Demencia

Auguste D
El primer signo de la enfermedad mostrado por esta mujer de 51 aos fueron sospechas de su marido. Pronto, se hizo evidente un trastorno creciente de la memoria. No poda orientarse en su vecindario, perda objetos o los esconda y, a veces, creyendo que haba gente que la quera matar, empezaba a gritar. En el Hospital est totalmente desorientada en tiempo y espacio. A veces saluda al doctor como si fuera una visita, otras grita que el mdico la quiere cortar en dos o quiere ofender su honor de mujer.
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Se llama Augusta y es la nica palabra a la que reacciona. No puede recordar el nombre de su familia y, cuando se le pone en la mano un lpiz para que lo escriba, solo alcanza a poner la palabra FRAU (Seora). Su enfermedad no encaja con ninguna de las conocidas.
La examin en 1901 en el hospital psiquitrico de Frankfurt am Main En 1906 muri con 56 aos En 1907 A. Alzheimer public el caso
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Los cambios en el paradigma

Esquirol (1838) hace referencia a la frecuente presentacin de sntomas psicticos y del humor en pacientes con demencia. Alzheimer (1907) describe la enfermedad que lleva su nombre en una paciente con sntomas psicticos, trastornos del comportamiento, depresin y deterioro cognitivo.

Roth, Kay, Tomlinson y Blessed (1960) redescubren la enfermedad, haciendo notar que los cambios anatomopatolgicos y el cuadro clnico de los pacientes con demencia senil eran indistiguibles de los casos precoces descritos por Alzheimer. Paradigma cognitivo
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Demencia
Definicin (OMS, CIE-10)
Sndrome clnico pluricausal caracterizado por mltiples dficit cognitivos sin prdida de conciencia El dficit cognitivo se acompaa generalmente por un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivacin
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Demencia Criterios bsicos

Dficit adquirido
Mantenido en el tiempo

Generalmente progresivo
Sin alteracin de conciencia (salvo Lewy) Afecta a varias funciones
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Demencia en Espaa
Epidemiologa y costes
La demencia afecta a un 10-20% de la poblacin anciana, multiplicndose por dos en los mayores de 85 aos
prevalencia 5-15%; incidencia 1%

Existen ms de 500.000 casos de enfermedad de Alzheimer Es la tercera enfermedad en coste econmico despus de la enfermedad cardaca y el cncer

La mayora de los pacientes mueren entre 5 12 y 10 aos despus del diagnstico

Subtipos de demencia
Demencia

Demencia de Alzheimer (60%) C. de Lewy (?)

Demencia vascular (20%)

Otras -demencia frontal -demencia - SIDA -demencia - alcohol -demencia - Parkinson

Costa PT et al, 1996 13

Los dominios sintomticos clave afectados en la demencia

Sobrecarga del cuidador

Cognicin
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Demencia: un trastorno progresivo del SNC que deteriora la capacidad funcional del paciente
MAYOR GRAVEDAD
Estadio 7 muy grave Estadio 6 grave Estadio 6 grave
Estadio 5 moderadamente grave

MAYOR CARGA
Prdida del habla, la locomocin, la conciencia y muerte

Asistencia continua necesaria , ingresado en institucin

No puede valerse por s mismo; incontinencia, depresin

No puede ocuparse de sus asuntos personales; agitacin, precisa asistencia La familia y los amigos perciben los problemas Dficit funcional leve olvidadizo Declive cognitivo no detectable Normal

Estadio 4 moderado Estadio 3 leve Estadio 2 muy leve Estadio 1 parece normal

Aos tras el comienzo 0 5 10 15 20

Definiciones de la Escala de deterioro global SNC = sistema nervioso central

Reisberg B y cols., 16 1982

Signos y sntomas en diferentes estados de la Enfermedad de Alzheimer

Leve Confusin y prdida de memoria Dificultad en actividades de la vida diaria ej. comer y baarse Prdida de lenguaje Desorientacin en espacio Problemas en tareas de rutina Trastornos del sueo Cambios en personalidad, Depresin Dificultad para reconocer familiares y amigos

