ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Dr. Felipe Andrs Palacio Daz U.P.B.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Proceso gastrointestinal agudo del RN Pretrmino y a Trmino Afecta ms a los RNPT y los de menor peso Principal emergencia mdico-Qx del RN Despus de estudiarse de forma exhaustiva por ms de 30 aos su etiologa an no es clara.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Definicin

Enfermedad caracterizada por isquemia, sndrome de reperfusin intestinal, con activacin de respuesta inflamatoria, que puede, en la mayora de los casos, y en especial a los recin nacidos pretrmino, llevar a una falla orgnica multisistmica, con una alta tasa de morbi-mortalidad.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Definicin

Esta caracterizada por reas de necrosis del intestino (grueso o delgado) en parches o difusa, con o sin perforacin.

Inicio de la enfermedad (promedio): 3 a 10 das, con extremos entre 24 horas y tres meses.

ESTADSTICAS

Colombia es el pas con la mayor mortalidad por enterocolitis a nivel mundial per cpita 8,83 x milln y el cuarto en incidencia con una tasa de 368 x 100mil habitantes (1999) (nationmaster.com) 1-8 % de pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivo neonatal 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos (USA)

EPIDEMIOLOGA

La mortalidad y su incidencia se correlacionan directamente con el bajo peso y la edad gestacional Frecuencia: 0.3 a 2.4 casos /1000 nacidos vivos. Mortalidad: 10 a 44% en menores de 1500g 40 a 100 % en menores de 1000g 0 a 20% en mayores de 2500g

EPIDEMIOLOGA

70-90% de las ECN son en RNPT

Afecta al 28% de los RNPT Extremos
(Current Opinion in Infectious Diseases 2003, 16:349355)

20-40% Requieren tratamiento Qx

(Current Opinion in Infectious Diseases 2003, 16:349355)

HISTORIA

En 1888 se describi por primera vez la enfermedad por Paltauf El trmino Enterocolitis Necrotizante se us por primera vez por Schmid y Quaiser en 1953 La enfermedad ha ido en aumento debido a que la sobrevida de los RNPT ha aumentado por los avances en las UCIN

FISIOPATOLOGA

An est por esclarecer, es multifactorial

FISIOPATOLOGA
Hay 4 factores de riesgo claves: PREMATUREZ ALIMENTACIN ENTERAL COLONIZACIN BACTERIANA MECANISMO ISQUEMIA/REPERFUSIN INTESTINAL

FISIOPATOLOGA

Advances in Neonatal Care 2003, Vol3, No3

PREMATUREZ

Es el ms importante y consistente FR, aunque no est muy claro el por qu La barrera mucosa madura a medida que avanza la gestacin Deficiencias enzimticas, hormonales e inmunes colonizacin bacteriana IgA, pobre funcin de macrfagos, neutrfilos y citoquinas Peristaltismo disfuncional
NeoReviews Vol2 No 5 May 2001

ALIMENTACIN ENTERAL

> 90% ECN han sido alimentados de forma enteral Al parecer hay ventaja en incrementar rpidamente la cantidad de la nutricin enteral (Kennedy KA, Tyson JE. Rapid versus slow rate of advancement of
feedings for promoting growth and preventing NEC in parenterally fed low-birthweight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.)

La leche materna la incidencia de ECN por la presencia de biofactores y EPO Estandarizar los patrones de alimentacin
(Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F147F151)

ALIMENTACIN ENTERAL

Seminars in Perinatology Vol 28 No 3 2004

COLONIZACIN BACTERIANA

El intestino del RN es estril Los RN se colonizan rpidamente por microorganismos (Gram +) protectores si son alimentados con leche materna Los factores de stress perinatal alteran la barrera mucosa intestinal y facilitan la traslocacin bacteriana Casi siempre son varios patgenos (Gram-) que activan la cascada inflamatoria
NeoReviews Vol 2 No 5 May 2001

ISQUEMIA/REPERFUSIN

La mayora de RN con ECN tienen factores predisponentes a la isquemia intestinal: asfixia perinatal, policitemia, cardiopatas, RCIU, etc. Parece ser el evento final y no el desencadenante primario de la ECN Reflejo del buzo ( Flujo sanguneo) Luego reperfusin intestinal, con apoptosis celular, aumento de FAP, citoquinas, FNT, radicales libres.

