Modelos de ateno

Revisando conceitos e prticas no SUS

Professora Mestre Glria Coelho

Mapa Referencial: aula 1

Momento 1:Trabalhando conceitos bsicos Momento 2: Modelos historicamente construidos no Brasil Momento 3: Discutir os modelos de ateno sade vigentes no Brasil. Momento 4: Refletir: limites, possibilidades de expanso, fortalecimento de experincias alternativas.

Voltando s perguntas simples: o que ,o que ?

O que ateno sade? tudo que envolve o cuidado com a sade do ser humano, incluindo as aes e servios de promoo, preveno, reabilitao e tratamento de doenas. No SUS, o cuidado com a sade est ordenado em nveis de ateno: bsica (ou primria) e a ateno especializada (inclui a mdia e a alta complexidade). Essa estruturao visa melhor programao e planejamento das aes e servios do sistema. No se deve, porm, considerar um desses nveis de ateno mais relevante que outro, porque a ateno Sade deve ser INTEGRAL. Para garantir a integralidade do atendimento sua populao os municpios, devem propor pactos regionais que garantam s populaes dessas localidades acesso a todos os nveis de complexidade do sistema. A prioridade para todos os municpios ter a ateno bsica operando em condies plenas e com eficcia.

Voltando s perguntas simples: o que ,o que ?

O que sade? Sistema de sade que tem como objeto de trabalho o processo sade-doena(complexo, abrangente, determinantes das condies de sade da populao. Sade deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida. Um direito social, em que todos possam ter assegurados o exerccio e a prtica do direito sade, a partir da aplicao e utilizao de toda a riqueza disponvel, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos pela sociedade nesse campo, adequados s suas necessidades, abrangendo promoo e proteo da sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao de doenas.

Voltando s perguntas simples: que ,o que ?

O que linha do cuidado? a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade. o itinerrio que o usurio faz por dentro de uma rede de sade incluindo segmentos no necessariamente inseridos no sistema de sade, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitrias e de assistncia social. Os gestores dos servios podem pactuar fluxo, reorganizando o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usurio s Unidades e Servios aos quais necessita.

Desenhos organizativos da ateno sade

Como se organiza o cuidado sade? Organizando os processos de trabalho, de modo que haja o Acolhimento dos usurios pelos trabalhadores, atravs da escuta qualificada do seu problema de sade, resolver e se necessrio, fazer um encaminhamento seguro, e isto s possvel se esta rede estiver operando com base na Linha do Cuidado. Vnculo com os usurios, no sentido de acompanhar seus processos por dentro da rede, e se responsabilizem, procurando facilitar o seu caminhar na rede para atendimento s suas necessidades. Rotina na prtica dos profissionais.

Voltando s perguntas simples: o que ,o que ?

Cuidado sade individual: nascimento (e desenvolvimento) da clnica (conformao do modelo mdico assistencial hospitalocntrico. Cuidado sade coletiva: surgimento (e desenvolvimento) da sade pblica (conformao do modelo sanitarista)

Modelos de ateno ou modelos assistenciais

O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os sujeitos(profissionais e usurios) e tecnologias(materiais e no materiais). Ou seja, uma forma de organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para enfrentar e resolver os problemas(danos e riscos) e necessidades sociais de sade de uma coletividade.

Modelos de ateno ou modelos assistenciais

Considerar o Tempo histrico: compreenso da sade e da doena; tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e na doena; as escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade. Por esse motivo, no h modelos certos ou errados, que quando seguidos, do certo. Observem o que nos diz Merhy sobre o assunto: O tema de qualquer modelo de ateno sade, faz referncia no h programas, mas ao modo de se construir a gesto de processos polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produo dos atos de cuidar do indivduo, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares. E isto sempre ser uma tarefa tecnolgica, comprometida com necessidades enquanto valores de uso, enquanto utilidades para indivduos e grupos. (Merhy, 2000:2)

Os modelos historicamente construdos no Brasil

Incio da Repblica: sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos organizaram campanhas para lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo (febre amarela, varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma poltica de sade pblica importante para os interesses da economia agroexportadora daquela poca e se mantm como modalidade de interveno at os nossos dias no combate s endemias e epidemias. Dcada de 1920: industrializao do pas e crescimento da massa de trabalhadores urbanos, houve reivindicaes por polticas previdencirias e por assistncia sade. Surge junto s empresas as Caixas de Aposentadorias e Penso (CAP) regulamentadas pelo estado em 1923.

