FARMACOS ANALGESICOS ANTIIFLAMATORIO NO ESTEROIDEOS

D en C RAUL LOPEZ ASCENCIO MEDICO DIABETOLOGO PROFESOR INVESTIGADOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE COLIMA 21 febrero del 2012

AINES
Frmacos analgsicos que poseen
actividad antitrmica y, en su mayora, antiinflamatoria. Con frecuencia se los denomina por su acrnimo (AINE: AntiInflamatorios No Esteroideos) para diferenciarlos de los glucocorticoides con actividad intiinflamatoria

Mecanismo de accin
Los principales efectos teraputicos y
muchas de las reacciones adversas de los AINEs pueden explicarse por su efecto inhibidor de la actividad de las ciclooxigenasas, enzimas que convierten el cido araquidnico que se encuentra en las membranas celulares en endoperxidos cclicos inestables, los cuales se transforman en prostaglandinas (PG) y tromboxanos.

EICOSANOIDES

Se engloba bajo esta denominacin un conjunto

de sustancias (prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclina, leucotrienos, lipoxinas, etc.) de acciones fisiolgicas diversas o incluso contrapuestas, que poseen la caracterstica comn de ser sintetizadas a partir de cidos grasos poliinsaturados esenciales de 20 tomos de carbono Que contienen 3, 4 o 5 enlaces dobles: cido 8,11,14-eicosatrienoico (cido dihomo-dlinolnico), cido 5,8,11,14-eicosatetraenoico (cido araquidnico) y cido 5,8,11,14,17- eicosapentaenoico.

Inhibidores COX1 y COX 2

La mayora de los AINE actualmente disponibles
inhiben de manera no selectiva la actividad enzimtica la COX-1 yCOX-2 aunque en mayor medida la de la COX-1. As, el AAS es un inhibidor irreversible de ambas ciclooxigenasas, mediante la acetilacin covalente de un residuo de serina, en posicin 530 en la COX-1 y en 516 en la COX-2. La nabumetona y el meloxicam, que muestran cierta selectividad preferente, aunque no absoluta, para inhibir la COX-2 frente a la COX-1

Analgesia
La accin analgsica de los AINE tiene lugar a
nivel perifrico, inhibiendo de la sntesis de las PG generadas por una agresin o lesin tisular, impidiendo, que los eicosanoides contribuyan, con su accin sensibilizadora sobre las terminaciones nerviosas nociceptivas, para incrementar la accin estimulante del dolor de otros mediadores all liberados (histamina, bradicinina, etc.). Sumado al efecto ainiflamatorio, que disminuye el edema y por ende la presin ejercida sobre las terminales nerviosas,

Efecto Antipirtico
Un grupo de neuronas situadas en la regin del
rea preptica/hipotlamo anterior (PO/HA), que fisiolgicamente se estimulan ante incrementos de temperatura y responden poniendo en marcha los mecanismos disipadores de calor. El desencadenamiento de una reaccin febril implica la existencia de pirgenos endgenos (citocinas, como IL-1b, IL-6, TNFa, e interferones b y g) o txicos (endotoxinas o lipopolisacridos liberados de bacterias gramnegativas) en reas del SNC relacionadas con el control de la temperatura.

Efecto Antipirtico
Los pirgenos origina la sntesis de
prostaglandinas, principalmente E2, como primer paso en la patognesis de la fiebre, que actuaran (mediante el incremento en el AMPc) como mediadores paracrinos locales en el propio rgano vascular y reas adyacentes (PO/HA). La accin bloqueante de la sntesis de PG por los AINE, resulta congruente proponer que su accin antitrmica sea consecuencia de su efecto inhibidor central de la sntesis de PG.

Accin antiinflamatoria AINE

La respuesta inflamatoria puede dividirse, al
menos, en tres fases en las que intervienen mecanismos diferentes: a) fase aguda, cuyos signos distintivos son la vasodilatacin local y el aumento de la permeabilidad capilar (prostaglandinas); b) fase subaguda, en la que seproduce una infiltracin leucocitaria y de clulas fagocticas, y c) fase crnica, en la cual existen signos de degeneracin y fibrosis en los tejidos afectados.

