Polticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.

)
MEJORAR EL GASTO PBLICO EN SALUD PROMOVER LA DIVERSIDAD Y LA COMPETENCIA Fomento de los SEGUROS sociales o privados Fomento a los proveedores de servicios e insumos / competencia Fomentar entorno: Unidades Familiares Mejoren la Salud Adopcin Polticas de crecimiento econmico que beneficien los ms pobres Aumentar inversiones Educacin/nias Generar y difundir Informacin sobre desempeo / acreditacin

Financiamiento y Prestacin Asegurada de un conjunto de servicios clnicos esenciales Reduccin Gasto Pblico Financiamiento y aplicacin conjunto medidas Salud Pblica. Mejoramiento de la GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD ESTATALES Autonoma Institucional, descentralizacin, subcontratacin.

Mejorar la Salud

 Las reformas al sector salud en nuestros pases se han centrado en: a) Cambios estructurales b) Cambios financieros c) Ajustes en la prestacin de los servicios d) Cambios en la organizacin de los Sistemas de Salud

REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMERICA

LA LEY 100
23 DE DICIEMBRE DE 1993

LEY 100
23 de diciembre de 1993 Sistema de Seguridad Social Integral
Sistema General de Pensiones Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema General de Riesgos Profesionales Servicios Sociales Complementarios

Servicio Pblico, Obligatorio, Esencial

Salud

Pensiones

Transformacin de la Seguridad Social y del SNS

Ley 100 , diciembre 23 de 1993

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
RIESGOS PROFESIONALES
SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD, INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIN

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

MINPROTECCIN SOCIAL
S u p e r i n t e n d e n c i a N a c i o n a l
d e S a l u d

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

F o n d o $$$ $$$

d e S o l i d a r i d a d

EPS
Afiliados R. Contributivo

EPS

EPS
Afiliados R. Subsidiado

IPS

IPS

IPS

IPS

IPS

IPS

IPS

N a c i o n a l

G a r a n t a

PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD

Ley 100

Planes de Beneficios
PAB POS-C POS-S ECAT ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

Planes Adicionales de Salud PAS

1. Opcionales y voluntarios
1. Planes 2. Pago adicional 3. Afiliacin obligatoria R.C.

complementarios
2. Medicina prepagada 3. Plizas de seguros

4. Oferentes
EPS Entidades adaptadas Medicina prepagada Empresas de seguros

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Artculo 162

El sistema crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2.001 Este plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas la patologas, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan El Contenido del Plan est regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

DOCUMENTOS PARA AFILIACIN

Decreto 1703 de 2002
1. Cnyuge: Registro de matrimonio 2. Compaera (o) permanente: Declaracin juramentada de convivencia.

3. Hijos, padres, parientes: Registros civiles

4. Estudiantes: Certificado del establecimiento educativo: Edad, escolaridad, perodo y dedicacin acadmica 5. Hijos > 18 aos incapacitados permanentes: Certificado Junta de Calificacin de Incapacidades 6. Dependencia econmica: Declaracin juramentada

POS

CONTRIBUTIVO

AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO

Trabajadores con contrato Servidores pblicos Pensionados y jubilados Trabajadores independientes con capacidad de pago (= > 1 SMMLV) Madres comunitarias

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

No se atienden actividades, procedimientos e intervenciones excludas Estticas Cosmticas Suntuarias

EXCLUSIONES
1. Ciruga esttica o con fines de embellecimiento 2. Trat. nutricionales con fines estticos 3. Tratamientos para infertilidad 4. Trat. no reconocidos por asociaciones mdicas o trat experimentales 5. Trat. o curas de reposo o sueo

6. Medias elsticas, corss, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopdicos y lentes de contacto 7. Medicamentos que no estn en el manual de medicamentos y teraputica 8. Tratamientos con drogas experimentales 9. Trasplantes de rganos, excepto los 5 autorizados 10. Psicoterapias individual y prolongada y psicoanlisis 11. Periodoncia, ortodoncia y prtesis

12. Trat. de vrices con fines estticos 13. Trat. para enf. crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticas o terminales 14. Actividades, procedimientos e intervenciones educativas, instruccionales o de capacitacin durante la rehabilitacin 15. Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO CATASTRFICAS O RUINOSAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Quimioterapia y radioterapia Trasplantes y dilisis renal SIDA y sus complicaciones Trauma mayor Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento quirrgico del corazn y SNC Tratamiento quirrgico de enfermedades genticas y congnitas 8. Reemplazos articulares

POS - S

SUBSIDIADO

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO POS-S

Niveles Secundario Terciario "Enf. Ruinosas" 98

2001
No prestaciones econmicas

100%

50%

P O S

95

97

PAMI

PRIORIZACIN PARA AFILIACIN RGIMEN SUBSIDIADO

POBLACIN POBRE Y VULNERABLE Poblacin
1. Recin nacidos 2. Menores desvinculados del conflicto armado 3. rea rural 4. Indgenas 5. rea urbana

1. Mujeres embarazadas o lactantes 2. Nios < 5 aos 3. Discapacitados 4. Mujeres cabeza de familia 5. Tercera edad 6. Desplazados forzados 7. Familiares madres comunitarias 8. Desmovilizados
Acuerdo 253

