEC in situ - envolve corpo e pele inguinal e suprapbica Placa vermelha, crostosa, solitria 25-50% dos pctes tm malignidade visceral concomitante

Eritoplasia de Queyrat
CEC in situ - envolve rea mucosa / cutneo-mucosa do prepcio ou glande Leso elevada, avermelhada ou ulcerada

Doena de Paget extramamria

Carcinoma intraepitelial apcrino Escroto / prega inguinal / regio perineal Propenso a metastatizar
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Classificao Patolgica

CEC - 95% Carcinoma verrucoso

exuberante do CEC Baixo potencial de disseminar LN bom prognstico

Melanomas / basocelular / linfomas / sarcomas 18% sarcoma de Kaposi envolvimento peniano Cncer metasttico - raros Trato genitourinrio gastrointestinal - respiratrio
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Classificao Patolgica
Cnceres uretrais
CEC - 80% Carcinoma de cels transicionais - 15% - uretra prosttica Adenocarcinoma - uretra bulbomembranosa Carcinoma anaplsico Melanoma Uretra bulbomembranosa - 60% Uretra peniana - 30% Uretra prosttica - 10% Associao com ca vesical - 6%

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Tipos Histolgicos no INCa - 97 a 02

55 5% 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5 %

CEC Ca papilar Ca verrucoso

55 5

Dados do Setor de Registro de Cncer-HCI.1997-2002

Fatores Prognsticos
Cncer de pnis Extenso da leso primria e status LN - principais fatores Tumores N0 - 80-90% de cura e SV 5 anos Tumores N+ - 40-50% - SV 5anos LN plvicos + - 20% de cura O n de LNs acometidos - significado prognstico Diferenciao tumoral Pctes < 50 e > 65 anos - maior chance de metastatizar A incidncia de LNs acometidos
Tamanho / localizao / grau da leso primria / invaso vascular Invaso de estruturas profundas (corpo cavernoso) - alto risco LNs prof +
Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK.Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK.Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790

Fatores Prognsticos
Cncer de uretra Leses distais - prognstico ~ ao carcinoma de pnis Leses da uretra bulbomembranosa - pior prognstico Status LN Histologia (superficial x invasivo)
Leses sup -bom prog Leses invasivas - tendncia a metas LNs e distncia

Perez CA, Chao KSC, Simpson JR, Schimidt-Ulrich RK.Penis and Male Urethra Chap. 60. IN: Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Scimidt-Ulrich RK.Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins. 4ed, 2004,p.1785-1790

Tratamento recebido INCa - 97a 02

55 5% 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5 % 5% 5 5 %

Nenhum Cirurgia Cir + Rxt

Dados do Setor de Registro de Cncer-HCI.1997-2002