Miguel Cuchacovich T, Hctor Gatica R, Sara Muoz Ch, Paulina Gonzlez Z.

Universidad Andrs Bello Facultad de Medicina Tpicos e Investigacin en Medicina I Grupo 4 Lunes 2 de Abril de 2012

Nivel de Evidencia
Tipo de estudio: Cuantitativo analtico, serie de casos

prospectivos
Nivel de evidencia III

Grado de Recomendacin: C

 Ttulo: Falta acotar la poblacin seleccionada. (Ej:

pacientes del hospital JJ Aguirre, periodo de estudio, etc))

Abstract: en ingles. No seala hiptesis.

Impacto: Rev. md. Chile vol.128 n.3 Santiago Mar. 2000

Objetivo:
Evaluar el valor potencial predictivo del ndice de Sharp

modificado de dao articular radiolgico para la evaluacin de la respuesta clnica y de laboratorio a un pulso intravenoso de metilprednisolona. El objetivo aparece solo en el abstract. No est en la introduccin. Como objetivo secundario plantean la necesidad de disponer de un ndice radiolgico que refleje con detalles el dao articular, como herramienta ms objetiva para evaluar el estado de la esfermedad, su evolucin y la respuesta a tratamientos. No aparece explicito como objetivo.

Hiptesis:
Pacientes que poseen un mayor ndice erosivo a la

radiologa, debern presentar una sinovitis ms refractaria al tratamiento esteroidal.

Esta hiptesis condice con el estudio, ya que para

determinar el estadio de la enfermedad estudian a un grupo de pacientes que a un mayor ndice erosivo se asocia a una sinovitis crnicas mas refractaria al tratamiento Esta descrita dos veces en el marco terico.

 Justification de la investigacin en el abstract:

No hay variables fidedignas para predecir las respuestas clnicas o de laboratorio al tratamiento de la artritis reumatoidea que esten disponibles en la actualidad.

Marco Terico
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria sistmica. Los efectos de la AR en pacientes son muy variados . Cambios morfolgicos que pueden observarse en las radiografas son alteraciones seas , se dispuso un ndice radiolgico que refleje el dao

articular para evaluar el estado de la enfermedad. Los pulsos de metilprednisolona (PMP), es un tratamiento propuesto para el control de la inflamacin y de las manifestaciones extraarticulares severas en la AR

No define a cabalidad el trmino Artritis reumatodea, solo lo caracteriza. No se hace referencia a la prevalencia de la AR.

Marco terico
Se ha demostrado el valor pronstico que poseen las radiografas de

manos y pies, sobre el curso clnico de la enfermedad, cuando estas son tomadas precozmente en los pacientes con AR. No indican el valor pronostico. Esto luego lo contradice en la discusin. Tratamiento combinado de drogas con altas dosis de corticoides orales que son retirados escalonadamente produjo una reduccin de lesiones radiolgicas articulares. Pero no se sabe si la afectacin basal puede predecir la eficacia a corto o largo plazo. Otra justificacin; este estudio intenta llenar ese vaco de conocimiento. No se define el tratamiento esteroidal combinado ni la monoterapia.

Marco terico
Hemos estudiado previamente la sensibilidad de los ndices

radiolgicos de Sharp y Larsen para detectar la progresin del dao articular en un grupo de pacientes con AR tratados con metotrexato, concluyendo que el ndice de Sharp es mas es un indicador mas sensible (enfermos con test positivo) y que el MTX no controla la progresin del dao. No se define el concepto de ndice radiolgico y como es utilizado, tampoco del MTX, el fin de este prrafo es justificar al ndice de sharp como el mas sensible.

Marco terico
Se ha comunicado que la administracin simultnea de PMP con

drogas inductoras de remisin, permitiran un efectivo control de la sinovitis proporcionando un rpido bienestar, durante el perodo en el cual las drogas inductoras de remisin an no comienzan a actuar. No indican de dnde es el estudio. En general la introduccin es extensa. Nombra trabajos anteriores del equipo pero no detalla. Tampoco dice dnde fueron hechos los estudios que nombra. No define qu es el ndice de Sharp, ni cmo se utiliza. La bibliografa a la que refiere es antigua.