Accin antiinflamatoria AINE

La capacidad de los AINE para reducir la
inflamacin es variable, pero son ms eficaces frente a inflacin aguda que crnica. Al inhibir la sntesis de PG y tromboxanos, los AINE reducen su actividad sensibilizadora de las terminaciones sensitivas, as como la actividad vasodilatadora y quimiotctica, interfiriendo de esta forma en uno de los mecanismos iniciales de la inflamacin.

Accin antiinflamatoria AINE

Los AINE pueden interferir en diversas
funciones de los neutrfilos, que son las clulas ms abundantes en la iflamacin aguda: su adhesividad, agregacin, quimiotaxis, fagocitosis, desgranulacin y generacin de radicales libres

Accin antiagregante plaquetaria

Todos los AINE, inhiben la COX-1

irreversiblemente en casi todas las celulas, la AAS tiene importancia por que las plaquetas no pueden sintetizar nuevas protenas. Como consecuencia de esta accin se produce un marcado descenso de los niveles de TXA2 plaquetario, responsable en parte de los mecanismos que provocan la agregacin plaquetaria.

Accin uricosrica
La accin uricosrica es consecuencia de la
inhibicin del transporte de cido rico desde la luz del tbulo renal hasta el espacio intersticial. Se trata de un proceso de competencia en el transporte de cidos orgnicos que slo es apreciable con algunos AINE (dosis elevadas de salicilato, fenilbutazona y sulfinpirazona). Lo cual no limita el uso de otros AINE en los prosesos dolorosos o inflamatorios de la gota

Efectos adversos AINE

Son frecuentes (15-25 %) los efectos menores:
pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gstrico, diarrea o estreimiento. Mayor preocupacin produce su capacidad para lesionar la mucosa gstrica o duodenal, causando erosiones y lceras en el 40% en pacientes que consumen AINE durante 3 meses. En tratamientos crnicos, la frecuencia con que aparece una lcera gstrica o duodenal se estima en el 15 y el 5 %, respectivamente

Reduccin de la funcin renal

En situaciones patolgicas en que est

comprometida la perfusin renal, el rin incrementa la sntesis de prostaglandinas, que desempean un papel esencial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo sanguneo renal adecuados. Esto ocurre en estados de hipotensin y en todos aquellos en que exista hiperactividad del sistema renina- angiotensina o del sistema nervioso simptico, como insuficiencia cardaca congestiva, contraccin de volumen por deplecin sdica o cirrosis heptica con ascitis. Adems de aquellos pacientes con glomerulonefritis crnica o en tratamiento con diurticos.

Efectos adversos AINE

Las prostaglandinas influyen en la capacidad renal de
regular el equilibrio hidroelectroltico por varios mecanismos: Antagonizando la accin de la hormona antidiurtica, inhibiendo el transporte activo de Cl en la rama ascendente del asa de Henle y regulando el flujo renal. La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales origina una disminucin en la capacidad para diluir la orina, lo cual conduce a la retencin de agua y en menor proporcin a la retencin de Na+. El consumo prolongado y constante de AINE pueda producir una nefropata intersticial crnica, que desemboca en una necrosis papilar e insuficiencia renal crnica.

Efectos adversos AINE

Sin embargo, no es fcil establecer un orden de relacin

en cuanto a su toxicidad/seguridad renal, al parecer no todos los AINE estn asociados al mismo riesgo. Por ejemplo, parece que existe acuerdo en que el fenoprofeno es el AINE ms nefrotxico y que la indometazina es ms nefrotxica que los dems. Por el contrario, el sulindaco, el piroxicam, el meloxicam y los salicilatos no acetilados parece que respetan en mayor grado la funcin renal. El paracetamol fue considerado seguro durante un tiempo, estudios ms recientes lo han asociaciado con la nefropata analgsica. Otras reacciones, hipersensibilidad, agranulocitosis , anemia aplasica, hemorragias.

AINES y efectos adversos

Los AINEs disminuyen las acciones tubulares de los
diurticos tiazdicos y del asa, disminuyen los efectos antihipertensivos de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, la hidralazina y el prazosin, ya que parte de las acciones antihipertensivas de estos agentes son mediadas por la liberacin de PGs renales. Los AINEs pueden causar una serie de afecciones renales, sobre todo nefritis intersticial, debido a la inhibicin de las prostaglandinasque son moduladoras de la hemodinamia renal, la hipertensin puede ser una de las primeras seales clnicas de esas afecciones.

