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Pancreatite Aguda
SIGLAS PA: pancreatite aguda PAG: pancreatite aguda grave TN: terapia nutricional TNE: terapia de nutrio enteral TNP: terapia de nutrio parenteral NE: nutrio enteral NP: nutrio parenteral TCM: triglicerdeos de cadeia media TCL: triglicerdeos de cadeia longa SARA: sndrome da angstia respiratria aguda ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral nutrition ESPEN: Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Pancreatite Aguda
Definio
autolimitada
grave
com
Pancreatite Aguda
Epidemiologia
Incidncia anual em torno de 10 - 20 casos novos por milho 185.000 casos por ano nos EUA
Pancreatite Aguda
Quadro Clnico
Extremamente variado e pouco especfico Pncreas pouco acessvel ao exame fsico Necessrio alto ndice de suspeio para fazer o diagnstico
Pancreatite Aguda
Sinais e Sintomas
Dor abdominal epigstrica com irradiao para o dorso Nuseas e vmitos so frequentes Abdome distendido e doloroso, mas pouco tenso e pouco expressivo, desproporcional a dor relatada pelo paciente Febre Taquicardia Hipotenso
Pancreatite Aguda
Sinais Semiolgicos SINAL DE CULLEN SINAL DE GREY-TURNER
Blumberg +
Percusso dolorosa
Pancreatite Aguda
Causas de pancreatite aguda (modificada de Beckingham & Bornman, 2001)
Causas Frequncia
80%
10% 10%
SANTOS, JS.; JUNIOR, JE.; SCARPELINI, S.; SANKARANKUTTY, AK. Pancreatite Aguda: Atualizao de conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36:266-282, abr/dez.2003.
Pancreatite Aguda
Patologia Pancreatite aguda edematosa (intersticial/leve) 80-90%
Edema de pncreas. Ausncia de necrose. Autolimitado- 3-7 dias. Letalidade prxima a 1%.
Necrose parenquimatosa. Hemorragia retroperitoneal. Quadro sistmico grave (choque, insuficincias respiratria, renal e circulatria). Evoluo de 3-6 semanas. Letalidade de 30-60%.
Pancreatite Aguda
Diagnstico Diferencial
Clica biliar ou colecistite aguda lcera pptica perfurada Hepatites agudas Obstruo intestinal Isquemia mesentrica Perfurao intestinal Pneumonia em base pulmonar Infarto agudo do miocrdio Aneurisma dissecante de aorta abdominal
Pancreatite Aguda
Exames Complementares 1. Hemograma e bioqumica 2. TGO e TGP 3. Amilase e Lipase 4. PCR 5. Ultrassonografia 6. Tomografia Computadorizada
7. ColangioRM e CPRE
Pancreatite Aguda
Enzimas pancreticas Amilase Elevao de 3 ou mais vezes na pancreatite aguda. normal em at 10% dos paciente. Pode ser aumentada por outras patologias das
Pancreatite Aguda
Enzimas pancreticas Lipase A elevao em 3 ou mais vezes geralmente por causa pancretica.
Pancreatite Aguda
Ultrassonografia
Pancreatite Aguda
Tomografia Obrigatria em todo paciente com suspeita diagnstica de pancreatite Valor prognstico. Auxilia na teraputica.
Detecta
complicaes
tardias
como
pseudocisto e abcesso.
Pancreatite Aguda
Estratificao
Critrios de Ranson Critrios de Glasgow ndice de Gravidade Tomogrfica de Balthazar Escore de APACHE II
Pancreatite Aguda
Estratificao
Critrios de Ranson
Definies de Gravidade: 0-3 Pancreatite Discreta, menos de 1% de mortalidade 3-4 Pancreatite Moderada, 15% de mortalidade 5-6 Pancreatite Moderadamente Grave 7-8 Pancreatite Catastrfica, mortalidade de at 90%
SANTOS, JS.; JUNIOR, JE.; SCARPELINI, S.; SANKARANKUTTY, AK. Pancreatite Aguda: Atualizao de conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36:266-282, abr/dez.2003.
Pancreatite Aguda
Estratificao
Critrios de Glasgow
Nas primeiras 48 horas
> 55 anos
Idade
Leuccitos
Glicemia Ureia
> 15.000 mm
> 180 mg/dl > 45 mg/dl
DHL
Albumina Clcio
PO2
< 60 mmHg
APODACA-TORREZ, FR. Caso Clnico: Pancreatite Aguda. Einstein: Educ. Cont. Sade. 2009; 7(1 Pt 2): 34-36.
Pancreatite Aguda
Estratificao ndice de Gravidade Tomogrfica de Balthazar
DIENER, JRC.; ROSA, CM.; LINS,S. Avanos no Manuseio da Pancreatite Aguda. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. V16, n4. out/dez, 2004.
Pancreatite Aguda
Estratificao Escore de APACHE II
CARNEIRO, MC; ... et al. Reviso Pancreatite Aguda. Revista Brasileira de Medicina. 2006. pag 118 128. Pesquisa realizada em 28 de agosto de 2010. Disponvel em: http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3759.
Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda
Tratamento Clnico Clssico (1996)
1. 2. 3. 4. Dieta zero-repouso pancretico Hidratao venosa generosa Analgesia com opiides meperidina. Estratificao de gravidade:
1. 2. 3. Critrios de Ranson Disfuno orgnica Critrio tomogrfico: Balthazar
5. Necrose infectada: cirurgia e antibioticoterapia 6. Necrose estril: nutrio parenteral antibitico profiltico?
Pancreatite Aguda
Dificuldade no tratamento 1. Doena com espectro varivel:
1. 2. Leve 80% dos casos, de curso benigno Grave 20% dos casos com mortalidade elevada
2. Identificao precoce dos pacientes com a forma grave, com maior risco de complicaes e bito. 3. Ausncia de tratamento especfico. 4. Fragilidade da evidncia cientfica que norteava o tratamento.
Pancreatite Aguda
Concluses 1. Estratificao
inflamao. 2. Reposio perfusionais. 3. Dieta enteral jejunal sempre que possvel. volmica guiada por parmetros da gravidade. Monitorizar a
Pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
Aspectos nutricionais
TN FASE INICIAL Valor calrico inicial:
iniciar 20ml/h Meta 1: 20 30 kcal/kg/24h Meta 2: 25 35 kcal/kg/24h Utilizar PESO ATUAL SINAIS DE DESNUTRIO GRAVE:
IMC < 19kg/m (P/A) Perda ponderal significativa no intencional Vrios diagnsticos associados ou catabolismo alto
PA grave:
Pode ser iniciada assim que houver estabilidade hemodinmica.
30kcal/kg/dia.
frequentemente
necessrio
auxlio
de
um
(glutamina, arginina, mega-3 e nucleotdeos) para pacientes com PAG. Estudos demonstraram que no houve reduo de
padronizao do tipo de probitico, simbitico, concentrao, etc., tornam controverso e no est recomendado o seu uso em PA.
lactose,
baixa
osmolaridade,
menor
custo,
Dietas
Oligomricas:
hidrlise
enzimtica
de
das
protenas, cristalinos,
suplementao osmolaridade
mais
de perfuso) foi atribuda a um incio precoce da alimentao dentro 3648 horas de internao, minimizando o grau de leo paraltico.
(Grau: D)
Sonda em posio distal no trato gastrointestinal. (Grau: C) Evoluir de dieta com protena intacta para peptdica e com TCL para TCM ou at elementar hipolipdica. (Grau: E)