POTENCIALES EVOCADOS VISUALES EN PATRN REVERSO.

METODOLOGA

Dra. Elizabeth Martnez Neurofisiologa Clnica

Definicin.
Los potenciales evocados visuales son respuestas de la corteza visual a estmulos apropiados. La respuesta retiniana compuesta a los estmulos visuales, electroretinografia, puede ser registrada de modo separado y esta indicado en ciertas situaciones clnicas. Las caractersticas del estimulo determinan que porcin de la va visual se esta explorando y la sensibilidad de la prueba a la presencia de las lesiones.

Metodologa.

El estmulo preferido para investigacin clnica de la va visual es el patrn reverso (tablero de ajedrez) sin cambios en luminiscencia .

Patrn de Flash o destellos con luz estroboscpica:

Queda limitada por la gran variabilidad de las respuestas entre sujetos normales. Gran insensibilidad a la presencia de defectos de conduccin de la va visual

Patrn reverso vs Patrn Flash. Distribucin de las latencias.

Patrn de Flash utilidad clnica restringida: Valorar si al menos una parte de la va visual de la retina a la corteza visual est intacta (trauma de rbita, postQx de nervio ptico). Paciente no coopera para PR.
Informacin es cualitativa NO cuantitativa

Patrn reverso:

Tablero de ajedrez de cuadros blancos y negros mostrados en un pantalla. El estmulo es el cambio de los cuadros negros a blancos y de cuadros blancos a negros (inversin del patrn.
Mtodos utilizados.
Electrnico: Patrn se transmite en una pantalla de TV y es revertido electrnicamente. Mecnico: Es proyectado, reflejado en un espejo hacia una pantalla traslucida y revertido por rotacin elctrica en el espejo.

Patrn reverso
Pantalla colocada 70-10cm del ojo. El tamao de los cuadros comnmente usado es de 35 (7mm a 70cm), pueden usarse tan pequeos como 15(3mm).

Los pequeos tienen una mayor sensibilidad en revelar anormalidades, pero pueden afectarse por cambios de AV y luminiscencia.

Patrn reverso

El ngulo visual esta en funcin de la distancia del ojo del paciente al patrn y del ancho (dimensin) del patrn.
El ngulo visual no debe ser mayor a 8 si se hace estimulacin a campo completo y no mayor a 20 si es campo parcial. La mayor parte de P100 es generada por la visin central a 10.
Las reas perifricas contribuyen en menor grado. EL PEV ES GENERADO PRINCIPALMENTE POR ELEMENTOS FOVEALES Y PARAFOVEALES.

Patrn reverso
Luminiscencia (brillo) debe vigilarse, pequeos cambios producen alteraciones en latencia (L) en PEV PR. Retirar el control de brillo de monitores TV Debe tenerse un medidor de luz de alta calidad, y debe leerse 1 vez/sem. El patrn de contraste debe mantenerse al nivel ms alto posible sin que los cuadros blancos afecten los negros, cambios en contraste producen alteraciones L.

Estimulacin de campo parcial.

Si se va a realizar estimulacin de campo parcial, se debe de obtener en equipos que permitan estimulacin secuencial de los campos a comparar.
Si hemicampo (HC) lateral se estudia, el HC izq es revertido y pocos cientos ms despus el derecho.

Estimulacin de campo parcial.

La estimulacin de campo parcial o Hemicampo.

Se realiza en equipos que proyectan parte de la pantalla, al cubrir fsicamente parte de la misma o pedirle al paciente que enfoque en un lado. Desventajas:
El paciente debe concentrarse Variacin de concentracin produce cambios de amplitud.

Estudio prolongado.
Si el HC no es exactamente la mitad, la relacin comparativa se pierde.

Patrn Electroretinograma.
Patrn electrorretinograma registrado simultneamente con PEV PR, asegura la adecuada fijacin en casos difciles. Un ERG anormal lleva a la posibilidad de fijacin anormal (o enf retina). ERG normal sugiere adecuada fijacin y P100 anormal es indicativo de enfermedad post-retinal.

Instrucciones Previas al Estudio.

Llevar sus lentes que usa para leer. Evitar uso de fijadores de cabello. No estudiar a paciente con midriasis farmacolgica hasta despus de 12 hrs.
La dilatacin pupilar afecta la AV y la amplitud P100. El incremento del dimetro pupilar incrementa la iluminacin en retina y disminuye la L de P100.