OTROS FACTORES DE RIESGO

ASFIXIA PERINATAL CATETERIZACIN UMBILICAL FRMULAS HIPEROSMOLARES. POLICITEMIA CARDIOPATAS CONGNITAS USO DE INDOMETACINA EXANGUINOTRANSFUSIONES USO DE SUSTANCIAS PSICOTRPICAS EN LA MADRE (Cocana) EXCESO DE PROTEINAS EN EL LUMEN

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

La ECN es endmica pero se ve en casos epidmicos, lo que hara sospechar otros factores predisponentes comunes a varios RN de UCIN de diferentes pesos y edades gestacionales En casos severos lleva a compromiso multisistmico 2 formas de presentacin: Fulminante y Lenta y progresiva

CUADRO CLNICO

Sntomas inespecficos: apneas, bradicardia, letargia, inestabilidad trmica, SDR, hipotona Distensin abdominal (70-98%) anorexia Aumento del residuo gstrico > 33% y emesis (70%) Hematoquezia (25-63%) Sangre oculta en materia fecal (22-59%) Eritema, dolor y edema de pared abdominal

CUADRO CLNICO

Asas intestinales visibles Peristaltismo Disminucin de la perfusin tisular, oliguria, llenado capilar > 2 segundos Ditesis hemorrgica Colapso cardiovascular Shock (en estados avanzados)

LABORATORIO

HLG y Plaquetas cada 6 horas en casos graves PCR Hemocultivos # 2 (Coprocultivo en epidemia, LCR y urocultivo si se sospecha infeccin asociada) TP PTT Fibringeno Sangre oculta en materia fecal Gases arteriales BUN y Creatinina Ionograma cada 6 horas en casos graves

IMAGENOLOGA

Rx AP de abdomen y decbito lateral izquierdo con rayo horizontal Dependiendo de la severidad hacerlas cada 6 horas ECO, TAC, RM, Trnsito intestinal, Colon por enema para Diagnsticos diferenciales o patologas asociadas ECO Doppler ( o ausencia de flujo en la arteria umbilical)

Criterios de Bell modificados ECN

Etapa
I A Sospecha de ECN I B Sospecha de ECN II A ECN comprobada levemente enfermo. II B ECN comprobada, moderadamente enfermo III A ECN avanzada, severamente enfermo, intestino intacto III B ECN avanzada, severamente enfermo, intestino perforado

Hallazgos clnicos
Sntomas inespecficos, sangre oculta + en heces Igual al anterior ms sangre rutilante rectal Igual al anterior, puede haber sensibilidad abd. Igual al anterior, ms acidosis metab. leve, masa, celulitis, dolor abd, Plaq. Igual al anterior, ms PA Acidosis mixta, distensin abdominal y peritonitis Igual al anterior F.O.M

Rx
Normal o leo leve Igual al anterior Dilatacin intestinal, leo, neumatosis intestinal Igual al anterior, ms gas en vena porta, puede haber ascitis Igual al anterior, ms ascitis evidente Igual al anterior, ms neumoperitoneo

Rx Neumatosis Intestinal

Rx Neumatosis Intestinal

Rx Aire Libre En Cavidad

Rx Asa Fija

Rx

Distensin de asas Signo de la doble pared Signo del triangulo Ligamento Falciforme Se v gas en la vena porta

Rx Estado III B Perforacin

HISTOPATOLOGA

A: INTESTINO NORMAL B: ECN NECROSIS HEMORRGICA

HISTOPATOLOGA Necrosis del leo y colon derecho

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ACIDOSIS METABLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA CARDIOPATA CONGNITA MALROTACIN INTESTINAL VLVULO INTESTINAL APNEA DEL PREMATURO PERFORACIN INTESTINAL POR USO DE S.N.G.