SALICILATOS

Formulaciones tamponadas-

efervescentes: diseadas con el fin de aumentar la solubilidad y, por lo tanto, la velocidad de absorcin y minimizar la irritacin local de la mucosa gstrica. Contienen, en su mayora, la asociacin de AAS, cido ctrico y bicarbonato sdico; Presenta los cuatro efectos analgsico, antiinflamatorio y analgsico y Antiagregante plaquetario

Cintica de los salicilatos

PKa 3.5 se absorbe bien en estomago y

duodenos una C max en una hora AAS y diflunisal

Usos AAS
La eficacia antilgica de la AAS en el dolor agudo es dosis
dependiente, hasta un techo equivalente a unos 1.200 mg de AAS; 500 a l000 mg / 4-5 H. Osteoartrosis: la dosis de AAS es de 2-4 g/da y la del diflunisal de 500-750 mg/da. Otros AINE tambin pueden ser eficaces. c) En la artritis reumatoidea juvenil, la dosis de AAS es de 90-130 mg/kg/da. En la fiebre reumtica, 60 mg por kg/da, aunque si los sntomas son graves, puede llegarse a 180 mg/kg/da o 7-8 g/da, con grave riesgo de toxicidad. d) Tendinitis, bursitis, etc.: son necesarias dosis de 3-4 g/da; pueden ser ms eficaces otros AINE (indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc.). Antiagregante plaquetario 1 mg /kg de peso por la noche ( media de 80 a 100 mg/dia)

Paracetamol
El paracetamol en sentido estricto no es
un AINE, ya que carece, al menos desde un punto de vista clnico, de actividad antiinflamatoria. Sin embargo, posee eficacia antitrmica y analgsica comparable a la del AAS aunque, obviamente, es menos eficaz que ste en dolores de origen inflamatorio.

Paracetamol
Las dosis txica y letal agudas mnimas
son, en el adulto, de 10 y 15 g, respectivamente, pero tambin se ha descrito lesin heptica tras ingestin crnica de 5-8 g/da durante varias semanas o 3-4 g/da durante un ao.

Paracetamol Por va oral, la dosis habitual en adultos es de 500- 650 mg/4 horas

o 1 g/6-8 horas, sin exceder los 4 g/da. En nios, segn su edad, se recomiendan las siguientes dosis 4-5 veces al da: 40 mg (0-3 meses), 80 mg (4-11 meses), 120 mg (1-2 aos), 160 mg (2-3 aos), 240 mg (4-5 aos), 320 mg (6-8 aos), 400 mg (9-10 aos) y 480 mg (mayores de 10 aos). Tambin se ha recomendado para estas edades una dosis de 10 mg/kg por toma. En supositorios, la dosis en adultos es de 650 mg/4- 6 horas, sin exceder los 6 supositorios en 24 horas. En nios, 325 mg/4-6 horas (6-12 aos) sin exceder los 2,6 g/24 horas; 120 mg/4-6 horas (3-6 aos), sin exceder los 720 mg/24 horas; por debajo de 2-3 aos, la dosis debe ser individualizada por el mdico en cada caso.

Efectos adversos pirazolonas

La incidencia real de agranulocitosis por

cualquier causa, es muy baja: del orden de 5-8 casos/milln de habitantes/ao y la de anemia aplsica, de 2-3 casos/milln de habitantes/ao. En cualquier caso, el riesgo relativo de agranulocitosis por metamizol es ms elevado que con otros AINE, mientras que el de anemia aplsica con cualquier pirazolona es bajo. El riesgo de agranulocitosis es superior en la mujer y aumenta con la edad. Puede producir, adems, otras leucopenias, trombocitopenias y reacciones cutneas.

Metamizol
Su empleo habitual es por va oral (en tabletas
500 mg, 500-1.00 mg/6-8 horas), pero en dolores de cierta intensidad (postoperatorios no intensos, clicos, ciertos dolores neoplsicos, crisis de jaquecas, etc.) se administra por va IM o IV lenta, a dosis de 2 g/8-12 horas. Se presenta, asimismo, en forma de supositorios (adultos: 1g; infantil: 0,5 g), siendo la dosis peditrica habitual de un supositorio infantil (311 aos) o medio supositorio infantil (1-3 aos) cada 6-8 horas.