Tener en cuenta los datos de la exploracin oftalmolgica.

Amplificador y control de promedios.

PEV PR son mejor registrados utilizando un amplificador de 20 000 a 100 000. Filtros:
LF 1-3Hz, HF 100-300Hz

La premediacin se establece con una duracin total de barrido de 300-500ms La repeticin automtica en 100, puede ser necesario llevarlo a 200 0 500 repeticiones. Es obligado repetir el estudio y super-imponerlos para ver la consistencia de la onda.

Colocacin de Electrodos.

ERG electrodos de oro (tolerados sin anestesia en crnea, no altera la refraccin)

Mirar hacia arriba, retraer el prpado inferior, colocar el electrodo entre el ojo y el prpado, acomodar el prpado y fijar con cinta. Utilizar electrodos de cobre para registrar simultneamente el flash ER y PEV en paciente comatoso. Colocar electrodo entre el ojo y el prpado en el punto medio del prpado inferior y el canto externo. Lente de contacto de Burian-Allen (mayor amplitud)

Colocacin de Electrodos.

Canales de Registro.

La interpretacin del PEV se basa principalmente en la latencia y en menor grado la amplitud del primer pico positivo (P100).

En la mayora de sujetos normales, hay una distribucin del campo de potencial, de tal forma, que la amplitud de P100 es mayor cerca del inin y menor en Pz.

Canales de Registro.

Electrodos colocados en Cz y Fz tienen un pico negativo en la misma latencia que P100. En algunos sujetos normales tienen un fuerte gradiente de campo entre el inin y vrtex que se produce una inversin de la polaridad entre el inin y Pz. En otra sujetos normales, la mayor amplitud de P100 esta en Pz.

Canales de Registro.

Debido a estas variaciones PEV se registran en Oz y Pz. Derivacin bipolar Cz-Oz o FzOz producen amplitud mxima de P100.

La actividad en los dos sitios de registro es de polaridad opuesta.

Si solo se utiliza como canal de registro Cz-Oz, puede haber interpretaciones errneas, si Cz es mas activo que Oz

Amplitud mxima en PZ de P100 y baja amplitud en el inin. Debido a estas variaciones los electrodos son colados en Oz y Pz.

Canales de Registro.

Sitios de referencia:
Lbulo de la oreja.
Positividad de baja amplitud simultneamente con P100, esto resulta en cancelacin de fase, pero no de grado significativo. En sujetos con defectos campimetricos, el lbulo de la oreja se vuelve mas activo, especialmente en relacin a los electrodos colocados lateralmente y debe ser colocado un electrodo de referencia frontal.

Frente.
12 cm por arriba del nasin Pico negativo cerca de la latencia de P100 Su negatividad, algunas veces, esta fuera de fase de la positividad del inin resultando en una onda P100 de morfologia bilobulada o muy amplia.

Mastoides. Es discutido.

La activacin asimtrica de la corteza visual, producida por cambios en la forma del estmulo o lesiones de la va visual, produce un movimiento lateral del pico P100.
Si se conoce un defecto del campo visual, y el electrodo medial muestra una respuesta anormal, es necesario registro con electrodos laterales.

Canales de Registro.

El montaje sugerido para registro de 4 canales en campo completo o parcial es:

Canal 1: Oz-R
Canal 2: Pz-R Canal 3: L5-R (5cm arriba inin y 5cm lat izq)

Canal 4: R5-R (5cm arriba inin y 5cm lat der)

Informacin de la distribucin lateral de P100.

Inicio del Estudio.

Distancia ojo-tablero 70-100cm. Estudio monocular, nios menores 2 aos que no cooperan puede ser binocular. Parche grueso de material opaco, si la luz estroboscpica se acompaa de click, enmascarar con audfonos. El patrn de estimulacin se realiza a 2 reverses por segundo. Mirar al centro (color o luz llamada LED), alteracin en la fijacin de la mirada afecta la amplitud de P100

Inicio del Estudio.

En nios que no cooperan es importante mantenerlos despiertos y cmodos (seco y alimentado). Algunos monitores TV permiten superimponer caricaturas.

El acto de que el tcnico observe al paciente mantiene una mejor fijacin. 100-500 repeticiones.

Inicio del Estudio.