ERGE ONFALITIS ITU INFECCIONES ENTEROVIRALES PERFORACIN INTESTINAL ESPONTNEA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG SEPSIS

TRATAMIENTO Medidas Generales

Reposo intestinal NVO Descompresin Gstrica SOG abierta Retirar catteres umbilicales y femorales Medidas de asepsia Lavado de manos Estabilizar hemodinmicamente, monitoreo NPT luego de fase crtica Antibioticoterapia Paraclnicos que sean necesarios

TRATAMIENTO ECN I

NVO por 48 a 72 Horas y SOG Antibiticos de primera lnea biconjugado Ampicilina + Aminoglicsido x 7 das Hemograma y plaquetas, PCR, hemocultivos, ionograma, gases arteriales, sangre oculta en heces (Estadio I B) Rx abdomen cada 12 horas Monitorizar en cuidados intermedios

TRATAMIENTO ECN II

NVO por 7-10 das segn Rx, iniciar NPT Monitoreo en UCIN y aislamiento Paraclnicos igual ms funcin renal, TP, PTT, Fibringeno Corregir estado hemodinmico (LEV, inotrpicos) y trastornos cido bsicos, soporte ventilatorio si lo requiere Antibiticos por 10-14 das segn antibiograma Interconsulta con Cx infantil

TRATAMIENTO ECN III A

Protocolo igual que en ECN II ms:

Soporte inotrpico y ventilatorio Sedacin y analgesia Antibiticos de tercera lnea por 14 das Vancomicina + Amikacina (+ Metronidazol o Clindamicina si es > 1 semana, empeora o se perfora) Colocar catter yugular o subclavio y una lnea arterial radial

TRATAMIENTO ECN III B

Protocolo igual que en ECN III B ms: Manejo quirrgico 27 63% Drenaje PENROSE Peritoneal en RNPT Extremos Laparatoma, reseccin con ostoma Tratar de llevar al paciente a Cx lo ms estable posible Objetivos de la ciruga: Control de la sepsis, remover el intestino necrtico y preservar la mayor longitud posible del intestino

Drenaje Peritoneal vs Laparotoma

Seminairs in Perinatology Vol28 No 3 2004

TRATAMIENTO

Guias ECN AAP

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Infeccin debido a catteres centrales Infeccin asociada a lpidos parenterales NPT prolongada colestasis y Bb conj. Antibioticoterapia de amplio espectro prolongada aumenta el riesgo de fungemia

Sndrome de intestino corto 23% Estenosis intestinal 2533% Malabsorcin intestinal ECN Recurrente 5% Sepsis Alteraciones en el neurodesarrollo

PREVENCIN

Evitar partos RNPT y la asfixia perinatal Iniciar VO trfica en RNPT lentamente, luego de 48 horas con bajos volmenes y a intervalos largos y si no hay leche materna, dar frmulas de tolerancia fcil (Pregestimil) para estimular la maduracin intestinal Uso adecuado y oportuno de la NPT en pacientes que lo requieran Uso de esteroides antes del parto

PREVENCIN

Alimentacin con leche materna

Seminars in Neonatology 2003, 8

Papel Protector de la Alimentacin con Leche Materna

IgA secretora Macrfagos y linfocitos especficos Presencia de bacterias no patognicas como las bifidobacterias Lactoferrina, biofactores (EPO, FAP acetilhidrolasa)

PREVENCIN

Restriccin vs Liberacin de lquidos

Seminars in Neonatology 2003, 8

PREVENCIN Algunas teoras

Uso de antibiticos enterales (resistencia) Administracin de probiticos Acidificar las frmulas alimenticias Inmunizacin pasiva con Iga e IgG Frmulas con fosfolpidos de huevo Suplementacin de Mg

EPO Factor estimulador de los granulocitos L-arginina y l-carnitina LPUFAS Suplementos de Vit A Antagonistas del receptor FAP Nitroglicerina Pentoxifilina

Current Opinion In Infectious Diseases 2003, 16

CONCLUSIONES Y ALGUNAS ESTRATEGIAS

Lavado de manos Se requieren ms estudios para conocer bien la fisiopatologa y nuevas terapias Estimular la lactancia materna Tener protocolos unificados para el diagnstico y tratamiento de la ECN y darlos a conocer