Marco terico
Al final de la introduccin incluye parte de materiales y

mtodos: Hemos estudiado un grupo de pacientes portadores de AR activa con distintos grados den erosin tratados con PMP y seguidos durante 8 semanas post tratamiento. Dado el perodo de seguimiento de los pacientes, si hubiera una mayor refractariedad al tratamiento o un efecto antiinflamatorio menos sostenido en el tiempo esto debera manifestarse en el perodo de estudio. No explica por qu. Hay que creerles.

Materiales y Mtodos
Se estudiaron 22 pacientes con una AR, clasificada segn criterios de 1987 de la american rheumatism association. Estos criterios no estn explcitos. Muestras: Es una muestra insuficiente . No indica de dnde son los pacientes. Criterio de inclusin: pacientes con evidencias clnicas y de laboratorio de enfermedad activa: artritis de al menos 3 articulaciones y VHS > 30 mm/1h, con capacidad funcional II a III segn criterios del colegio amaericano de reumatologa. Pacientes con ms de un ao de evolucin de la enfermedad. Sin remisin clnica. Buena descripcin de los pacientes, aunque actualmente muchos de estos criterios estn obsoletos, lo que le resta significancia al estudio. Criterios de exclusin: Pacientes con: ulcera peptidica activa, diabetes, infeccin reciente, HTA, psicosis, embarazo, enfermedades neoplasicas, insuficiencia cardiaca o renal. Cuantos paciente de la muestra presentaron algunos de estos criterios? No se explica por qu se excluyen estos pacientes.

Materiales y mtodos
Cegamiento: No hubo ya que los pacientes estaban en conocimiento del procedimiento.

Los pacientes con drogas inductoras de remisin estaban recibiendo una dosis estable durante los 6 meses que precedieron al pulso de PMP. De los 22 pacientes, 2 estaban usando oro i.m., 4 metotrexato oral, 3 reciban cloroquina, 16 usaban prednisona en dosis < 10mg<dia y 17 reciban algn antiinflamatorio no esteroidal.No indica qu drogas inductoras de remisin, ni la dosis. Tampoco indican si hubo un seguimiento para controlar la adhesin al tratamiento. No indica dosis del resto de los medicamentos ni el tiempo que llevan tomndolo. No se modific la dosis del resto de los frmacos durante el seguimiento de los pacientes, a menos que la aparicin de efectos txicos as lo aconsejar. Qu tipo de efectos txicos? Cul es el resto de los medicamentos? No se considera la interaccin entre la metilprednisolona y los frmacos de uso habitual que usa el paciente.

Materiales y mtodos
Tabla con caractersticas basales de los pacientes: no hay definicin de

factor reumatoide (recproco) ni de puntaje de Sharp. No justifica el uso de medianas en los valores entregados. Mala presentacin. Adems de los 22 pacientes, 20 de ellos son mujeres lo que limita la poblacin a la que se podran extrapolar los resultados.

Materiales y mtodos
Hemos comunicado con anterioridad la correlacin de las variables clnicas y de laboratorio con la densidad de receptores de glucocorticoides en clulas sinoviales y la respuesta clnica y de laboratorio a un pulso de metilprednisolona, en un grupo mayor de pacientes que incluy a los del presente estudio. cul es la correlacin? Evaluacin radiolgica. A todos los pacientes se les tom una radiografia de manos y muecas en proyeccin anteroposterior, antes de realizar el PMP. Las radiografas fueron analizadas separadamente por 2 radilogas, en 2 oportunidades diferentes y siguiendo un orden diferente cada vez. La graduacin de las radiografas se efecto utilizando el mtodo Sharp modificado. Aleatorizacin en la evaluacin de muestras (aporta a la validez interna). No queda claro que cada radiloga analiza cada muestra 2 veces. No menciona a que se refiere con Sharp modificado. Por quin? Van der Heijde o Genant?