Os modelos historicamente construdos no Brasil

Dcada de 1930, era de Getlio Vargas, se estruturaram as redes estaduais de sade, e o estabelecimento de formas mais permanentes de atuao com a instalao de centros e postos de sade para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como prnatal, vacinao, puericultura, tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros. Programa Vertical: programas organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha epidemiologia que determinavam o agente etiolgico a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um ser de acordo com a regio e/ou populao. A assistncia era voltada para os segmentos mais pobres da populao. As Caps se transformaram transformaram-se em Instituto de Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profissional (por exemplo: IAPI (industririos), Iapetec,(estivadores e transportes de cargas) IAPM (martimos), IAPC (comercirios) IAPB (bancrios) IPASE (servidores do estado), etc.. Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia doena e recuperao da fora de trabalho.

Os modelos historicamente construdos no Brasil

O modelo de medicina (cientfico, biomdico ou flexneriano) voltado para a assistncia doena em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso intensivo de tecnologia. Flexner, cujo relatrio, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canad. Dcada 1940: assistncia mdica previdenciria, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos hospitais estaduais e universitrios. Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos Iaps, conseqentemente, novos servios foram inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e postos de sade com seus programas verticalizados.

Os modelos historicamente construdos no Brasil

1964: instaurao do governo militar. Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas manteve o foco na assistncia sade individual, pois as aes de sade pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministrio da Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do financiamento e compra de servios aos hospitais privados, o que serviu para expandir o setor privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isto no garantiu a excelncia na assistncia sade. Modelo mdico assistencial privatista.

Crises e crticas ao modelo hegemnico

Dcada de 1970: urbanizao acelerada gerando doenas psicossomticas, neoplasias, violncia, doenas crnico-degenerativas e novas doenas infecciosas, atividades de sade pblica desarticuladas da assistncia mdica individual , pouca efetividade da ao da biomedicina centrada em caractersticas individuais e biolgicas do adoecer (leses objetivadas), exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar doenas, escalada dos custos

Crises e crticas ao modelo hegemnico

Se compararmos as aes de ateno mdica com aes em outros setores (saneamento, educao, emprego), veremos que os resultados obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da expectativa de vida, superior, com melhor relao custo/benefcio. A incorporao tecnolgica em sade,no substitutiva e nem poupadora de mo-de-obra: novo equipamento lanado soma seus custos aos j existentes sem substitu-los ou baixar de preo pela disseminao de seu uso, cria a necessidade de um especialista, um tcnico e um auxiliar para fazer sua operao, o que aumenta os custos com mo-de-obra especializada, h as especulaes tecnolgicas (aumento do custo do tratamento). Iniqidade na distribuio da oferta e dos benefcios do sistema de sade. Predomnio no uso das chamadas tecnologias duras (dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relao profissional-paciente). A biomedicina tornou-se o modelo hegemnico na prestao de servios de sade no Brasil e em muitos pases do mundo.

Propostas alternativas
Anos 70, discusso internacional, enfatizando a racionalizao do uso das tecnologias na ateno mdica e o gerenciamento eficiente. A mais difundida foi a de ateno primria sade ou medicina comunitria. Duas correntes: medicina pobre para os pobres, uma estratgia racionalizadora, importando-se com o acesso de toda a populao aos reais avanos tecnolgicos. Brasil, no final da dcada de 1970, essa proposta foi encarada por grupos de oposio ao governo militar como estratgia para redemocratizar a poltica e levar assistncia sade populao em geral. Dcada de 1980 experincias originaram correntes tecno-polticas que contriburam na avaliao do que vinha sendo feito e na sugesto de elementos importantes na organizao de modelos assistenciais coerentes com as escolhas tcnicas, ticas e polticas daqueles que queriam a universalizao da sade. Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno primria com a ajuda das universidades (Campinas, Londrina, Niteri, outros)

Propostas alternativas
Movimento de Reforma Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. As diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica de Sade (8.080/90) e transformaram-se em objetivos a serem perseguidos pela reorganizao de um Sistema nico de Sade (universal, integral, equnime, hierarquico) A lei 8.142, de 1990 (participao social) Anos 90: implementa do SUS como a Ao Programtica ou Programao em Sade; a verso brasileira de Sistemas Locais de Sade (Silos); as Cidades Saudveis ou Saudecidade e o Movimento em Defesa da Vida.

Consenso entre alternativas apresentadas

Reformulao dos servios de sade: A noo de territrio compreendida como territrio-processo. A definio de problema de sade construda de maneira mais ampla que as doenas, por meio de uma sistematizao de causas e conseqncias das situaes que interferem na sade da populao, na programao de aes e na avaliao de seu impacto sobre problemas identificados. Percepo das desigualdades regionais e microrregionais, so estabelecidas estratgias de forma que seja possvel orientar propostas redistributivas de recursos visando maior eqidade. A reorganizao das prticas de sade privilegiam uma abordagem interdisciplinar. A ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios, compreendendo-os nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais (integralidade na abordagem). Integralidade na rede de servios.