Moderado

Ansiedad, psicosis, agitacin

Severo

Prdida de apetito; disminucin de peso

Incontinencia urinaria y fecal

Total dependencia del personal que lo cuida

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Sntomas de la Demencia
Dos grupos de sntomas igualmente importantes
Sntomas Cognitivos: (Memoria, lenguaje, apraxia, agnosia) Sntomas Psicolgicos y Comportamentales (SPCD)
Psicolgicos: Delirios, alucinaciones,
Comportamentales: Agitacin, deambulacin
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Signos de alerta en la Enfermedad de Alzheimer

Dificultad en el aprendizaje y en la retencin de nueva informacin Problemas en orientacin temporal yespacial Dificultad en la realizacin de tareas complejas Disminucin en la capacidad para razonar Problemas de lenguaje Cambios en la personalidad, nimo o conducta

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Sntomas cognitivos
Atencin, memoria, orientacin
Funciones instrumentales
Lenguaje Praxias Gnosias

Capacidad de juicio y razonamiento

Capacidades ejecutivas: Funcin frontal
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Evaluacin Cognitiva: Informacin

Momento aproximado de inicio de los sntomas cognitivos
Ritmo de la progresin Carcter fluctuante o progresivo

Empeoramientos recientes y factores relacionados

Qu sntomas cognitivos tiene actualmente? Repercusin sobre sus actividades de la vida cotidiana Qu cosas puede hacer, qu cosas ha dejado de hacer? Presencia de sntomas neurolgicos acompaantes: Signos de focalidad, Parkinsonismo, alteracin de la marcha, convulsiones, cadas Historia familiar de demencia
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Preguntas que sugieren la sospecha de deterioro cognitivo

Se olvida las cosas?, ms en los ltimos meses? No sabe en qu da vive? Se ha perdido alguna vez? Est al tanto de lo que hace falta en casa o de lo que se estropea y lo repone adecuadamente? Cmo se maneja con el dinero en las compras? Sigue manejando las cuentas de casa o del Banco? Confunde a las personas de la familia o amigos? Est ms torpe para vestirse? Maneja peor los aparatos como los electrodomsticos o el telfono? Ha dejado de realizar actividades que siempre haca porque se equivoca? Se obstina en realizar determinadas actividades que no le salen bien? Duda con las palabras?, le cuesta decir el nombre de las cosas? Est ms irritable, suspicaz, nervioso, retrado o triste? Ha cambiado su ritmo de sueo?

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Exploracin Neuropsicolgica
Exploracin Neuropsicolgica abierta
Exploracin estructurada:
Pruebas cortas y de screening
Mini examen cognoscitivo Test de Pffeiffer Test del dibujo del reloj

Pruebas ms elaboradas
CAMCOG (Subescala cognitiva de la entrevista CAMDEX)

ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale) Test Barcelona

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Test Minimental
REAS DE VALORACIN DEL MEC: Orientacin t-e Fijacin Concentracin y clculo Memoria Lenguaje. Capacidad de abstraccin Praxias constructivas

Deteccin de demencia
Realizar una valoracin cognitiva instrumental a TODOS los pacientes a partir de los 60 aos
El criterio clnico es poco fiable Sorpresas frecuentes Especial atencin si depresin previa

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Sntomas psicolgicos y conductuales

Afectan hasta al 80% de los pacientes

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1 2

Frecuente causa de ingreso en residencias Asociados con hospitalizacin

Primera causa de estrs de los cuidadores2

Se asocian con deterioro cognitivo ms rpido y muerte6-8 Correlacin con incapacidad en las ADL5

Responsables de gran incremento en los costes4

Son tratables, aunque con frecuencia no se tratan adecuadamente o simplemente no se tratan
1Jost 6Miller et & Grossberg, 1996; 2Magai et al. 1995; 3Zubenko et al. 1992 4Beeri et al. 2002; 5Mortimer et al.199227 al. 1993; 7Moritz et al. 1997 8Walsh et al. 1990; 9Lopez et al. 1999