Materiales y mtodos
Se analizan 17 areas articulares, en forma separada, para cuantificar el

numero de erosiones (gaduacion 1 a 5) y se analizan 18 areas para cuantificar el estrechamiento articular. El puntaje mximo es de 314. Bajo que criterios fue la graduacin y el puntaje? No explican por qu usan solo manos y muecas, cuales son las 18 reas? Previamente se efectuo varias sesiones de entrenamiento y estandarizacin de criterios, en las cuales se agreg un reumatlogo con experiencia en el uso del ndice de Sharp. Mismo problema, no especifica criterios ni entrenamiento aplicado. Tampoco especifican experiencia del reumatlogo. Los pacientes eran desconocidos para los evaluadores. Cegamiento para los evaluadores (aporta a la validez interna)

Materiales y mtodos
Evaluacin de la respuesta clnica. Los pacientes fueron evaluados

en condiciones basales y a as semanas 1, 2, 3, 4 y 8 posteriores al PMP. Por qu se excluyeron 3 semanas de evaluacin? Quin administr los PMP? Las variables estudiadas fueron: Dolor global, mediante EVA, por el paciente y el medico (EVA 100 mm), el ndice articular de ritchie (score mximo 69), duracin de la rigidez (min), numero de articulaciones dolorosas y numero de articulaciones inflamadas (28 articulaciones contadas). Todas las evaluaciones fueron efectuadas entre las 8:00 y las 13:00 hrs. Y en un mismo paciente fueron realizadas por un mismo observador. Porque durante estas horas?. No indica cuntos examinadores distintos participaron, ni sexo y edad.

Materiales y mtodos

Se evaluo adems: VHS (westergren), factor reumatoideo (FR),

protena C reactiva (PCR), recuento de leucocitos y concentracin de hemoglobina (Hb), que fueron medidas al ingreso del estudio y al final de los meses 1 y 2 post PMP. No indica quin realiz estas pruebas, ni dnde, ni que instrumentos us. Solo se nombran las variables pero no son explicadas. Se consider como mejora clnica si los pacientes experimentaban una reduccin de 50% o mas en 4 de las variables clnicas a los 30 das post PMP. Se analiz secundariamente una reduccin simultnea de 50% en la VHS y la PCR como ndice de mejora de laboratorio. Anlisis Estadstico. La correlacin entre el puntaje de dao radiolgico articular (Sharp) y la respuesta clnica al tratamiento con pulsos de metilprednisolona se evalu mediante regresin mltiple.

Materiales y mtodos
La proporcin de pacientes que experimentaron una mejora sostenida

en el tiempo, segn el grado de dao radiolgico articular fue evaluada mediante la prueba exacta de Fisher. No se explica lo que es la prueba exacta de Fisher y tampoco su utilidad. La concordancia intra-observador, para los puntajes de dao articular radiolgico obtenido por una misma observadora en dos ocasiones diferentes, se evalu mediante un coeficiente de correlacin intraclase siguiendo el principio de la teora de generalizabilidad. La concordancia inter-observadores fue calculada de la misma manera y para el cmputo del ndice de correlacin intra clase se tom el promedio de los dos puntajes de cada radiografa obtenido por cada observador.

Resultados
En los 6 pacientes con puntaje de dao radiolgico igual a 0,

la concordancia inter e intraobservador fue completa. Porcentajes inferiores a 1% de la varianza se originaron de las diferencias entre las observadoras u otras fuentes de variacin.

Cules son las otras fuentes de variaciones?

 Este grfico muestra que entre

los observadores existe concordancia en la graduacin del dao articular radiolgico, se puede observar claramente. La ordenada no esta graduada. Es innecesario ya que con nombrarlo basta. Sera ms til un grfico que agrupara a los pacientes segn el dao que presentan. No se relaciona el compromiso radiolgico con los valores basales de ninguna de las variables clnicas ni de laboratorio excepto con PCR que mostro un p<0.02