Si no se reconoce alguna onda, puede ser por una mala AV porque no este viendo la pantalla el paciente.
El ngulo de los cuadros debe incrementarse (hacer mayor los cuadros o acercar al paciente)

P100 es de mayor amplitud con cuadros pequeos.

Lectura de resultados, datos normales y Variaciones.

Registro en Oz e inin
135 70 Inconsistentes

P100 o P2, tiene poca variabilidad, no se afecta significativamente por AV y concentracin. 100

Lectura de resultados, datos normales y Variaciones.

El primer pico positivo que ser P100, en casos normales como anormales se encontrar entre 90 a 250 ms despus del estimulo. Si el pico es de baja amplitud difcil de localizar precisamente, es muy importante repetir la prueba y superimponerlas, de 3 a 4 veces.

Lectura de resultados, datos normales y Variaciones.

Medidas de P100, estimulando campo completo y registrando en la lnea media : Latencia absoluta Diferencia de latencia inter ocular. Amplitud: de la lnea basal al pico de P100. Diferencia inter ocular de amplitud. Duracin: entre los dos lados de P100.

Lectura de resultados, datos normales y Variaciones.

Para estimulacin de campo parcial, registro de electrodos laterales, se toman medidas similares con electrodos a 5cm laterales de la lnea media, en cada lado. Si se usa luz estroboscpica la informacin obtenida es cualitativa ms que cuantitativa, existe gran variabilidad de latencia.

Factores NO Patolgicos que afectan los resultados y morfologa.

TCNICOS.
Luminosidad.
Es de los parmetros que mas cambios pueden presentar en la latencia de P100. Puede ser modificado fcilmente con estimuladores por TV, debe deshabilitarse el control de brillo o hacer chequeos regulares La Latencia de P100 incrementa al disminuir la luminosidad.
L incrementa 15ms por unidad de reduccin luz, con una reduccin de amplitud del 15%

Dimetro pupilar tiene efecto en luminosidad y en L P100.

Dimetro 1.75mm aumenta L en 4.6ms.

Factores NO Patolgicos que afectan los resultados y morfologa.

Contraste.
Disminucin en el contraste entre cuadros negros y blancos produce incremento de la latencia y disminucin de la amplitud P100, este efecto se satura con un nivel de contraste de 20 al 40%. La modulacin de contraste se sugiere puede separar los componentes de los subsistemas visuales magno y parvocelulares.

Factores NO Patolgicos que afectan los resultados y morfologa.

Color: El efecto del color de los cuadros no ha sido bien estudiado. Un tablero coloreado produce PE prcticamente iguales a los de patrn blanco-negro. Hod y col 1986: rojo/blanco, verde/negro y rojo/verde producen mayor L de P100. Esto se explica por la mayor luminosidad de blanco-negro

Factores NO Patolgicos que afectan los resultados y morfologa.

Tamao del campo de estmulo, distancia y localizacin.
El ngulo visual mantenido por el patrn de estmulo es funcin de las dimensiones del patrn y la distancia del paciente. Disminucin progresiva del tamao del campo produce disminucin de amplitud P100 y pocos cambios en L. Pacientes con disminucin progresiva concntrica del campo visual producen alteracin en amplitud. La mayor parte del P100 se genera por la visin cercana o central y mucho menos la perifrica.

ESTIMULACIN DE CAMPO PARCIAL

Solo son estimuladas porciones seleccionadas del campo visual, permitiendo la deteccin de anormalidades postquiasmticas.
Es posible hacer una diseccin del PEV de campo completo en sus formas de ondas componentes.

ESTIMULACIN DE CAMPO PARCIAL

Los potenciales registrados por estmulo de campo completo son la suma algebraica de la actividad generada por los hemi-campos individuales.
La mitad del P100 registrado en la lnea media con estmulo de campo completo es contribuido por hemicampos individuales. Si requerimos evaluar las porciones laterales, es mejor realizar estimulacin de campo parcial.

La distribucin de la actividad en las porciones laterales se relaciona con las proyecciones corticales de los campos estimulados.
El campo central proyecta a los polos occipitales y las reas perifricas son mediales en corteza.

ESTIMULACIN DE CAMPO PARCIAL

Los estmulos que incluyen rea perifrica visual produce potenciales diferentes a los restringidos a reas centrales.