SISBEN
SISTEMA DE SELECCIN DE BENEFICIARIOS PARA PROGRAMAS SOCIALES

Encuesta de caracterizacin socio-econmica Para todos los sectores sociales Responsable el Alcalde Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben Comit Tcnico

Vigilancia

SISBEN
NIVEL ZONA URB ZONA RUR 1 2 3 4 5 6 0 - 36 36 - 46 47 - 58 58 - 69 69 - 86 86 - 100 0 - 18 18 - 30 30 - 45 45 - 61 61 - 81 81 - 100

LISTADO CENSAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Poblacin infantil abandonada Poblacin indigente Poblacin desplazada forzada Comunidades indgenas Poblacin desmovilizada Familiares madres comunitarias Tercera edad en ancianatos Poblacin rural migratoria Poblacin ROM: Gitanos
Acuerdo 244

EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO

ECAT

SOAT
Seguro que ampara daos corporales en accidentes de trnsito
Conductores Pasajeros Peatones

SOAT
* Gastos de Transporte
Hasta 10 SMD

* Servicios Mdicos Quirrgicos

Inicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGA Luego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable

* Incapacidad permanente
Hasta 180 SMD

* Muerte
600 SMD

* Gastos Funerarios
Hasta 150 SMD

SOAT
* Vehculo sin SOAT
Multa de 10 SMD cada vez

* Incapacidad temporal
ARP: Accidente de trabajo EPS: No accidente de trabajo

* 3% de primas SOAT
Campaas de prevencin vial nacional

ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

1. Estabilizar signos vitales 2. Hacer impresin diagnstica 3. Definir el destino del paciente

Nivel de atencin
Grado de complejidad Principios ticos y normas 4. Solicitar autorizacin a la EPS o ARS
Decreto 047 de 2000, artculo 10

Decreto 783 de 2000, artculo 12

ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

ZAPATERO A TUS ZAPATOS

Mdicos y enfermeras no demorar la atencin por
w Carn de afiliacin w Tipo de pagador w Carn del SOAT

w Estado de embriaguez
w Otros motivos

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

POBLACIN COLOMBIANA
Afiliacin Asegurador

Plan

Prestador

Plan

Evasores

Servicios Privados Seguros Privados Sistemas Medicina Prepagada

V n c u l a d o s

Entid. Privadas

P
S L S ? E S E

Pobres: Sisben III y IV Sisben I y II no afiliados

Pobres y vulnerables afiliados: Sisben I y II, segn grupos prioritarios Listados censales

R e g i m e n R e g i m e n

S u b s i d

A R S

P O S S

I P S

Trabajadores con contrato Trabajadores independientes Empleados pblicos Pensionados Madres comunitarias

C o n t r i b

E P S

P O S C

I P S

FINANCIACIN REGIMEN CONTRIBUTIVO

1. 2. 3. 4. 5. Cotizaciones Cuotas moderadoras y copagos UPC adicionales Soat Intereses

COTIZACIN SALUD
Artculo 204

12% del salario

8% Empleador 4% Trabajador

Distribucin
1.0% Punto Solidaridad para Rgimen Subsidiado 0.41% Promocin Salud 0.25% Incapacidades por enfermedad general 10.34% Plan Obligatorio de Salud

IBC: 1 - 20 SMM

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN UPC

El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a la EPS por la organizacin y garanta de la prestacin de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un valor percpita denominado UPC
Artculo 182

La UPC ser definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN UPC

Se establece en funcin de El perfil epidemiolgico Los riesgos cubiertos Los costos de los servicios

Cules son mis deberes en la Seguridad Social en Salud?

DEBERES DE LOS AFILIADOS

ARTICULO 160

1.

Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Afiliarse con su familia

Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones Suministrar informacin sobre su salud e ingresos Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores Cumplir las normas Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos, servicios, prestaciones sociales y laborales

8.

Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los dems pacientes

Cules son mis derechos en la Seguridad Social en Salud?

DERECHOS DE LOS AFILIADOS

ARTICULO 159

Atencin de los servicios del POS

Atencin de urgencias en todo el pas

Escogencia y traslado de EPS e IPS

A participar en asociaciones, representaciones, veedura y en las diferentes entidades del Sistema

IMPLICACIONES
Empresas de salud Instituciones centradas en el cliente Mejoramiento continuo Sistema de Salud Prepagada Reacomodamiento del sector

COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD POR QUINTILES DE INGRESO 1993 - 1997

QUINTIL 1 2 3 4 5 TOTAL

1993 (%) 4.3 11.7 21.8 33.8 46.9 23.7

1997 (%) 47.1 53.4 58.3 61.7 65.4 57.2

POBLACION COLOMBIANA AFILIADA AL SGSSS 2006

REGIMEN
PERSONAS AFILIADAS
*COBERTURA

CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO TOTAL AFIL. SGSSS

REGIMENES ESPEC. TOTAL AFIL. SALUD
POBLACION SIN COBERTURA * Sobre 44 millones de habitantes

16.029.505 20.107.223 36.136.728

1.910.351 38.038.079 5.961.921

36.43% 45.70% 82.13%

4.34% 86.45% 13.55%