Dewitt Arcn Medina Dawin De Jess Pjaro Pardo U. De C.

PERSPECTIVA HISTRICA

Descripcin Formal Leonardo Da Vinci (1500)

Capri (1524) Vesalius (1543)

Primer Caso de Apendicitis reportado

Fernel (1554) Vidus Vidius (1561) la denomina andice V 1759 Mestiver

PERSPECTIVA HISTRICA

Primeras Apendicetomas:

Gorbel 1830 acuo el trmino tiflitis

Claudius Amyand(1735) Lawson Tait (1880)

PERSPECTIVA HISTRICA

Descripcin de la Fisiopatologa de la Apendicitis Aguda:

Reinald Fitz 1886

Primera descripcin del Tratamiento Quirrgico:

Charles McBurney 1889

Rockey y Davis en 1905 Modificaron la incisin transversal

En 1981, Kurt Semm realiz en Alemania la primera apendicectoma laparoscpica

APNDICE NORMAL
Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos, Posee las cuatro capas del intestino. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Vlvula de Gerlach.

ANATOMIA
Pequeo tubo cilndrico implantando en la parte infero-interna del ciego. Punto de unin de las tres tenias del ciego. 2/3 de la poblacin es retrocecal. Posee las mismas capas que el resto del coln.

IRRIGACIN
Provienen de la Arteria mesentrica superior la cual en el ngulo ileoclico da 4 ramas: - Arteria ileocecal anterior - Arteria ileocecal posterior - Arteria ileal - Arteria apendicular, que pasa atrs del ileon e irriga el apndice

IRRIGACIN DE APNDICE VERMIFORME

Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983; 153:369-74.

INERVACION DRENAJE Y LINFATICOS DE LA APNDICE

Drenaje Venoso: Acompaa las arterias, desemboca en la vena porta. Los Linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios provienen del plexo solar por medio del plexo mesenterico superior

LIGAMENTOS

Apndice Normal
Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unin de las 3 tenias. Mesoapndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.

VARIACIONES EN SU POSICIN

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior: Ileal Preilieal Plvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retroclica

ORIGEN HISTOEMBRIOLGICO
A las 6 semana se aprecia como tumefaccin del borde antimesentrico de la rama caudal del asa del intestino medio. Tasa de crecimiento menor que el ciego esto hace que se situe en el lado medio.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 10/10000 pacientes por ao Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40 aos (promedio: 31,3 aos) Hombre: mujer=2:1 1% de los procedimientos quirrgicos totales son apendicetomas

Diagnstico errado ms frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

ETIOLOGIA
Obstruccin del lumen Hipertrofia del tejido linfoide Residuos de bario de estudio previos Semillas almacenadas. Ascaridiasis Tumores.

FISIOPATOLOGIA
Obstruccin y distensin consecuente. Proliferacin bacteriana
Aumento de presin intraluminal.

Congestin vascular Progresin bacteriana Infartos antimesentricos Perforacin.

BACTERIOLOGIA
AEROBIOS Y FACULTATIVOS E.Coli P. Aeruginosa Klebsiella Steptococcus Enterococcus Streptococcus anginosus ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Especies Bacteroides Especies Fusobacterium Especies de peptostreptococcus Especies de clostridium

80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz apendicular

Aumento de presin intraluminal

Obstruccin linftica y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infeccin bacteriana

Perforacin

60% obstruccin por hiperplasia linfoide 40-35% por fecalitos 4% por cuerpos extraos 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

DOLOR EN APENDICITIS
VISCERAL
Originado en las vsceras y el peritoneo visceral. Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa Sntomas vagales.

SOMATICO Los estmulos se transmiten por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular. REFERIDO
Se produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.

DIAGNSTICO
Nunca confirme o excluya el diagnstico de Apendicitis aguda por la presencia o ausencia de uno o ms signos que deberan estar presentes

mejor sospeche de una AA basndose en la sntesis de todo un cuadro clnico y de la constelacin de las variables. CLASIFICACIN Apendicitis Aguda simple: SOLO inflamacin apendicular AA complicada: presencia de gangrena, perforacin o presencia de absceso periapendicular.

Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197

DIAGNOSTICO
DOLOR

FIEBRE

NAUSEAS Y VMITOS

DIAGNOSTICO
HIPERESTESIA CUTNEA

DEFENSA MUSCULAR

DOLOR EN PUTO McBURNEY

SIGNOS
Dolor en FID Punto de McBurney Signo de Rovsing Resistencia muscular a la palpacin. Shake test

APENDICITIS AGUDA
1. Signo de Meltzer 2. Signo de Jacob 3. Signo de Bloomberg 4. Signo de Rovsing 5. Signo de Chutro 6. Signo de Mastin 7. Signo de Aaron 8. Signo del Psoas 9. Signo del Obturador 10.Signo de Dumphy

RADIOIMAGENES
Rx abdomen
Escasa utilidad, puede mostrar otras patologas asociadas. Ultrasonografa
Mayor sensibilidad y especificidad.
TAC
Relacin costo beneficio.

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroareos.

FECAL LOADING

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

 US. Abdominal:
s = 85%; e = 92%

DIAGNSTICO

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

RADIOIMGENES

TAC

CLASIFICACION

CLASIFICACION

CLASIFICACION

CLASIFICACION

CLASIFICACION
Peritonitis localizada

Peritonitis localizada

Plastron apendicular

DIAGNOSTICO
Hemograma
Parcial de orina Coprologico Proteina C reactiva

IMAGENOLOGIA

IMAGENOLOGIA

IMAGENOLOGIA

Tabla 3. Diagnsticos diferenciales ms frecuentes. Causas abdominales Gastroenteritis Infeccin urinaria Patologa ovrica Enfermedad plvica inflamatoria Nefrolitiasis Trauma abdominal Colecistitis Estreimiento Invaginacin intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Causas extra-abdominales Infeccin respiratoria aguda Neumona Sepsis Encefalitis Meningitis Hernia inguinal Torsin testicular Orquitis Artritis sptica

Hallazgos
Migracin del dolor a cuadrante inferior derecho Anorexia o cetonas en orina positivo Nauseas y vmitos Dolor en cuadrante inferior derecho Dolor a la
Res Staff Phys 1995; 11-18

Scor e
1

Total

Accin

1 2 1

4-6

<4

Candidatos para ciruga Exmenes seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US) Muy baja

TRATAMIENTO INICIAL
LIQUIDOS ENDOVENOSOS Cristaloides isotonicos para evitar Objetivo: deshidratacion complementar el manejo quirurgico ANTIBIOTICO
ANALGESICOS Y PROQUINETICOS

Dipirona

Tabla 4. Esquemas antibiticos. - Metronidazol 30 mg/kg/da I.V. dividido en 3 dosis. - Cloramfenicol 50-100 mg/kg/da. I.V. dividido en 4 dosis. - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/da I.V. I. M. en una sola dosis/da. - Clindamicina a 30 mg/kg/da I.V. - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d. I V. I.M. en una sola dosis/da. - Metronidazol vulos por va rectal - Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/da - Cefalosporina de 2a - 3a generacin a 100 mg/kg/da - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/da I.V. I.M. en una sola dosis/da.

II
III IV V

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Laparotomia abierta laparoscopia

TRATAMIENTO DEFINITIVO

COMPLICACIONES
Tabla 5. Complicaciones de la apendicitis aguda. Preoperatorias - Plastrn apendicular caliente. - Plastrn apendicular fro. - Peritonitis generalizada. - Sepsis. - Muerte. Postoperatorias - leo posquirrgico. - Infeccin del sitio operatorio I.S.O. - Dehiscencia del mun apendicular. - Fstula cecal - Abscesos intraabdominales. - Obstruccin intestinal por bridas. - Sepsis. - Muerte.

PLASTRON APENDICULAR

Manejo conservador: antibitico

Apendicetoma diferida