Los lbulos occipitales son asimtricos.

Izquierdo es de mayor volumen, mayor corteza estriada, se extiende ms lateral y tiene una mayor rea mesial expuesta. El patrn ms comnmente observado es la lateralizacin paradjica.
Con la estimulacin de hemicampo el P100 es ms prominente en los electrodos ipsilaterales al campo visual estimulado y los electrodos contralaterales registran un potencial negativo mas variable.

ESTIMULACIN DE CAMPO PARCIAL

La localizacin paradjica de P100 se relaciona a la distribucin cortical y orientacin de las neuronas activadas por el campo visual. P100 ipsilateral se genera en reas ms centrales del campo visual, la negatividad simultnea contralateral se genera en reas perifricas. Si tenemos problemas lateralizados, es importante realizar estudios con canales laterales y tener cuidado de no interpretar ondas negativas como P100 que son causadas por la periferia.

ESTIMULACIN DE CAMPO PARCIAL

El uso clnico de PEV PR con campos parciales requiere un cuidadoso estudio, particularmente en pantalla y tamao de los cuadros usados; as como en la correcta medida de amplitud y latencia.
Las reas centrales producen mayor amplitud con cuadros pequeos y las perifricas con grandes.

Frecuencia del patrn reverso y direccin.

Frecuencia

de 1 a 2 Hz.

La latencia de P100 aumenta 4.8ms cuando la frecuencia del estmulo incrementa de 1 a 4Hz.

 TIPO

DE ESTIMULADOR

Tcnicas para generar PR:

Proyeccin posterior en una pantalla traslcida por rotacin de un espejo. Dos proyectores sincronizados. Osciloscopios. Monitores de vdeo TV. LEDs con cuadros coloreados. LEDs con fibra ptica

Orientacin del estmulo

El tiempo tomado en revertir un patrn tiene efecto en la latencia de P100.
Las pantallas de TV toman de 20 a 30 ms en completar el cambio del patrn.

Efecto de la orientacin del estmulo (vertical, horizontal, oblicuo). Camisa y col 1981 encontr anormalidades en pacientes con EM al cambiar la orientacin, sugiriendo que esto puede incrementar la sensibilidad diagnstica.

FACTORES DEL PACIENTE.

EDAD.
Algunos estudios demuestran cambios en la latencia hasta la 5a dcada con incrementos de 2 a 5 ms por dcada, otros que a partir de la 2a dcada incrementa 2 ms por dcada
Se explica no por la cantidad de luz hacia la retina, sino un cambio diferencial en la capacidad de los sistemas visuales en procesar la frecuencia de la informacin espacial

FACTORES DEL PACIENTE

EDAD.
Otros han encontrado incremento de la latencia despus de la quinta dcada, cuando se usa menor luminosidad La amplitud de P100 permanece estable en la adultez. En la 1a dcada de vida sta es casi el doble que en el adulto. Despus de este periodo se mantiene estable, hasta despus de la 6a dcada puede haber declinamiento gradual.

FACTORES DEL PACIENTE

EDAD.
En neonatos y nios hay pocos datos.

La latencia de P100 con cuadros >30 alcanzan el nivel de adulto a las 20 semanas, pero con cuadros ms pequeos slo hasta los 5-6 aos, con el incremento ms rpido durante el primer ao.

FACTORES DEL PACIENTE.

Agudeza visual.
Estrecha relacin entre la amplitud de PEV con la claridad de la imagen Pequeos cuadros evocan buenas respuestas cuando no hay problemas de refraccin. Cuando hay problemas de refreaccin se requiere de cuadros mas grandes.

FACTORES DEL PACIENTE: AGUDEZA VISUAL

20/20 Latencia normal, pero disminucin de la amplitud.

20/100, sin correccin

Intento de sincronizar el movimiento con el patrn

Nistagmo voluntario

FACTORES DEL PACIENTE.

Confiabilidad.
Nivel de concentracin del paciente. La precisin de la fijacin visual, el grado de concentracin y el desenfoque voluntario no afectan tanto como enfocar en la orilla de la pantalla Durante la solucin de problemas al tiempo de realizar los PEV, la latencia puede acortarse (8 ms) y la amplitud incrementar (5V). Algunos sujetos pueden alterar los PEV al hacer convergencia.

FACTORES DEL PACIENTE.

