Faramarz Ismail-Beigi, M.D., Ph.D. El New England Journal of Medicine 5 de abril de 2012 1319-27.

LA PRCTICA CLNICA
-paciente de sexo masculino -39 aos de edad -antecedentes de 2 aos de DM tipo 2, se presenta para su manejo -no presenta complicaciones micro y macrovasculares -historia familiar es positiva para la DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular en su madre y hermano mayor -examen: peso: 99.8 kg. IMC: 37. presin arterial: 125/85 mm Hg. -hemoglobina glicosilada: 8.9 % -nivel de creatinina srica: 1.0 mg por decilitro - LDL: 88mg por decilitro -HDL: 45 mg por decilitro -trigliceridos: 130 mg por decilitro -no tiene microalbuminuria -medicamentos: metformina (500 mg dos veces al da), glipizida (5 mg dos veces al da), simvastatina (20 mg al da) y lisinopril (10 mg al da).

AMPUTACIN NO TRAUMATICA DE MIEMBROS INFERIORES CEGUERA

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULARES

Estilo de vida

ESTADOS UNIDOS aumento de incidencia triplicado en 2050 respecto a la estimacin actual de 26 millones.

Obesidad

ASOCIADOS A TRATORNOS METABOLICOS

Hipertensin

Dislipidemia

Inflamacin

Hipercoagulabilidad

Disfuncin de las clulas endoteliales

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Definida como una enfermedad metablica crnica, progresiva, caracterizada por la presencia de hiperglucemia. Fundamentalmente por resistencia a la accin de la insulina y a un deficit relativo de la secrecin de esta hormona. Otros factores contribuyen al estado hiperglucmico (fig. 1).

Los estudios longitudinales que involucran Pima Indians y populations han demostrado una disminucin del 50% o ms en la mxima funcin de clulas beta en el diagnstico.

Aumento de la produccin heptica de glucosa La prdida de peso, ejercicio, biguanidas, la insulina, las tiazolidinedionas, posiblemente secuestradores de cidos biliares

Aumento de la secrecin de glucagn GLP-1-agonistas del receptor, la DPP-IV inhibidores, amilina mimticos

FIGURA 1. Alteraciones fisiopatolgicos que conducen a la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 y determinados tipos de tratamiento. Aumento del apetito GLP-1-agonistas del receptor, Los mimticos de la amilina

Aumento de la resistencia a la insulina La prdida de peso, ejercicio, biguanidas, tiazolidinedionas, dopamina D2- agonistas de los receptores

LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2 LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2

Disminucin de la secrecin de insulina Las sulfonilureas, meglitinidas, GLP-1agonistas del receptor, IV inhibidores de DPPDeterioro de efecto incretina GLP-1-agonistas del receptor, Los inhibidores de DPP-IV, posiblemente secuestradores de cidos biliares

Aumento de la frecuencia del vaciado gstrico GLP-1-agonistas del receptor, Los mimticos de la amilina

Absorcin Hidratos de carbono Inhibidores de la alfaglucosidasa

Disminucin de la secrecin de la amilina Amilina mimticos

OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCMICO Y RANGO OBJETIVO DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Los resultados de un estudio de ensayo aleatorizados incluan a pacientes con diabetes tipo 1 o recin diagnosticados o reconocidos con DM tipo 2 mostrando que el control de la glucemia retrasa el inicio y la progresin de complicaciones microvasculares incluida la nefropata, retinopata, y la neuropata.

A largo plazo de seguimiento en pacientes con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada en el Estudio de la Diabetes Reino Unido su prospectiva fue que (Actualmenete en ensayos controlados numero ISRCTN75451837) mostraron una reduccin del riesgo de eventos en la enfermedad cardiovascular despus de 10 aos al final de la prueba entre los pacientes que fueron inicialmente asignados al azar para gestin intensivo de la glucemia, en comparacin con la terapia convencional (promedio de hemoglobina glicosilada nivel, 7,0% vs 7,9%).

Adems, el control intensivo de la glucemia se asoci con mayores tasas de hipoglucemia y el peso ganar.

El primer paso en el manejo de la glucemia est fijando un objetivo glucmico adecuado en cada individuo paciente. Las actuales directrices especifican glucosilada objetivos de hemoglobina de menos de 7,0% o menos de 6,5% . Sin embargo, la adecuacin de estos objetivos vara de acuerdo a las caractersticas clnicas y los factores psicosociales, como la del paciente capacidad de autocuidado y los sistemas de apoyo en el hogar.

El control glucmico intensivo a menudo requiere un mayor nmero y mayores dosis de medicamentos, lo que resulta en un aumento de eventos adversos y los costos.

La figura 2. muestra caracterstica de la influencia de diversos pacientes especficos en la seleccin de la hemoglobina glicosilada targets. En general, en pacientes con el tipo 2 diabetes reconocido recientemente y pocos o ningn complicaciones, un normal objetivo de glucemia destinada a la prevencin de la complicaciones durante muchos aos de la vida puede ser sugerido. En cambio, en las personas mayores con enfermedades cardiovasculares o mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular , el aumento de vctimas muchas veces son mayor.

RANGO DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Figura 2. Metas sugeridas para el tratamiento glucmico en pacientes con diabetes tipo 2.

Nivel ms intensivo, Aproximadamente 6,0 %%

Altamente motivado, adherente, bien informado, una fuerte capacidad de auto-cuidado

Factoress consideraciones psicosociales

Los recursos o sistemas de apoyo

Menos nivel intensivo, Aproximadamente el 8,0%

Menos motivados, no adherente, menos conocimientos, dbil capacidad de auto-cuidado

Adecuado bajo pequeo largo ninguna ninguna ninguna

inadecuado

El riesgo de hipoglucemia
Duracin de la diabetes de tipo 2

alto
largo pequeo avanzado establecido
Mltiple, grave, o ambos

esperanza de vida
la enfermedad microvascular La enfermedad cardiovascular

condiciones coexistentes

Caractersticas enumeradas en la columna de la orden de derecho de mayor a menor intencin.. La hipoglucemia severa en los pacientes con diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular puede conducir a isquemia miocrdica y puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio, arritmias cardacas, o repentina muerte.

La intensidad del control de la glucosa debe ser inmediatamente en un promedio de aproximadamente 45 a 60 mg por decilitro (hemoglobina glicosilada en aproximadamente 1,5 a 2,0%) durante varias semanas despus de un severo episodio de hipoglucemia sin explicacin. La relajacin ms prolongada de los objetivos glucmicos debe considerarse despus de dos o ms episodios.

En los pacientes con enfermedad severa coexistente que podran interferir con la aplicacin de la gestin estrategica, el objetivo es la prevencin de la glucosuria clnicamente significativo, la prdida de agua y electrolitos, infecciones, y el desarrollo de cetsico coma hiperosmolar.