Consenso entre alternativas apresentadas

A articulao do setor da sade com os demais setores de governo na formulao de polticas saudveis para as cidades (intersetorialidade). A gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos organogramas e a construo de espaos coletivos de gesto, apontadas como alternativas para possibilitar maior participao dos trabalhadores e da populao.

Prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais

Programao em sade: prope uma anlise da situao de sade por meio dos padres de adoecimento, vulnerabilidade e risco de morte por doenas e agravos. Isso evidencia um carter prescritivo ou normativo para os servios no seu encontro com os usurios, ofertando uma programao que interpreta a populao pela sua curva epidemiolgica. Esse saber absolutamente necessrio, mas, quando utilizado para planejar o sistema de ateno e gesto, nos remete a uma atuao vertical e de produo de impactos sobre indicadores, enfraquecendo o olhar sobre a produo de acolhimento e escuta das pessoas em suas dificuldades pontuais ou difusas no modo de andar a vida.

Prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais

Polticas intersetoriais: propem uma anlise da situao de sade com base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a tudo aquilo que entendemos como determinante da qualidade de sade. Baseiam-se na proposta de promoo da sade e enfatizam a necessidade de articulaes intersetoriais, por exemplo, com as reas de ambiente, educao, atividade fsica, urbanismo etc. Esse foco prope aspectos essenciais para uma poltica de sade, mas, quando utilizado para ordenar o sistema, oferece poucos elementos para a organizao das prticas de ateno e da rede de cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos assistenciais de que venham a necessitar pessoas e populaes.

Prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais

Promoo da sade: uma ampla conjugao do mtodo epidemiolgico com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em sade como desenvolvimento da autonomia das pessoas e populaes. Configura propostas que consideram os fatores determinantes ou condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s tecnologias do cuidado com produo de vnculo entre profissionais e equipes de sade com os usurios.

Prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais

Integralidade: uma construo mais aberta e, alm do reconhecimento de todos os fatores referidos aos demais desenhos (modelos), destaca, a necessidade de ter acesso a todas as tecnologias de sade para a reduo de danos e sofrimentos e prolongar a vida. Como integralidade, revela-se em defesa de que as tecnologias de sade no sejam vistas como as de maior ou de menor importncia e que no sejam hierarquizadas entre melhores e secundrias, mas vistas como recursos que precisam ser consumidos na hora certa e no espao adequado, sejam as imunizaes, os grupos com portadores de patologias, o diagnstico por imagem ou laboratorial, as cirurgias ou os transplantes. Como se trata do sistema de sade, o encontro com os usurios estende-se desde a participao no cuidado ao controle social sobre o setor.

Prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais

Programas de Sade da Famlia: trabalho em equipe, aes interssetoriais extrapolando muros da unidade, enfatiza atividades educativas e de preveno de riscos e agravos especficos, ateno sade a grupos prioritrios. Vem se apresentando como estratgia de reorganizao da ateno primria com a pretenso de influir na reestruturao do modelo de ateno em sua totalidade. Cidades saudveis: viso ampliada de gesto governamental. Aes intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sade em reas de risco vinculadas a precariedade de vida. Pode contribuir para a descentralizao, intersetorialidade e para a ampliao do leque de aes sociais voltadas ao atendimento de necessidades de sade da populao. Acolhimento: estratgia reorientao da demanda espontnea visando racionalizao de recursos, perfil ocupacional dos profissionais e na relao c/ usurios e at nas concepes da pop. acerca de sua necessidades de sade.

A Construo dos Modelos Assistenciais do SUS

Meados da dcada de 1990: foi implantada uma estratgia para mudana do modelo hegemnico, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), financiada pelo Ministrio da Sade. A disseminao desta estratgia e os investimentos na chamada rede bsica de sade ampliaram o debate em nvel nacional e trouxeram novas questes para a reflexo. Questes: organizao e hierarquizao das redes assistenciais imagem em pirmide com complexidade crescente em direo ao topo. Hospital no topo e rede bsica como porta de entrada do sistema de sade. Supe-se que: a pirmide organiza a assistncia em graus crescentes de complexidade; a populao fluindo de forma organizada entre os vrios nveis por meio de mecanismos formais de referncia e contra-referncia. Na prtica, essa uma postura prescritiva, presa a uma racionalidade formal, que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das pessoas dentro do sistema e, por isso mesmo, termina no se concretizando. Os servios funcionam com lgicas muito diferentes, a articulao entre eles no acontece, no se assegura a resoluo dos problemas e a populao termina entrando no sistema por todas as portas.

Refletir
E por que tem sido to difcil articular os diferentes servios do sistema de sade? Por que no se consegue assegurar o fluxo das pessoas de acordo com necessidades?