Resultados
.
Para lo anterior se procedi a separar a los pacientes en aquellos

portadores de un bajo ndice erosivo (Sharp 50) y aquellos portadores de un alto ndice erosivo (Sharp 50) y analizar ambos grupos en relacin al nmero de articulaciones inflamadas. No se menciona cules y cuntas fueron las nuevas articulaciones consideradas. Es bajo ndice erosivo o alto ndice erosivo, segn qu criterios? Quin lo establece as?
Mejor SHARP a post 50 pulso (n=8) de metilpredni solona 30 dias 5/8
60 dias 6/8

SHARP 50 (n=15)

Prueba de Fisher

Tabla 2. Posee un error. Ya que dice

6/15 3/15

NS P=0,023

mejora post-pulso de metilprednisolona, aparecen los 2 indices Sharp menor igual a 50. Uno debera ser mayor y otro menor. Se menciona la prueba exacta de Fischer y no se explica su utilidad.

Discusin
En nuestro estudio se demuestra que el ndice de Sharp es un mtodo cuyos resultados pueden lograr un elevado grado de reproductibilidad y concordancia

inter e intra observadores si se efecta previamente sesiones de entrenamiento y estandarizacin, como ha sido ya demostrado para otras mediciones en reumatologa. Las estandarizaciones, quien las establece? Lo que dicen que se demuestra no se relaciona con el objetivo inicial que era: Evaluar el valor potencial predictivo del ndice de Sharp modificado de dao articular radiolgico para la evaluacin de la respuesta clnica y de laboratorio a un pulso intravenoso de metilprednisolona.

Discusin
En nuestro estudio se demuestra que existe una correlacin

entre el estado erosivo de la enfermedad y la mejora del nmero de articulaciones inflamadas post PMP. Es as como observamos que aquellos pacientes que tenan mayor dao articular presentaban un efecto antiinflamatorio menos sostenido en el tiempo que aquellos con una enfermedad menos erosiva. Se cumple lo planteado en la hiptesis.

Discusin
An no se disponen mtodos predictivos para la AR, ya sea

tratamiento esteroidal o en la progresin de dao radiolgico. Un marcador gentico puede predecir el dao radiolgico. Pero en Chile no existe una mayor prevalencia de este haplotipo en estos pacientes. No indican de dnde es el estudio para saber si es aplicable. Adems generaliza a la poblacin de Chile con los 22 pacientes de su estudio, y no indica cuntos presentan el haplotipo. Se ha sugerido que la medicin peridica de ndices de inflamacin articular podra predecir evolucin, pero otro estudio descubri que no es as. No indica de donde son estos estudios.

Discusin
A menor estado erosivo de la enfermedad, hay una

mayor respuesta al tratamiento con PMP. Es un buen hallazgo pero se ve opacado con la discusin o presentacin de informacin acerca de muchos otros estudios que no siempre vienen al caso porque no tratan de explicar o refutar la hiptesis o el objetivo; como analizar la progresin de la enfermedad. Menciona estudios que tampoco encontraron correlacin con algunas de las variables y otros que si.

 En nuestro estudio se demuestra que el ndice de

Sharp es un mtodo cuyos resultados pueden lograr un elevado grado de reproductibilidad y concordancia inter e intra observadores si se efecta previamente sesiones de entrenamiento y estandarizacin, como ha sido ya demostrado para otras mediciones en reumatologa. Podra servir para cumplir el objetivo secundario.

Conclusiones
Los diferentes mtodos utilizados para la AR no tienen

necesariamente una correlacin predictiva del cuadro, por lo que se deja abierto el estudio para realizar una evaluacin de la posibles variables que puedan ayudar a predecir la respuesta al tratamiento.

Lnea de pensamiento
No existe una lnea de pensamiento seguida ya que a travs del escrito

van cambiando la forma segn lo que van obteniendo de resultados y de discusin.

Significancia
No es concluyente ya que es necesario volver a evaluar las variables

tomadas y un mayor numero de pacientes

Bibliografia
Miguel Cuchacovich T, Hector Gatica R, Sara Muoz Ch, Paulina

Gonzlez Z; Valor pronostico del ndice de Sharp en la respuesta clnica y de laboratorio a un pulso intravenoso de metilprednisolona en pacientes con artritis reumatoidea; revista medica de chile; vol. 128 n.3; ao 2000.