Frecuencia de trastornos psiquitricos y del comportamiento en la demencia

Porcentaje de pacientes

Pensamiento y percepcin Delirios Falsos reconocimientos Alucinaciones

Afectividad Depresin Mana

20-73% 23-50% 15-49%

20-50% 3-15%

Personalidad y comportamiento Cambios de personalidad Trastornos conductuales Agresividad, hostilidad Deambulacin

hasta en un 90% hasta en un 50% hasta en un 20% hasta en un 60%

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Sntomas conductuales y psicolgicos

Trastornos psicolgicos
Delirios Alucinaciones Depresin Apata Ansiedad Falsos reconocimientos Cambios de personalidad

Trastornos conductuales
Deambulacin errtica
Inquietud y agitacin psicomotriz

Reacciones catastrficas
Quejas Desinhibicin

Intrusividad
Negativismo T. Sexuales
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Herramientas para el diagnstico de demencia

El diagnstico es CLINICO
Adecuada historia mdica y familiar Examen de las funciones superiores

Examen del estado mental

Valoracin funcional

Las pruebas complementarias ayudan a descartar otros procesos

Tests de laboratorio, Neuroimagen cerebral (TAC o RM)
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Pruebas complementarias sugeridas para el diagnstico de demencia

Habituales Hemograma y VSG Iones (Na, K, Ca, P) Proteinograma GOT, GPT, LDH, GGT T4, TSH B12, Ac. Flico Serologa les

Opcionales Serologa VIH Otras serologas Metales en orina 24h Txicos LCR
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Neuroimagen
Rendimiento diagnstico ? Diagnstico diferencial Recomendacin de realizar una prueba en cada paciente No necesaria para comenzar el tratamiento Probablemente no necesaria si no va a cambiar el tratamiento si su realizacin es problemtica (ej. Muy ancianos, agitados,...)
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33

34

Tratamiento

Tratamientos etiolgicos
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Tacrina Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Moduladores del receptor NMDA

Memantina
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 Dficit colinrgico

El dficit colinrgico en la EA es la base de la sintomatologa clnica

prdida progresiva de neuronas colinrgicas

N. basales de Meynert

Disminucin progresiva de la ACh disponible Deterioro de las AVD, la conducta y la cognicin

Corteza Hipocampo

37 Bartus y cols., 1982; Cummings y Back, 1998, Perry y cols., 1978

Patognesis: sinapsis colinrgica

Acetilcolina (ACh)

Acetilcolinesterasa(AChE)

Adaptado de: Alzheimers Disease Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995

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Efecto a largo plazo del tratamiento con AChEIs

Aumento de capacidad funcional
Tratamiento

Sntomas

Prdida de independencia

No tratamiento

+
Inicio tratamiento Tiempo Knopman D. et al., 1996 39 Feldman H. and Gracon S., 1996

Benzodiazepinas
tiles en la ansiedad o el insomnio, pero:
Pueden empeorar los rendimientos cognitivos Pueden producir ansiedad por mecanismo paradjico

De eleccin:
Lorazepam: 0,5 a 3 mg/da Oxacepam: 10 a 45 mg/da Alprazolam: 0,25 a 1,5 mg/da

Instaurar progresivamente, retirar lentamente Efecto techo de dosis

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Neurolpticos atpicos
Tratamiento de eleccin en psicosis y agitacin Similar eficacia que los convencionales Mayor facilidad de uso Drstica reduccin en efectos secundarios Mejora o no alteracin en capacidades cognitivas El neurolptico de eleccin es risperidona: 0,5 a 2 mg/da

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Antidepresivos en la demencia

Evitar los tricclicos por efectos anticolinrgicos Se puede aprovechar el efecto sedante de la trazodona Primera eleccin: ISRS, venlafaxina, mirtazapina ISRS en la agitacin y agresividad ISRS en la sexualidad inapropiada

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Tratamientos no farmacolgicos
Estimulacin cognitiva Orientacin en la realidad Reminiscencia Psicomotricidad

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