Discusso
Ateno bsica Papel importante Desvalorizada Base da pirmide No h risco de morte Poucos equipamentos Simplificados Desconhecimento desafios tecnologicos p/assegurar acolhimento e resolutividade No reconhecem a especificidade nem a complexidade envolvida nesse trabalho Ateno especializada Topo da pirmide Alta densidade tecnolgica Valorizados complexidade, resolutividade Maior risco de vida Conhecimento tcnico valorizado como cientfico

Discusso
Ateno bsica Exige formao mais ampla e contextualizada O trabalho em equipe multiprofissional e a articulao com outros setores so fundamentais No se assegura a retaguarda necessria para garantir ateno bsica a capacidade de enfrentar efetivamente uma srie de situaes e agravos Ampliada a cobertura da AB e limitada exames laboratoriais e radiolgicos, falta apoio na sade mental e outras necessrias a continuidade do cuidado Ateno especializada Hospitais: maior facilidade a procedimentos complementares Concepo restrita de sade Fragmentao do cuidado e desresponsabilizao Desconhecimento sobre a ateno bsica e seu potencial de cuidado Descontinuidade da ateno, ambulatrios sobrecarregados, populao cativa

Discusso
Ateno bsica Papel estratgico no SUS, sendo o principal elo entre o sistema de sade e a populao, No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas , Nem pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das pessoas com o sistema , E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque todas as partes do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das aes de sade e pela vida das pessoas.

Discusso

As propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o SUS centram-se na reorganizao da ateno bsica. Visualizar os servios bsicos, os ambulatrios de especialidades e hospitais gerais ou especializados, formando um conjunto, no hierarquizado e bem articulado de servios, cujo objetivo seja o acolhimento e a responsabilizao pelos problemas de sade das pessoas e das populaes. Fortalecer a ateno bsica como lugar do mais amplo acolhimento s necessidades de contato com as aes e os profissionais de sade. No lugar da pirmide, podem ser desenhados os mais diversos diagramas, dependendo de quais servios j se dispe, de quais as caractersticas da populao e quais as possibilidades de investimento e apoio. As instncias formais de pactuao entre gestores (comisses intergestores), de participao dos trabalhadores (mesas de negociao) e de participao da populao (conselhos de sade) ainda se dedicam mais ao debate da organizao e financiamento do sistema do que ao debate sobre a organizao da ateno. Gestes participativas. H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam avaliar, tambm, o desenvolvimento de polticas ou qualitativo das prticas e dos resultados. Alguns autores tm proposto outras abordagens que levam em conta a integralidade, o processo de trabalho e a percepo da qualidade da ateno pelos usurios. Para que seja possvel construir esse novo modo na gesto, ateno e controle social, precisamos de um outro perfil de trabalho e de trabalhadores.

Consideraes
Novos modelos assistenciais precisam entrar em curso com referncia na escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta, decodificao e trabalho. Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos arranjos de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade. Manuteno do modelo mdico assistencial privatista. Herana do INAMPS. Modelo sanitarista.

Referencias

CAMPOS, G. W. S. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: CAMPOS, G. W. S. (Org.) Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. CECILIO, L. C. O. Modelos tecnicoassistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Sade Pblica, 13(3): 469-478, jul.-set., 1997. CECILIO, L. C. O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. (Orgs.) Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janeiro: IMS, Uerj, 2001. BRASIL. Unidade de aprendizagem: anlise do contexto da gesto e das prticas de sade. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Curso de Formao de Facilitadores de Educao Permanente em Sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. (Orgs.) Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janeiro: Uerj, IMS: Abrasco, 2001. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS, Uerj, 2004. PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. Construo Social da Demanda: direito sade; trabalho em equipe; participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: Cepesc, Uerj, 2005. SILVA JNIOR, A. G. et al. Avaliao de redes de ateno sade: contribuies da integralidade. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. (Orgs.) Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: IMS, Uerj, Cepesc, Abrasco, 2006.

Desenhos organizativos da ateno sade

Desenho tecnoassistencial diz respeito maneira como so organizadas e combinadas as diversas aes de interveno no processo sade-doenarede de ateno. Esse desenho comporta aspectos tecnolgicos e aspectos assistenciais. Aspectos tecnolgicos: recursos materiais, cientficos e instrumentais ou operacionais, alm de interpretao, planejamento,avaliao e o investimento em negociao, pactuao e inovao. Aspectos tcnicos: recursos materiais, cientficos e instrumentais ou operacionais que definem maneiras Aspectos assistenciais: realizao de procedimentos clnicos , mas tb. a trajetria de dos atos teraputicos, a histria das aes de sade e os modos de cuidar/tratar/escutar. Desenho tecnoassistencial implementado em cada realidade revelado pela combinao de recursos tecnolgicos e de modalidades assistenciais, para a ateno sade das pessoas e das populaes e para a gesto das aes, servios e sistemas de sade.