Confiabilidad.

Se puede realizar al mismo tiempo un ERG pasa asegurarnos que el paciente esta fijando la mirada adecuadamente.
Un ERG anormal indica mala fijacin enfermedad retinal, en cambio ERG normal con P100 anormal es indicativo de enfermedad posretinal.

Temperatura
El incremento de la temperatura
corporal no produce cambios significativos en la latencia P100. En pacientes con EM se han visto bloqueos de la conduccin en aqullos con antecedente de neuritis ptica. Se requiere ms estudio an.

Gnero.
Las mujeres generalmente muestran
latencias de P100 ligeramente ms cortas que los hombres, en algunos estudios se vio de 2.7 ms en promedio

Se postula que el tamao de la cabeza

puede ser la explicacin, ya que en las mujeres al ser menor (3.9 cm menos de distancia nasion-inion) explicara la menor latencia.

 Gnero.
La amplitud de P100 usualmente es mayor en las mujeres. La razn en incierta, podra ser influencia hormonal. Tambin se ha observado que en embarazadas puede haber latencias ms cortas.

 Las amplitudes se han visto mayores

cuando se estimula el ojo dominante (tanto derecho como izquierdo)

Dominancia Ocular.

La latencia media de P100 fue discreta

pero significativamente menor cuando se estimula el ojo dominante.

 Movimientos

oculares.

El intentar sincronizar los movimiento con el cambio de patrn, el nistagmus voluntario o el nistagmus por enfermedad no asociada a alteraciones del nervio ptico, disminuyen la amplitud de P100 pero no su latencia.

 Existen pocos reportes. Se han reportado cambios con xido

nitroso. Cambios de amplitud con litio. Se observ prolongacin en las respuestas por el uso de cisplatino. Anormalidades con el uso de bloqueadores dopaminrgicos. Clorpromacina produce cambios tanto en el ERG como en los PEV.

Farmacos.

 Hiperventilacin.

Davies en 1986 mostr un pequeo decremento en la latencia promedio de P100 (1.4ms) en 7 sujetos normales con hiperventilacin.

PEV de Latencia Corta.

Ondas que aparecen tempranamente a >40msc con latencia pico y polaridades diferentes en cada estudio (potenciales oscilatorios). No son de origen miognico por que no se afectan con la tensin muscular. No son de origen retiniano por que su latencia y las caractersticas de las ondas son diferentes a las que se registran en el ERG. Se originan dentro del ojo. Las que aparecen entre los 40 y 70msec, se originan en el nervio, los tractos. Las mas tardas son de origen central.

PEV de Latencia Corta.

Utilidad en evaluar pronstico luego de
neuritis ptica, compresin del nervio ptico y para verificar fijacin al realizar los PEV

Electroretinograma.

El ERGP debe registrarse con electrodos de lmina de oro, insertados tan profundo como sea posible en el saco conjuntival inferior en la lnea media, con el sitio activo sobre la conjuntiva. En general no requiere anestesia local. En comparacin con los de cobre, los de oro muestran amplitudes mayores (20%) y menor efecto de artefacto (muscular y de movimiento). Los electrodos de lente de contacto requieren anestesia local y refraccin, aunque muestran amplitudes todava mayores.

Electroretinograma.
Respuesta pequea de < 6 V. Requiere promediacin Consiste en:

Negatividad pequea inicial (N30)

Su presencia es variable

Seguida por una Positividad y negatividad mayores (P50 y N95),

La estimulacin binocular:
Permite que la fijacin mejore con ayuda del ojo sano. Asegura estimulacin igual para ambos lados. Scorta el tiempo de estudio por lo que disminuye la
posibilidad de errores de interpretacin causados por fijacin deficiente por somnolencia

Electroretinograma.
El

mejor sitio de referencia para el ERG es la sien ipsilateral, por tener menos contaminacin por el PEV. En la prctica, el ERG se realizara cuando los PEV en PR monocular sea anormal

Electroretinograma.
El ERG tambin es til para el seguimiento del pronstico de la neuritis ptica, de las compresiones del NO, atrofias pticas, maculopatas y glaucoma. La amplitud de N95 se asocia con la funcin visual despus del dao. Permite diferenciar neuropata ptica isqumica anterior de neuritis ptica, ya que la prdida de N95 en N.O. puede llevar semanas.

GRACIAS